[精彩]青岛门诊大病医疗报销

[精彩]青岛门诊大病医疗报销 青岛门诊大病医疗报销 1、哪些病种可以申请办理门诊大病医疗证, 根据我市目前规定,患以下43个病种的参保患者,申请办理了《青岛市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》,在本人定点医疗机构门诊治疗的医疗费可纳入社会统筹金支付范围。具体包括,1、尿毒症透析治疗,2、恶性肿瘤,3、器官移植,4、白血病,5、高血压病合并心、脑、肾、血管并发症,6、脑卒中后遗症,7、慢性心功能不全,8、心脏瓣膜置换抗凝治疗,9、糖尿病合并心、肾、眼、神经病变,10、特发性肺纤维化,11、支气管哮喘,12、支气管扩张症,13、肾病综合征,14、慢性肾功能不全,15、慢性再生障碍性贫血,16、溶血性贫血,17、骨髓异常增生综合征,18、真性红细胞增多症,19、原发性血小板增多症,20、原发性骨髓纤维化,21、过敏性紫癜并肾病,22、血小板减少性紫癜,23、脑垂体瘤,24、尿崩症,25、皮质醇增多症,26、原发性醛固酮增多症,27、类风湿性关节炎,活动期,,28、系统性红斑狼疮,29、结节性多动脉炎,30、白塞氏病,31、系统性硬化症,32、多发性,皮,肌炎,33、脂膜炎,34、癫痫,35、帕金森氏病,36、多发性硬化,37、重症肌无力,38、运动神经元病,39、肢端坏疽,40、股骨头缺血性坏死,41、慢性重症肝炎、肝硬化,42、结核病,43、精神病。 2、办理门诊大病证需提供哪些, 门诊大病证的办理,采取“定点医院驻地管理”模式,即选择驻市内四区,市南区、市北区、四方区和李沧区,的定点医疗机构为本人门诊大病定点医院的参保患者,其门诊大病证由青岛市医疗保险管理中心负责办理,选择驻其它区、市定点医疗机构定点的,由各区、市医保经办机构负责办理。恶性肿瘤、器官移植、尿毒症、白血病四种大病需提供,,1,相关病种出院记录,申请办理的病种原则上需经过住院治疗,且诊断明确,出院记录中 需记载有所申请病种的明确诊断和相关病情,,2,相关检查检验报告,恶性肿瘤患者需提供病理检查报告单,器官移植患者需提供手术记录,尿毒症患者需提供三个月内三次以上肾功能化验单、白血病患者需提供骨髓检查报告,,3,一张一寸照片,,4,恶性肿瘤、白血病参保患者门诊大病资格满五年需重新申办。精神病需提供,,1,精神病专科医院专用证明,,2,一张一寸照片。其他病种需提供,,1,相关病种出院记录,即出院记录中有所申请病种的明确诊断,有效证明该病种诊断具有相当的可靠性,并且其病情达到一定的严重程度,,2,两年或两年以上相关门诊病历,有效证明病人的病情为慢性难治性疾病,已经过长期门诊治疗,有继续长期门诊治疗需求,,3,相关检查检验报告,如血糖化验单、CT报告单、B超报告、心电图,不少于3张,等,可以作为相关病种及其合并症的诊断依据。,4,一张一寸照片。特殊情况,,1,恶性肿瘤无病理报告,某些恶性肿瘤患者诊断明确,已无手术机会或暂不宜手术,或宜直接采用放疗或化疗,需提供明确的临床诊断,明显支持诊断的实验室检查报告,如CEA、AFP等,、放射性检查报告,X线、CT等,、超声检查报告或其他特异性检查报告,以及临床医师针对肿瘤的治疗。能够提供上述材料者可以核定恶性肿瘤放化疗,对于已经接受放化疗治疗者,可以增加恶性肿瘤保守治疗。,2,恶性肿瘤重新办证,如果恶性肿瘤诊断已经五年以上,且已经手术治疗或放化疗完毕,无新发或复发恶性肿瘤证据,近五年无肿瘤特异性治疗或每年治疗费不足起付标准,原则上不能只凭借初次诊断病理报告及出院记录重新办证。,3,结核病人可凭结核防治专门机构的诊断材料及治疗方案申请办证。申办材料举例,高血压病,有心、脑、肾并发症之一者,,?需提供因高血压及其并发症住院治疗的出院记录,不少于两年高血压病门诊就诊病历,含高血压及并发症诊断、血压记录及用药史,?高血压合并冠心病、高心病需提供不少于3张心电图,心脏形态学检查,X线、心脏超声,报告均支持冠心病或高心病诊断,?高血压合并 脑血管病需提供脑CT或MRI检查报告,报告中有明确的血栓栓塞、梗塞或出血,?