医患沟通过程技巧——Calgary—Cambridge指南

行业广角 ■_ 医患沟通过程技巧 — — Calgary—Cambridge指南 ( uzanne M Kurtz~士是加拿大Calgary(卡尔加 U 里)大学教育与医学系的沟通学教授，主要致 力于研究改进医疗卫生和教育领域沟通和教学实践， 发展沟通课程和临床技能评估。Jonathan Silverman~土 是剑桥大学临床医学系临床副主任、临床学院沟通研 究主任，同时也是剑桥郡Linton的全科医师。自1988年 起他就积极地从事沟通技巧教学，1 999年他成为剑桥 大学本科沟通课程沟通研究主任。他还是医学访谈教 学协会的联合主席。1996年，Kurtz与Silverman~合完 成了Calgary-Cambridge,S'南，试图以具体、简明的方式 回答医患沟通中的技巧问。 开始会谈 构建最初的和谐氛围 1．问候患者并获得患者的名字。 2．介绍访谈的作用、性质，必要时取得患者同意。 3．表现出尊重和兴趣，关注患者是否感觉舒适。 确定就诊的原因 4．通过合适的开场提问，确定患者的问题或患 者希望表述的问题(如 “是什么问题让您来医院就诊 啊?”或 “您今天想讨论什么?”或 “您今天希望得 到什么问题的答案呀?”) 5．认真倾听患者开场的陈述，不要打断患者或指 挥患者的反应。 6．确认并筛查出更深层次的问题所在(如 “头痛和 乏力是吗?还有别的不舒服吗?”) 7．商议谈话的议程，要同时考虑患者和医生的需求。 采集信息 探讨患者的问题 8．鼓励患者讲故事，用患者自己的语言告诉医生 问题从一开始出现到现在的过程(阐明就诊的原因)。 9．采用开放式和封闭式的提问技术，恰当地将提 问从开放式转向封闭式。 10．注意倾听，让患者说完而不要打断，并在回答 患者问题之前给患者留出时间来想一想，或者在停顿 之后继续。 11．通过语言或非语言方式辅助促进患者应答， 如采用鼓励、沉默、重复、变换措辞及解释等。 12．提取语言或非语言的线索(语言、身体语言、 面部表情)；适时予以验证及认可。 13．澄清患者陈述不清晰或者需要补充的地方 (如 “您能解释一下您说的头晕是怎么回事吗?”) 14．定期总结以确认我们理解了患者所说的内容， 邀请患者纠正我们的解释，或者提供更进一步的信息。 15．使用简明的、容易理解的问题或评论，避免使 用行话或太多的术语解释。 16．确定事件的时间和顺序。 理解患者观点的其他技巧 17．主动确定并适当探究患者的想法(如出于信 仰)、患者对每个问题的担忧(如担心)、患者的期望 (如患者的目标，患者对每个问题期望什么帮助)、影 响——每个问题如何影响患者的生活。 l8．鼓励患者表达出自己的感受。 提供接诊咨询的结构 使组织结构明朗清晰 19．在每一条询问的特定主线的末尾进行总结以确 认对患者问题的理解情况，然后再转到下一个环节。 20．运用提示语、过渡性的陈述，从一个环节推进 到另一个环节，包括为下一个环节做基本铺垫。 注意流程 21．按逻辑顺序组织访谈的结构。 22．注意时间安排并使访谈扣紧任务。 建立关系 运用恰当的非语言行为 23．表现出合适的非语言行为：目光接触、面部表 32 药品 2D 0年第7卷第9期 情；姿态、移动；声音暗示，如语速、音量、语调。 24．如果阅读、记笔记或使用计算机，则要注意方 式，不要影响对话或和谐氛围。 25．显示出恰当的信心。 构建和谐氛围 26．接受患者看法和感受的合理 ，而不去审判。 27．运用移情(设身处地)来沟通，理解并体谅患者的 感受或困惑，明确公开地表示认可患者的观点和感受。 28．提供支持：表达关心、理解以及帮助的愿望， 赏识患者克服病痛所做的努力及适当的自我保健，提 供伙伴关系。 29．体贴敏感地处理令人尴尬、烦扰的话题和躯体 的疼痛，包括与体格检查有关的问题。 使患者参与 30．与患者分享看法，鼓励患者参与。 3 1．解释那些看起来非结论眭的问题或体格检查部 分的基本原理。 32．在体格检查期间，解释过程、征得同意。 解释和计划 提供正确的信息量和信息类型 目标：给予患者全面的、合适的信息；评估患者 的信息需求；既不要太少也不要太多。 33．形成模块并验证：要给予患者能吸收的成模块 的信息；验证患者是否理解，针对患者的反应来指导 确定如何继续进行。 34．评估患者的出发点：在给予患者信息时询问患 者预先的知识，了解患者希望了解的信息的范围。 35．询问患者还有哪些信息能对其有帮助，如病 因、预后。 36．在恰当的时间给予解释：避免过早给予建议、 信息或保证。 帮助准确地回忆和理解 目标：使信息更容易被患者记住并理解。 37．计划病情解释：将解释分成不连续的部分，建 立逻辑顺序。 38．运用清晰的分类或提示语(如 “我想和你讨论 三个重要的问题。首先⋯⋯”， “现在我们可以转到 行业广角 暄圈 X X X吗? ”) 39．使用重复和总结以加固信息。 40．运用简明、易理解的语言，避免使用 “行话”。 41．运用形象的方法传达信息：图表、模型、书面 信息和说明。 42．验证患者对所给信息或制订的计划的理解情 况，如必要时请患者用自己的话重述、澄清。 