鼓室成形术

鼓室成形术 1952年llner和Wullstein开展了鼓室成形术，并按生理功能将此类手术分为四型。近年来，由于鼓室成形术的迅速发展，要求手术分型能反映下述特点:各型的适应对象，清除病灶采用的进路，听骨重建方式，赝复物的性质，新鼓室的特征和是否分期。故除鼓膜闭合修补术外，鼓室成形术还可分为五类:鼓膜成形加听骨重建术(?型)、联合进路鼓室成形术技术(?型)、改良乳突根治加鼓室成形术(开放技术)(?型)、分期鼓室成形术(?型)和内耳开窗术(?型)。 适应证 慢性中耳乳突炎、胆脂瘤性中耳炎、鼓室硬化症、外伤引起的中耳传音系统的缺损，均可在急性炎症控制后行鼓室成形术。 手术器械 除一般的外科器械外，应备电钻1只，钻柄2只(其中有只弯柄)，切割钻头1套，金刚石钻头1套，吸引管1套，耳显微外科手术器械1套，自持乳突拉铯3只，单极电凝器一只，双极电凝器一只。 术前准备 1、乳突摄片，必要时摄CT片，以清晰的了解病变范围。 2、听力检查电测听检查，声导抗测听，表音叉检查。 3、咽鼓管功能测定同鼓膜修补术。 术前检查能大致确定手术类型，但有时需在术中根据具体情况灵活变更。 麻醉 全身麻醉。 手术方法 侧头平卧，同侧肩部稍垫高，头部以宽胶带固定。 (?型)鼓膜成形术和听骨重建适应于鼓膜穿孔同时有砧骨缺损者，如仅是砧骨的长突或豆状突缺失，可将砧骨分离修整后加以利用;如砧骨损坏过多，则需用异体砧骨作为再造的材料，或以异质听骨代替。异质听骨按连接要求可分部分赝复(partial assicular replacement prosthesis，PORP)和整体赝复(total assicular replacement prosthesis，TORP)两种。 1、切口同鼓膜修补术耳后进路。 2、听骨重建在暴露鼓室并检查无胆脂瘤或其他隐匿病灶后，以微型弯铯分离砧骨和周围组织粘连处，然后取出残缺的砧骨，以蚊式血管钳夹住砧骨，以0.4mm直径的金刚石钻头磨去长突，在近砧骨体旁靡一凹沟，放置锤骨柄，磨去砧骨短突的尖部，并磨出一臼状凹陷，使之盖在镫骨头上。为防止锤骨头在上鼓室粘连，可剪去锤骨头，切除水平应在鼓膜张肌腱上方，以使张肌能继续发挥作用。如砧骨损坏过多，则应用异体砧骨或异质听骨代替，并根据听骨缺损的情况选用不同的材料。. 3、修补鼓膜、复位缝合，同鼓膜修补术 (?型)联合进路鼓室成形术适用于上鼓室内陷性胆脂瘤或较早期的后天性原发性胆脂瘤。因术后乳突腔不向外开放，故又称闭合式或完壁式鼓室成形术。 此术式使患者能在术后获接近正常的解剖及功能之中耳结构。 1、切口同鼓膜修补术耳后切口。 2、暴露鼓膜、鼓室将耳道上、下、后壁的皮肤连骨膜一起剥离，深达鼓环。 用电钻磨去外耳道隆起的部分及外耳道底壁，以便看清鼓膜和鼓室的全貌，易于清理病灶，作门形皮瓣向前翻起备用。 3、完成乳突“骨骼化”(或谓“轮廓化”)用电钻磨开乳突骨质，磨去所有的乳突气房或板障，仅留一层薄的骨质壁保护住天盖下的脑膜及乙状窦(按“骨骼化”的要求，骨壁应薄到能隐约见到脑膜上桃红色和乙状窦的蓝紫色)，开放窦脑膜角，角间小房要彻底磨去，循窦脑膜角向内，必达鼓窦。 4、清理鼓室和乳窦腔内的病变组织病变的乳突虽为坚实型，但仍含有大小不等的气房，特别在近鼓窦、半规管和面神经管的区域气房更多，故应缌地开放这些气房，并以小剥离子、微型弯钩去除所有的胆脂瘤上皮，胆固醇肉芽肿等病变组织，并保护好半规管、乙状窦、面神经不受损伤。经可称乳突切除术。 5、充分开放上鼓室在骨性外耳道上方的颧弓处，用电钻扩大、磨薄外耳道上壁，开放上鼓室。取出砧骨，在锤骨颈水平(鼓膜张肌附着点上方)切下锤骨头。认清面神经鼓室段骨管，用微型金刚钻头磨净其上方的小气房。妥善保护鼓膜张肌，使术后锤柄能维持在正常位置。