高血压合并肾脏病变需提供3个月不少于3次肾功能检查报告异常,肾脏超声检查报告、或肾图、肾活检等相关检查报告异常。 3、申请办理门诊大病证的程序, ——首次办证,1,选择定点医院,办理门诊大病的患者需根据本人申报病种的病情和诊治需要,本着就近、方便的原则,自主选择定点医疗机构或药店。归口管理的病种必须选择相应的专科医院,即精神疾病患者应当选择精神病专科医院定点,慢性传染性肝炎、肝炎后肝硬化患者需选择传染病医院或有传染科的医院定点,结核病患者应当选择市胸科医院、市中心医院结防科、或各市区结核病防治机构定点,器官移植抗排异治疗患者应选择医保特约药店。,2,递交及相关材料,本人或经办人填写《青岛市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人》和《青岛市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证,初审、复审,登记回执表》,填表时注意填写清楚患者的个人编号和单位编号,规范填写申办的病种和选择的定点医院名称,与备齐的上述相关材料一并递交医保经办机构服务窗口。,3,登记接收,医保经办机构办证服务窗口确认是否符合受理范围,检查申请材料是否齐全,初步认可后登记接收,对于申请材料不完备的,说明情况和提出要求后,退回补充。,4,核定病种和定点医院,专家组对上述材料进行真实性评价,对申请的病种的相关材料和病情,依据《准入标准》进行审核,对于符合政策要求者核定病种及定点医院。,5,核定限额,对有限额的病种,根据病种和限额标准核定患者门诊大病的年度社会统筹基金最高支付限额。,6,信息录入与制证,审批通过的,将审批信息录入计算机系统,打印和发放《门诊大病证》及专用病历、处方。 ——补证、增加病种、重新办证,1,补证,《门诊大病证》丢失或损坏致无法使用的,可以申请补办,补办时需提供,?参 保患者《医保证》或《社保卡》,?患者或经办人《身份证》及复印件,?补证申请,?患者近期一张一寸照片。补办证需交纳工本费。,2,增加病种,申请增加病种的,申报材料及审批程序与初次办理相同。,3,重新办证,对于被取消门诊大病资格的参保人,如病情恶化,确需重新办理《门诊大病证》,申报材料及审批程序与初次办理相同。如果重新办证的时间与前次间隔在一个医疗年度之内,其医疗年度可以接续,重新办证期间的医疗费用可以纳入报销范围,如果重新办证时间与前次间隔超过一个医疗年度,其医疗年度不能接续,重办证期间的费用也不能纳入报销范围。 ——审批时限。四种大病、增加病种审批时限一般为7个工作日,其他病种为10个工作日。 4、如何办理门诊大病资格年审, 由于我市纳入社会统筹金支付范围的门诊大病以一个医疗年度为一个结算周期,期间有的患者已痊愈,有的已死亡,有的病情发生了很大变化,为了便于管理,《门诊大病证》必须实行年度复审。 ,一,资格年审 ——医疗年度。医疗年度不同于自然年度,从参保人第一次由社会统筹基金支付的医疗费发生之日起,满12个月为一个医疗年度。门诊大病与住院等其它治疗方式的医疗年度合并计算,办证前住过院的,门诊大病从住院之日起计算医疗年度,未住过院的自批准办证之日起计算医疗年度。一个医疗年度内门诊大病需单独支付一次起付标准。,办理了门诊大病证的尿毒症透析患者、抗排异治疗患者、恶性肿瘤、白血病及精神病患者除外, 举例说明如下, 例一、参保人甲2002年8月20日因高血压脑梗塞刷卡住院治疗,2003年1月6日办理门诊医疗证,因其间隔在12个 月内,住院日期在先,其医疗年度起始日为2002年8月20日,截止日为2003年8月19日。 例二、参保人乙因糖尿病并眼病,于2002年3月17日办理门诊医疗证,在此之前一年内没有住院记录,其办《门诊大病医疗证》之日视同首次由社会统筹金支付的医疗费发生日,即本医疗年度起始日为2002年3月17日。 1.年审时间 《门诊大病证》的年审时间为本人当期医疗年度的终止日,患者的《门诊大病证》上均有明显标示。定点医院联网的,可通过网络查到患者的医疗年度。