取得共同理解：结合患者的看法 目标：提供与患者看法相关的病情解释和诊疗计 划，找出患者对所给信息的想法和感受，鼓励互动而 不是单向的传递。 43．将对病情的解释与患者的看法联系起来，即与 先前引出的患者的想法、担忧和期望联系起来。 44．提供机会并鼓励患者的参与贡献：提出问题、 请求患者澄清或表达疑问，恰当地做出回应。 45．提取语言和非语言的线索并做出回应，如患者 需要提供信息或提出问题、信息过量、患者的忧伤。 46．根据患者所给的信息、使用的词汇引出患者的 信仰、反应和感受，必要时予以认可和表述。 计划：共同参与决策制定 目标：使患者了解决策制定的过程，在其希望的 水平上参与决策；增强其对所制定计划的遵从承诺。 47．在适当的时候分享我们的想法，比如意见、思 考的过程和进退两难的困境。 48．让患者参与：提供建议和做出选择；鼓励患者 说出自己的想法和建议。 49．探讨治疗的选择。 50．确定在做出决定时患者希望参与的水平。 51．商议双方都接受的诊疗计划：表明自己对可选 诊疗的权衡和优先选择；确定优选方案。 52．与患者验证：是否接受计划；是否担忧都已解决。 结束会谈 将来的计划 53．与患者约定下一步和医生联系的计划。 54．安全措施，解释可能出现的意外结果，如果治 疗计划不起效该怎么办，何时以及如何寻求帮助。 保证合适的结束点 药品评价 2010年第7卷第9期 33 自我管理教育提高慢性心力衰竭患者治疗依从性 北京市昌平区医院心内科二病区 张国芳 【摘要】 目的 探讨自我管理健康教育对改善慢性心力衰竭(CHF)患者治疗依从性的效果。方法 56例住院CHF患者，男 32例，女24例，平均年龄63±lO岁。将入选患者随机分为观察组和对照组各28例。观察组进行 自我管理健康教育，对照组按 常规方法进行指导，第1、3、6个月后对2组患者医嘱依从性进行比较，采用 x 检验和f检验。结果 观察组患者的治疗依从性 显著优于对照组。结论 自我管理健康教育是保证cHF患者遵医行为的有力措施。 【关键词】 护理干预；慢性心力衰竭；依从性 慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种 心脏病的严重阶段。一旦出现心衰，大部分患者就 步人心功能进行性恶化的过程，患者症状加重、体 力及社会活动受限，其生活质量也明显下降。随着 人口老龄化进程的加快和高血压、冠心病等常见心 血管病发病率的上升，我国C HF的患病率正逐渐升 高。但慢性病患者住院是暂时的，最终他们还要回 归家庭和社会，因此患者对医疗护理指导的依从性 是提高CHF患者生活质量的基础。为探讨护理干预 对CHF患者依从性的影响，我病区2008年8月至2009 年6,q对住院CHF患者56例进行分组教育并观察效 果，现报道如下。 l 资料与方法 1．1一般资料 选择2008年8月至2009年6月在我病区住 院的慢性心力衰竭患者56例，其中男32例，女24例，平 55．简要地对会谈进行总结并明确治疗的计划。 56．对患者是否已经同意并愿意遵从医嘱，是否还 需要做什么改动、有无疑问或其他问题做最后的验证。 病情解释和诊疗计划的选择 如果讨论意见和问题的重要性，应注意： 57．如有可能，提供正在进行讨论的专家意见和姓名。 58．揭示这些意见的基本原理。 59．解释基本的原因、严重程度、预期的转归、短 期和长期的结果。 60．探知患者的信仰、反应和担忧。 如果商议双方的行动计划，应注意： 61．讨论可选方案，比如不采取任何措施、进一步 检查、药物治疗或手术、非药物治疗(理疗、助行器、 流质、咨询等)、预防措施。 62．提供所能采取的行动措施或治疗信息，所涉及步 骤的名称、如何起效、优点和益处，可能的副作用。 63．获得患者对需要行动的看法，所认识到的益 处、障碍、动机。 64．接受患者的观点；必要时推荐其他的观点。 65．引出患者对计划和治疗的反应和担忧，包括接受度。 66．将患者的生活方式、信仰、文化背景和能力纳 入考虑之中。 67．鼓励患者参与计划的实施，负担起责任并自力更生。 68．询问患者的支持系统，讨论其他可行的支持。 如果讨论进一步检查和步骤，应注意： 69．提供有关步骤的清晰信息，如患者可能会经历 什么，怎样被告知结果。 70．将步骤和治疗计划关联起来：价值、目的。 71．鼓励患者提问和讨论潜在的焦虑或负面结果。 对于临床医生来说，对以上结构的认识可以防止 接诊咨询的漫无目的或漏掉重要信息点。沟通技巧不能 随意使用——不同的技巧需要在接诊咨询过程的不同阶 段有目的地使用。因此需要在脑子里保持这种结构，以 便能够在访谈进行中保持区分不同阶段的意识。例如， 如果医生没有意识到访谈中采集信息的阶段还包括了解 患者对他们所患疾病的个体反应以及疾病的临床表现， 就可能在尚不成熟的情况下进入访谈的解释和计划阶 段，而未能述及患者真正关心的问题。当然，对接诊咨 询结构的认识还要注意灵活性。接诊咨询没有固定的可 由医生指令而不考虑患者的路径。但如果没有结构，则 易使沟通毫无体系而徒劳无功。 (徐峰摘编自 《医惠沟通技巧》) 34 药品评价 2o10年第7卷第9期