影响下颌骨轮廓解剖分区的三维重建研究

影响下颌骨轮廓解剖分区的三维重建研究 影响下颌骨轮廓解剖分区的三维重建研究 [摘要]目的:通过三维重建测量影响下颌骨轮廓的解剖分区，探讨下颌骨轮廓的影响因素。方法:60例汉族成年女性头颅螺旋ct数据进行三维重建，测量影响下颌骨轮廓解剖分区的下颌骨及外板厚度。结果:下颌骨厚度:下颌骨升支后缘(6.96?0.63)mm，下颌角区(7.10?0.50)mm，下颌骨下缘(10.74?0.87)mm;下颌骨外板厚度:下颌骨升支后缘(3.12?0.34)mm，下颌骨下缘(3.97?0.34)mm，斜线区(5.33 ?0.42)mm。结论:通过对影响下颌骨轮廓的解剖分区的三维重建测量研究，将为下颌角整形手术术前、术后效果评价等方面提供理论基础和解剖依据。 [关键词]下颌骨;轮廓;解剖分区;三维重建;下颌角整形术 [中图分类号]r782 [文献标识码]a [文章编号]1008-6455(2012)11-1950-03 “瓜子脸”、“鹅蛋脸”符合东方女性面部轮廓的传统审美，下颌角肥大将使脸型呈难看的方形或上窄下宽的梯形。近年来要求下颌角整形术来改变面部轮廓的求美者日益增多。下颌角肥大，多以骨性肥大为主，通过下颌角整形术可以重塑面下部轮廓[1-2]。随着此类手术的大量开展，越来越的医生发现单纯的下颌角整形术，并不能达到完美的效果。结合笔者的临床实践，要想取得较为完美的手术效果，就需要对影响下颌骨轮廓的相关解剖区域进行重塑。鉴于此，笔者对影响下颌骨轮廓的相关解剖区域进行三维重建研究，希望结果为全面认识影响下颌骨轮廓的相关因素提供理论基 础;为提高面下部轮廓整形术的手术效果提供解剖学依据。 1 和方法 1.1材料:随机选取符合实验要求的60例成年女性(20,50岁)头颅螺旋ct数据，进行三维重建。筛选要求:患者面部五官端正，左右侧对称，面部比例协调，上下牙弓为中性关系，前牙覆盖正常，开口度在正常范围内;无正颌手术史及正畸治疗史。采用ge1ightspeed16层螺旋ct机进行头颅轴位扫描，受测者均在牙尖交错位。扫描参数:层厚0.625mm，螺距比为0.625:1，球管电流260ma，电压12okv，矩阵512×512，重建薄层厚度0.625mm。 1.2 方法 1.2.1定点及测量方法:三维重建测量时，固定颌面部，保持法兰克福平面(frankfurt horizontal plane，fh平面)，又称眼耳平面。参照吴汝康的《人体测量方法》[3]和邵象清的《人体测量手册》[4]测量点，结合笔者临床观察、相关文献[5-7]以及下颌骨的解剖分区。笔者认为影响下颌骨轮廓的大致包括4个区域(下颌骨升支后缘区、下颌角区、下颌骨下缘区、斜线区)，如图1,2。a点:下颌骨升支后缘与下颌角区过渡点上2cm(沿下颌骨升支后缘方向);b点:下颌骨升支后缘与下颌角区过渡点上1cm(沿下颌骨升支后缘方向);c点:下颌骨升支后缘与下颌角区过渡点;d点:下颌角点;e点:下颌角区与下颌骨下缘过渡点;f点:下颌角区与下颌骨下缘过渡点前1cm(沿下颌骨下缘方向);g点:下颌角区与下颌骨下缘过渡点前2cm(沿下颌骨下缘方向);h点:斜线与下 颌骨下缘相融合点;i点:斜线与下颌骨下缘相融合点前1cm(沿下颌骨下缘方向);j点:斜线与下颌骨体融合点;k点:h点与j点的中点(沿斜线方向)。 笔者对于以上各点利用重建的三维图像可以随意旋转和切割的优点，把三维图像、轴位图像、冠状位图像和矢状位图像相结合测量下颌骨厚度和下颌骨外板厚度。