清除鼓膜张肌皱襞及上锤皱襞等隔膜，使上鼓室间的通道(鼓峡)充分开放。此段工作称上鼓室切除术。 6、开放后鼓室在砧骨短脚下方，外半规管前下侧，相当于鼓索神经的内侧作为后鼓室开放的起点，在乳突侧以细钻头逐渐磨薄外耳道后壁，使之成一薄如蛋壳的骨壁，然后在面神经乳突段骨管和鼓索神经之间作一通道(后鼓室即已开放)。此时，面神经隐窝的镫骨等构造就清楚可见，清除病变组织，此即后鼓室开放术。 此时，来自咽鼓管的空气可经鼓膜张肌腱的前后进入上鼓室和乳突腔;自镫骨下方经后鼓室进乳突腔，乳突腔术后始终含气则为乳突的“再气化”。 7、重建听骨链取自体或异体砧骨，磨成双关节“新砧骨”，用以连接锤骨柄和镫骨。 8、重建鼓膜在耳后切口上方用拉钩提起皮肤和皮下组织，稍加分离，大片颞肌筋膜则可暴露，按需要取下大小合适的筋膜，在有机玻璃板上清理后，植入鼓膜穿孔的残边内侧，其余的贴在外耳道骨壁表面。上鼓室外侧壁常因胆脂瘤侵蚀而有缺损，可用异体的鼻中隔软骨切成长方形楔入筋膜和外耳道骨壁之间加以修复，但切不可和鼓室内壁相触，妨碍中下鼓室通气。将外耳道皮瓣复位，盖在筋膜和软骨上，压以明胶海绵。如滴以纤维蛋白粘合剂，可增加稳定性。耳道内填以小段四环素油膏纱条。 缝合耳后切口，为使切缘对合良好，最好作褥式缝合。在离切口后方1cm处，作一小切口，由此切口导入一根内径为0.2cm、外径为0.4cm的聚氯乙烯塑料管，作乳突腔引流用，并用粗丝线将塑料管固定在皮肤上，外露部分长0.5cm -3d拔除。 即可。此管在术后2 (?型)鼓室成形术?型伴改良乳突根治术适用于病灶较为广泛的胆脂瘤性中耳炎和慢性中耳乳突炎。 1、切口同鼓膜修补术耳后切口，再作含上、中、下三壁皮肤的外耳道内、外切口。内切口在离鼓环外侧0.1cm处，外切口相当于外耳道骨性段入口水平。在内、外切口上端连线剪开前上皮肤，再用环切刀自内切口下端将切口和上连线成平行走向，切开耳道前下壁皮肤，仔细剥离后，以细长的薄铝片一端固定在乳突自持拉钩上，另一端压在皮瓣上予以保护。 2、完成乳突“骨骼化”磨去外耳道骨性后壁、底壁大部及上壁悬垂的骨质，暴露整个鼓环(或鼓沟)。再以金刚石钻头或细纹钻头廓出鼓室段和垂直段的面神经骨管，彻底消除面神经管周围的小气房及胆脂瘤、肉芽、鼓人的硬化灶等病变组织，并剥除侵入鼓室的鳞状上皮。 3、检查咽鼓管是否通畅可用直径1.0mm的塔呋隆空心管从咽鼓管的鼓口插和，经咽口进入鼻咽部，管长需8cm左右，如咽鼓管狭窄，应将此管保留起扩散作用，一般在术后3-4周经鼻腔或口咽部拔除。 4、暴露镫骨用微铯和小肉芽钳清理卵圆窗龛内的胆脂瘤和肉芽组织，动作必须细心、轻柔、触及镫骨时有骨性感，细心的剥除镫骨表面所有的鳞状上皮。 5、鼓膜重建去除残存鼓膜的内层上皮，在耳后切口的上方取颞肌筋膜，清理后将筋膜的前缘置于残存鼓膜的前部内层，忠中搁在镫骨头上，后方则贴在面神经骨管上，形成以面神经管水平段为上壁、垂直段为后壁的矮鼓室。如鼓室粘膜缺损，则应置硅胶管鼓室膜，防止鼓室粘连。如置入硅胶膜不够匀贴，呆在硅胶管上作栅状切口。 6、作人造鼓沟如鼓膜残边或鼓环、鼓沟缺失，应用细纹钻头在鼓沟原位磨一宽为0.1cm的自前上至后上的半环形槽沟。将筋膜植于此沟上，以防术后鼓膜钝角形成。 7、镫骨加帽如镫骨头和面神经骨管的高度相等或偏低，使植入的筋膜呈凹陷状，则应取自体或异体的锤内头作单关节加高。其方法是用微型钻头将锤骨头一侧磨成囟状小穴，使之正好能包涵镫骨头，另一侧磨平，使能将筋膜铺于其上。 、耳甲腔成形在外耳道口后上缘作横切口，长约2-3mm，沿切口剪开肌骨 8 膜瓣，分离皮肤，暴露软骨，剪去部分软骨，使耳甲腔软骨呈一半月形切迹，切口旁皮肤翻转向内，用肠线分别固定在乳突颞线的筋膜和乳突下端表面的胸乳肌肌腱上，另加小段含抗生素的油纱条压迫固定在外耳道口，此即耳甲腔成形术。