在医疗年度到期时,定点医院应当提醒患者,及时到定点医院所属的医保经办机构服务窗口办理年度审核,参保患者因特殊情况延误年审,最长不得超过规定时间的60天。超过60天的,门诊大病资格自动取消。 2.年审程序 医疗年度期满,需要办理门诊大病年审的,定点医院实现联网的,先由定点医院与门诊大病患者办理联网结算,下一期不更换定点医院的,由定点医院携带《门诊大病证》,填写《青岛市基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证年度审核申请表》,统一到所属市、区医保经办机构办理年审手续,需更换定点医院的,同时填写《青岛市基本医疗保险特殊疾病门诊医疗定点医院变更申请表》,到定点医院驻地医保经办机构办理年审和定点医院变更手续,并换取门诊大病专用病历,对于符合年审要求的医疗证年审即时可以办理完毕。 定点在暂未联网医院的,医疗年度期满,到医保经办机构办理门诊大病报销时,一并办理门诊大病年审。 ,二,变更定点医院 参保人的门诊大病定点医院,药店,确定后,一个医疗年度内原则上不得变更。医疗年度期满时可以申请变更定点医院,但必须及时到医保经办机构服务窗口办理年审及更改定点医院手 续,否则,在原定点医院发生的费用由患者本人承担。医疗年度中期参保人因病种病情变化原定点医院无法完成治疗的,可申请变更到高一级定点医院或专科医院,办理时,填写《青岛市基本医疗保险特殊疾病门诊医疗定点医院变更申请表》,由原定点医院签署意见后报医保经办机构审批,审批通过的,在原定点医院已发生医疗费用的,要及时结清。参保人中途变更定点医院后,原医疗年度不变。 ,三,取消资格 有以下情况之一的,将取消参保人的门诊大病资格,收回《门诊大病证》, 弄虚作假办证套取医保基金的,超过规定年审时间60天以上未年审的,一个医疗年度内门诊大病医疗费低于起付线标准金额的,原核定病种治愈的,或病情好转不需要办证的,死亡的。 5、门诊大病患者如何就诊, 定点医疗机构应当设立专门“窗口”管理门诊大病工作。门诊大病病历档案应按“记账结算”和“报销结算”两类分别集中管理,不得由患者自己保管。1.患者就诊时,凭《门诊大病证》在专门“窗口”登记领取本人专用病历档案,“窗口”工作人员应认真核对就诊者的身份证件,2.就诊期间的医疗费用,门诊大病记账管理的,其费用由定点医院记账,属报销管理的,其费用先由个人垫付,3.就诊结束后,将病历档案交回专门“窗口”,取回本人的《门诊大病证》,4.对于首次就诊的,定点医院应及时做好联网或手工登记工作,每次诊疗后,要及时联网录入或手工记录治疗费用明细。有关要求,1.在诊治过程中,只有与专用病历上核准的病种及明确的合并症、并发症等治疗相关医疗费用才能纳入医保统筹支付范围。非核准病种及其相关病症发生的费用不能报销,也不得使用专用病历和双处方。2.使用范围外或虽属范围内但需统筹前个人部分自负的药品或诊疗项目,必须征得患者,或其家属,同意并在专用病历上签字认可,否则参保人有权拒付。每次开药 最多不得超过30天用量。3.门诊大病患者因门诊大病核定病种住院治疗的,住院期间不得同时发生该病种门诊治疗的费用。4.门诊大病患者诊治需要而定点医疗机构不能完成的检查、检验、治疗项目,或病情急需而定点医疗机构没有的药品,经治疗医师提出建议,定点医疗机构医保办同意,可到本市其他定点医疗机构就医或购药,相关费用可纳入门诊大病结算。在其他定点医疗机构就医或购药的发票须经定点医疗机构医保负责人签字,医保办盖章存入本人专用病历袋备查。到外地或非医保到定点机构就医购药必须经医保经办机构批准。5.定点在药店的门诊大病患者专用病历袋由本人保管,患者持专用病历和处方到定点医院就诊时,定点医院不得拒绝。 6、门诊大病患者急诊如何管理, 门诊大病患者因病情变化,在夜间或节假日,专门窗口休息期间,发生急诊的,原则上应到本人定点医疗机构就诊,就诊疾病属于本人核准的门诊大病病种,应及时持急诊病历、处方、检查报告、发票等材料,到门诊大病专门“窗口”备案,“窗口”工作人员审核确认后,将相关材料存入本人专用病历袋备查,并将相关费用录入结算系统。 