笔者测量发现d点下颌骨外板与下颌骨内板融合，所以只测量此点的下颌骨厚度。j点、k点只测量下颌骨的外板厚度，因为其下颌骨厚度在下颌角肥大整形等手术中临床意义不大。 1.2.2 三维重建图像上测量影响下颌骨轮廓各因素点测量指标:a点、b点、c点、e点、f点、g点、h点、i点:各点的下颌骨厚度与下颌骨外板厚度;d点:下颌骨厚度(下颌角点厚度);j点、k点:下颌骨外板厚度。a点、b点、c点此三点的下颌骨的厚度平均值示下颌骨升支后缘的下颌骨厚度的平均值;c点、d点、e点此三点的下颌骨的厚度平均值表示下颌骨角区的下颌骨厚度的平均值;e点、f点、g点、h点、i点的下颌骨的厚度平均值表示下颌骨下缘的下颌骨厚度的平均值;a点、b点、c点此三点的下颌骨外板的厚度平均值表示下颌骨升支后缘的下颌骨外板厚度的平均值;e点、f点、g点、h点、i点的下颌骨外板的厚度平均值表示下颌骨下缘的下颌骨外板厚度的平均值;h点、j点、k点下颌骨外板的厚度平均值表示斜线区的下颌骨外板厚度的平均值。 1.2.3 统计学方法:将测量结果输入spss13.0 软件，首先 kolomogorov-smirnov正态分布假设检验，证实所得各项测量指标的计量数据符合正态分布，然后计算结果的平均值、标准差。采用均数?标准差(x?s)表示。左右侧数据采用配对t检验，若p>0.05表示无显著性差异，若p0.05表示a、b、c、d、e、f、g、h、i以上各点的下颌骨厚度左、右侧无显著性差异。 对影响下颌骨轮廓各点下颌骨外板厚度左、右两侧数据采用配对t检验，p>0.05表示a、b、c、e、f、g、h、i、j、k以上各点的下颌骨外板厚度左、右侧无显著性差异。 3 结果 3.1 三维重建测量影响下颌骨轮廓各因素点下颌骨厚度结果见表1,3。 3.2 三维重建测量影响下颌骨轮廓各因素点下颌骨外板厚度结果见表4,6。 4 讨论 结合文献报道[8-14]和笔者的临床实践发现，面下部骨性轮廓也就是下颌骨的轮廓不能无限制的缩窄。除了受到面部骨性轮廓和谐比例的制约外，更重要的制约因素就是下颌骨本身的解剖生理特点。就下颌角肥大整形来说，在满足面部骨性轮廓和谐比例的基础上，追求更佳的面下部正面轮廓的缩窄程度和侧面轮廓的流畅程度，就需要对影响下颌骨轮廓的解剖结构进行清晰地认识。下颌角肥大多为骨性肥大，且存在下颌骨的整体发育过度[8-9，14]。结合相关文献[5-7]、解剖分区和临床实践与观察，笔者认为影响下 颌骨正面轮廓的解剖结构主要为下颌骨升支后缘区、下颌角区、下颌骨下缘区、斜线区。影响下颌骨侧面轮廓的解剖结构主要为下颌骨升支后缘区、下颌角区和下颌骨下缘区。 笔者定点的考虑在于:?按照解剖分区，用1cm作为间隔单位，更符合解剖研究的要求，便于术前诊断和设计、术中定位、术后效果评价等;?测量各点下颌骨与外板厚度后，可以将各点按照分区来综合，得到各区的下颌骨与外板厚度平均值。从而完成从点到线，再到面的过渡。有利于较为全面的认识各区、各点的下颌骨与外板厚度，也可以其变化规律为生物力学、下颌骨骨折等相关研究提供一定参考[15-17]。 从测量结果来看，下颌骨升支后缘的下颌骨厚度并非一致，越接近下颌骨髁突下越厚，越接近下颌骨下颌角区越厚。下颌骨下缘的下颌骨厚度呈现一定的规律，从下颌角向前渐厚，然而最厚点并不是出现在斜线与下颌骨下缘融合处，而是出现在斜线与下颌骨下缘融合处后方附近。h点的下颌骨厚度大于g点的下颌骨厚度。从g点向前厚度又减小。c点、e点的下颌骨厚度大于d点的下颌骨厚度。下颌角点(d)下颌骨内没有骨松质，为下颌骨外板与内板直接融合。