此术式可扩大外耳道口，有助于乳突腔早日上皮化。 肌骨膜瓣置于开放的乳突腔内，术后可以迅速增长肉芽组织，达到缩小乳突腔的目的。 9、缝合切口耳后切口以褥式缝合，防止皮缘内卷，减少术后疤痕瘤形成。 (?型)分期鼓室成形术凡遇有下述情况者，原则上应将听骨重建术延迟6-8个月进行。因为手术分二期进行故称分期鼓室成形术。 1、鼓膜张肌腱与锤骨颈脱离或锤骨柄缺失，新形成的鼓膜有外移脱位倾向。 2、鼓室粘膜炎症严重、咽鼓管粘膜水肿肥厚、鼓室结缔组织增生，清除这些病灶后需放置硅膜者。 3、镫骨仅存足板，需在二期手术时放置TORP. 4、镫骨足板部分或全部缺失，清除该处的细小病灶会导致卵圆窗开放，为安全考虑，应待第二期手术时处理。 实际操作中，除第四点外，其他情况也不是绝对的，如留置的硅膜可不必取出，失去的锤柄或镫骨仅存足板者，或试放自体、异体锤砧骨等。不过，术前应尽量向患者说明分期的可能性。 在分期鼓室成形术中的第一期，即联合进路鼓室成形术，或改良乳突治伴鼓室成形术，但不重建听骨。第一期具体操作前面已经叙述，第二期使用PORP或TORP重建听骨，方法如下: (1)作耳内切口和鼓耳道皮瓣，同鼓膜修补术耳内切口。如第一期为联合进路术式，则需用刮匙去除鼓沟后上方部分骨质，使卵圆窗龛能暴露清楚。第一期若为改良根治及鼓室成形术者。鼓耳道皮瓣的切口可作在面神经管旁的2-4mm处，将用剥离子将耳道皮肤、鼓膜的后上方掀起。 (2)暴露鼓室后，应检查鼓室充气是否良好，鼓室粘膜是否健康，咽鼓管是否通畅，特别要检查镫骨和镫骨足板处有无遗留的胆脂瘤上皮母质形成的新胆 脂瘤。检查鼓室情况良好，可取出硅膜;如有新的胆脂瘤形成则需彻底清除，清除后如足板缺失，应取小片结缔组织压薄后覆盖修复。如镫骨足板和卵圆窗骨质愈着固定，则应做足板部分切除术，再以结缔组织膜修复。为防止因鼓膜内陷而引起TORP突破窗膜进入前庭，可利用硅膜起一定的阻挡作用。 )内耳开窗术内耳开窗术应用较少，尤其在听骨重建术引入鼓室成形 (?型 术后，其适当的范围更加有限。一般说，内耳开窗仅适应于分期鼓室成形的第二期、卵圆窗闭涣、开放手术不能取得成功的病例。内耳开窗术必须是在中耳乳突的炎症已经根除的基础上进行，术腔需要十分干燥、鼓膜形成完整、鼓室粘膜健康、圆窗膜完好、咽鼓管通畅;否则手术则毫无意义。 1、切口耳内切口，再以双齿自持拉钩牵开皮肤，以微型剥离子将覆盖在外半规管上的皮肤和鼓膜一起翻起，再检查鼓室，以了解是否存在手术禁忌证。 2、内耳开窗以微型细纹钻头或金刚石沿外半规管长轴逐渐磨去骨质，直至显出管腔的“蓝线”，再在高倍(12倍以上)显微镜下，用直角小铯将磨薄的骨壁细心剔除(注意尽可能保持骨壁内的骨衣完整，万一骨衣破裂，务必保证膜管的完好)，在操作过程中，吸引管应远离开窗处。窗的大小一般为2.0mm×0.6mm. 3、复位将翻起的皮肤和鼓膜复回原位，盖及开窗处，滴以纤维蛋白粘合剂，开窗处复以薄层的皮肤可防止肉芽增生或新骨形成，也可防止迷路感染。 外耳道内填以明胶海绵，外耳内膜一小段含抗生素油膏的纱条，术后12d拆线，抽纱条。 注意事项 1、术后感染消毒不严、术后使用抗生素不当是感染的原因之一，但绝大多数的原因是术中乳突腔的病灶清理不彻底，或因适应证选择不当，应做鼓室成形术的患者仅做了鼓膜成形术。 2、继发胆脂瘤常因术中对隐蔽在细小气房内的胆脂瘤的母质处理不彻底，也可能是因上鼓室和咽鼓管处理不够，术后再次形“内陷袋”致胆脂瘤复发。 3、听力无改善或下降原因多系听骨链重建连接不好，鼓室粘连，咽鼓管不通畅，迷路受损伤等。 4、面瘫多因手术不当损伤了面神经，也可能因面神经暴露压迫过紧或感染所致。 5、外耳道狭窄常因术中对外耳道皮瓣保留不好，造成外耳道皮肤缺损而致狭窄。 术后处理 同鼓膜修补术。