门诊大病患者急诊转住院治疗的费用、急诊观察室住院治疗的费用,按照住院管理与结算,不得纳入门诊大病结算,也不得使用门诊大病专用病历。 7、门诊大病医疗费如何结算, ——记账管理的门诊大病费用结算 ,一,记账管理的范围 记账管理,是指医保政策规定的部分门诊大病病种,每次就诊的医疗费用由定点医院记账,每月月底只与定点医院结算个人负担部分费用的一种结算管理方式。其管理的范围如下, 1.尿毒症透析治疗的门诊费用, 2.器官移植治疗的相关费用, 上述两种病种患者的其他门诊大病病种的费用也纳入记账管理。 3.恶性肿瘤,含白血病,患者门诊放疗及非静脉化疗的费用由定点医院实行记账管理,此类患者其他门诊治疗的费用,包括其他报销管理门诊大病病种的费用,仍实行个人垫付费用,医疗年度期满或累计超过3000元与定点医院按报销管理方式结算,。 ,二,结算流程 门诊大病记账管理的费用结算,与住院结算流程相似,即, 1.首次就诊时,医院按规定办理刷卡联网登记手续,未联网的,手工办理登记手续,患者交纳相当于一个月个人负担额的治疗押金, 2.每次就诊的治疗费用,由医院及时录入医保结算系统,未联网的,手工记录治疗费用明细, 3.医院每月打印《医疗费用结算单》,与参保患者结算个人负担部分的费用。 ,三,其他 1.实行记账管理的门诊大病患者因病情需要在本院住院治疗时,医院不得以任何理由推诿。 2.实行记账管理的门诊大病费用,退休人员统筹支付范围内的自负比例按在职人员自负比例的50%执行。 3.恶性肿瘤、白血病患者放疗、化疗短期住院费用、门诊静脉化疗、介入治疗的费用及静脉化疗期间配合治疗的费用,均按住院结算,纳入医院住院总控指标管理。 ——报销管理的门诊大病费用结算 报销管理,是指诊疗费用先由个人垫付,医疗期满后或费用累计满5000元,与定点医疗机构,或药店,按医保规定结算的一种结算管理方式。除实行记账管理的门诊大病病种外,其余门诊大病病种均实行报销管理。 定点医疗机构未实现联网结算的,个人垫付的医疗费用,医疗年度期满后,在规定期限内,期限为本人医疗年度期满60天内,,携带相关材料到定点医院驻地的医保经办机构办理审核报销。已经实行联网结算的,期满后直接在定点医疗机构办理报销。 8、实行限额结算的门诊大病病种如何管理, 门诊大病限额结算办法,是指部分报销管理的门诊大病病种,在一个医疗年度内,门诊大病的费用结算,实行统筹基金最高支付限额的一种结算办法。结算时,超出限额的费用不予支付。限额是在办理门诊大病证时,医保机构依据核准的病种,按病种限额标准核定的。恶性肿瘤、白血病等部分病种暂不实行病种限额,如果门诊大病患者有一个核定病种不实行限额,则该患者其他核定病种也暂不实行限额。 ,一,限额结算门诊大病病种及限额标准 病种限额病种限额 高血压病合并心、脑、肾等并发症3000元脑卒中后遗症2500元 慢性心功能不全3800元心脏瓣膜置换抗凝治疗1500元 糖尿病合并心、肾、眼等并发症3500元特发性肺纤维化2500元 支气管哮喘2200元支气管扩张症2500元 肾病综合征5000元慢性肾功能不全6000元 慢性再生障碍性贫血3800元脑垂体瘤2000元 类风湿性关节炎,活动期,2000元系统性红斑狼疮6000元 癫痫1800元帕金森氏病2500元。 肢端坏疽3000元股骨头缺血性坏死2500元 重症肝炎、肝硬化4500元精神病2200元 ,二,限额标准说明 1.门诊大病“限额”,是指一个医疗年度内核定病种门诊治疗统筹金支付的最高数额,不含住院费用,也不含门诊治疗中全额自费、乙类药品和诊疗项目部分自负、起付标准、分档个人自负等统筹金不予支付部分。 例如,某患者患高血压病并冠心病,定点医院为市立医院,根据高血压病合并心、脑、肾等并发症,核定限额标准3000元。该患者在2005年3月5日—2006年3月4日一个医疗年度中门诊医疗费总额5600元,全额自费200元,部分自负400元,起付标准840元,分档个人自负,5600-200-400-840,×16%=665.60元,应统筹支付,5600-200-400-840,×84%=3494.40元。 