这与文献报道[15-17]和笔者临床观察一致。也可能与各点所承受的应力不同。关于各点所承受的应力为何不同，以及与下颌骨厚度的关系有待于进一步研究。对于各点的下颌骨厚度测量结果(d点除外)，因为定点的不同无法与文献报道进行比较。下颌角点(d点)的下颌骨厚度与文献报道[18]基本一致。 下颌骨升支后缘的下颌骨外板厚度并非一致，越接近下颌骨髁突越厚，越接近下颌骨下颌角区越厚。这可能于此处外板所承受的应力大小不同所致。此规律与临床观察一致。下颌骨下缘的外板厚度呈现一定的规律这与下颌骨下缘的下颌骨厚度的规律相似，从下颌角向前渐厚，然而最厚点也并不是出现在斜线与下颌骨下缘融合处，而是出现在斜线与下颌骨下缘融合处后方附近。h点的外板厚度大于g点。从g点向前厚度又减小。下颌骨斜线区的外板厚度存在一定的规律， h点、j点、k点外板厚度渐厚。也可能与各点所承受的应力不同。关于各点所承受的应力不同为何不同，以及与下颌骨外板厚度的关系有待于进一步研究。 下颌角肥大患者多下颌骨过度发育[8-9]，也就是说下颌角肥大的患者下颌骨和外板厚度至少应大于以上正常成年女性的测量结果。笔者的测量结果将有利于判断截骨线处的下颌骨厚度，有助于手术器械(摆动锯、裂钻等)的选择[19]。有利于临床上术前预判手术效果和术后效果评价。通过外板的处理，由于骨膜的存在，外板会再生重塑。有研究表明，下颌骨外板处理可以显著减少下颌角厚度，达到治疗目的，然而下颌骨外板重塑过程中影响因素很多如饮食习惯、咀嚼习惯等[20]。 有文献报道[8]对下颌角肥大患者术前、术后下颌弓角度的比较，得出由于斜线区等下颌骨外板的磨削术使得术后下颌弓角度比术前明显变小，假设再生重塑的外板厚度很薄厚度可忽略不计，那么正常成年女性下颌骨升支后缘、下颌骨下缘、斜线区最大缩窄量平 均分别约为0.5cm、0.7cm、1cm。下颌角肥大患者在这些区域最大缩窄量应大于正常成年女性。在斜线区上中部、下颌骨下缘斜线与下颌骨下缘融合处附近缩窄量可能更大，因为这些区域的下颌骨外板厚度平均值大于其所在区的平均值。李慧超等[8]对于下颌骨外板处理的必要性给予了关注。 综上所述，在下颌角肥大整形手术时，下颌角截骨术和下颌骨外板的处理已经成为重要的手术方式。对于包括下颌骨升支部分后缘、下颌角、部分下颌骨下缘的连续性长弧线截骨术将使下颌骨侧面轮廓更加流畅，对于下颌骨升支后缘等区域的外板处理将有效缩窄下颌骨正面轮廓。通过对影响下颌骨轮廓主要解剖区域的测量研究，有力证明了下颌角肥大整形术普遍采用的下颌角连续性长弧线截骨术和下颌骨外板的处理相结合的手术方法是符合正常下颌骨解剖生理特点的。在下颌骨外板的处理上主要有外板磨削术和矢状劈开截骨术两种[21-24]。笔者临床上下颌角肥大整形术中常采用下颌骨外板磨削术，取得了良好的手术效果[10，21]。如果下颌骨外板处理时更多的关注主要影响下颌骨轮廓的解剖区域，并对其着重处理，将为进一步提高手术效果有所裨益。 [参考文献] [1]hwang k，lee dk，lee w j，et al.a split ostectom y of mandibular body and angle reduction[j].j craniofac surg，2004，15(2):341-346. 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[收稿日期]2012-08-20 [修回日期]2012-09-22 编辑/何志斌