因核定的限额为3000元,所以报销时统筹支付额为3000元,自负金额为200+400+840+665.60+,3494.40-3000,=2600元。 2.在一个医疗年度内病情发生变化,需经医保中心审核增加病种及限额标准。 例一,肾病综合征等肾脏疾病,如果一个医疗年度内发生慢性肾功能不全,且病种审核已通过,按慢性肾功能不全限额,6000元,执行。 例二,心脏瓣膜置换抗凝治疗、冠心病等心脏疾病,如果一个医疗年度内发生心功能不全,且病种审核通过,按慢性心功能不全限额,3800元,执行。 3.同时患有同一疾病多种并发症,取限额较高的并发症限额作为一个医疗年度的限额标准。 例,如果高血压病或糖尿病合并慢性肾功能不全,按限额6000元执行,如果合并慢性心功能不全,按限额3800元执行。高血压病或糖尿病合并其他病症,不再增加限额,高血压病或糖 尿病合并脑卒中后遗症,脑卒中后遗症不作为单独病种增加限额。 4.同时患有两种或两种以上病种患者,若有一个病种不实行限额,其他病种也不实行限额。若所患病种均为限额病种,按以下办法核定, 多病种限额=基础限额+增加限额 基础限额,按照就高的原则取各病种限额高值, 增加限额,将其余病种限额相加后测算增加额,2000元以下,含2000元,,增加限额1000元,2000元至3000元,含3000元,,增加限额1500元,3000元以上,增加限额2000元。 举例说明, 例一,某患者核定病种为糖尿病并冠心病、糖尿病肾病、糖尿病眼病、脑梗塞,类风湿性关节炎,活动期,,帕金森氏病。 基础限额,取糖尿病合并心、脑、肾、眼并发症限额3500元, 增加限额,类风湿性关节炎,活动期,限额2000元,帕金森氏病限额2500元,合计4500元,增加限额标准在3000元以上,故增加限额2000元。 该参保患者的最终限额为3500元+2000元=5500元 例二,某患者核定病种为高血压病并脑血管病、糖尿病并眼病。 基础限额,取糖尿病合并心、脑、肾、眼并发症限额3500元, 增加限额,高血压病合并心、脑、肾等并发症限额3000元,增加额在2000元至3000元,含3000元,之间,故增加限额1500元。 该参保患者的最终限额为3500元+1500元=5000元 5.初次办证者本医疗年度门诊大病个人负担起付标准及统筹支付限额标准核定, 如果患者办证时间即为医疗年度起始时间,则本人定点医院的起付标准即为本人本医疗年度门诊大病起付标准,限额标准按本人核准病种执行,如果办证前已起始医疗年度,则根据剩余月数换算出本医疗年度个人负担起付标准及统筹金支付限额标准。 例,某患者医疗年度为2005年6月1日至2006年5月31日,于2006年2月1日初次办证,定点医院为三级医院,核定病种年度统筹金支付限额为2000元,初次办证时本医疗年度剩余4个月到期。 本医疗年度门诊大病个人负担起付标准核定为 840×4/12=280元, 本医疗年度门诊大病统筹支付限额标准核定为 2000×4/12=667元。 6.年审时,门诊大病个人负担起付标准及统筹支付限额标准的核定,根据选定的定点医疗机构级别确定本医疗年度个人负担起付标准,根据核定的病种,确定统筹金支付限额标准。 7.增加病种时本医疗年度门诊大病个人负担起付标准及统筹支付限额标准核定,患者病情发生变化需要增加病种,选定的定点医疗机构不变,起付标准不变,统筹支付限额标准需要调整。 例,某患者原一个医疗年度门诊大病统筹支付限额标准为2000元,办理增加新病种时本医疗年度尚有3个月到期,根据新病种的限额标准,核定一个医疗年度门诊大病统筹支付限额增加1500元,最终核定该患者本医疗年度门诊大病统筹支付限额标准为2000+1500х3/12=2375元。 8.办理了《门诊大病证》的尿毒症透析和器官移植抗排异治疗的患者、恶性肿瘤,含白血病,患者、精神病患者,在《门诊大病证》有效期内,每个医疗年度只负担一次统筹金起付标准,包括住院和门诊,。其中,由定点医院实行年度费用包干管理的衰退型精神病患者不负担起付标准。