亚低温疗法治疗急性重症脑梗死的临床研究

亚低温疗法治疗急性重症脑梗死的临床研究 亚低温疗法治疗急性重症脑梗死的临床研 究 坐国医师进修杂志2006年6月第29卷第6期外科版 ChinJPostgradMed,June2006.Vo1.29.No.6B-59? 亚低温疗法治疗急性重症脑梗死的临床研究 黄坤高宝山段云平钱盛伟常庆勇 目前,亚低温疗法在神经外科领域内已经得到广泛的应 用.我院自2000年3月开始尝试应用亚低温疗法治疗急性 重症脑梗死患者,取得较好效果. , ,资料与方法 1.一般资料:自2000年3月,2005年9月,随机选择70 例患者,其中35例采用常规治疗,年龄47--82岁;35例采用 亚低温综合治疗,年龄51--79岁.两组患者格拉斯哥昏迷 (GCS)均为3,8分,常规组平均5.6分,亚低温治疗组 平均5.5分,两组比较差异无统计学意义,具有可比性.两 组患者为脑干梗死,大脑中,前,后动脉区大面积梗死(盯示 梗死灶直径大于4cm)或一侧颈内动脉闭塞等. 2.治疗方法:(1)常规治疗组:包括6h内行数字式减影 法血管造影(DSA)及介入溶栓治疗;脱水,扩容,抗感染,全 身营养支持,应用神经营养药物,气管切开,行开颅减压术 等.(2)亚低温治疗组:除上述方法外,于发病24h内行全身 物理降温,采用冰毯降温法,维持肛温(35?1)?(肛温比脑 温平均低0.33?).部分意识清醒,不能耐受的患者应用冬 眠合剂,必要时以呼吸机辅助呼吸.亚低温治疗持续4,5 d,结束时自然复温,继续常规治疗.(3)疗效评定方法:于全 部治疗结束后.3个月内评定疗效.预后按Jennet和Bond提 出的格拉斯哥治疗结果分级(GOS)来评价…1,分为:良好 (GR),表示成年人能恢复工作,儿童,青年能就学;中残 (MD),可以自理生活;重残(SD),需他人帮助照顾生活;植物 生存(P,,S);死亡(D).记录两组的GOS分值,将GR和MD 作为治愈者,SD和Pvs患者作为残废者,比较两组的治愈 率,残废率和病死率. 二,结果 两组病例治疗结果如表l. 表1两组患者疗效比较(例) 结果显示,亚低温治疗组治愈23例,治愈率为65.7%; 常规治疗组治愈16例,治愈率为45.7%.亚低温治疗组治 愈率显着高于常规治疗组(P<0.01).亚低温治疗组的残废 率为20.0%,常规治疗组的残废率为37.1%,亚低温治疗组 的残废率显着低于常规治疗组(P<0.05).两种治疗方法病 作者单位:116001大连大学附属中山医院神经外科 ? 短篇论着? 死率相近,差异无统计学意义. 三,讨论 低温治疗通常分为四类,即超深低温(4,l6?),深低 温(17,28?),中低温(29--33?)和轻低温(34,36?), 后两类统称为亚低温.深低温及超深低温一般用于心胸手 术过程中,起到脑保护作用.因为会引起心肌缺血,心律失 常,左室收缩力下降,凝血异常,代谢免疫功能下降等严重并 发症,不宜长时间应用于临床治疗.近年来研究发现在亚低 温范围内,机体各器官功能正常,无严重并发症.亚低温技 术应用于临床,逐步形成了一套比较完整的理论和. 大量的动物实验和临床应用研究结果表明,亚低温对脑 损伤具有肯定的保护作用,但确切机制尚不完全清楚.国内 外文献报道主要包括以下几个方面:(1)降低脑氧耗量,维持 正常的脑血流和细胞能量代谢,减轻乳酸堆积.(2)抑制白 三烯生成,保护血脑屏障,减轻脑水肿及降低颅内压.(3)抑 制脑损伤后乙酰胆碱,儿茶酚胺等内源性有害因子的生成和 释放,明显降低缺血早期的谷氨酸,甘氨酸和丙酮酸水平,减 少对脑组织的损害2.(4)减少钙离子内流,阻断钙对神经 元的毒性作用,调节调钙蛋白激酶?活性和蛋白激酶C的活 力;减少脑细胞结构蛋白破坏,促进脑细胞结构和功能修复; 减轻弥漫性轴索损伤和脱髓鞘改变,促进网状上行激动系统 功能的恢复【3-4].对于脑梗死的患者,亚低温治疗的作用机 制主要表现为:抑制兴奋性氨基酸的释放,减轻脑缺血区供 求失调引起的损伤.挽救半暗区受损的脑细胞,抑制神经元 凋亡,减轻脑水肿,降低颅内压,达到保护脑组织的作用J. 另外,急性重症脑梗死患者的发病年龄一般偏大,发病 后短时间内出现意识障碍,极易并发肺部感染,出现高热. 亚低温治疗也同时起到了降低体温,降低代谢率等效果,对 患者一般状况的改善有积极作用. 应用亚低温疗法时应注意以下几点:(1)宜尽早施行亚 低温疗法.颅脑损伤后,脑组织的病理生理变化较快,损伤 后6h神经元和轴索即已发生变化,如出现水肿,明显缺血 和普遍性组织学改变等.因此,晚期应用亚低温疗法将影响 治疗效果.临床亚低温治疗多维持4,6d,一般不主张超过 1周.因为过长时间的低温将会降低机体的免疫力,并影响 血小板的凝血功能.(2)温度控制要恒定,应避免忽冷忽热, 这样才能有效地控制继发性脑损害.(3)亚低温治疗的同时 应适当加大激素用量.有观点认为,在低温条件下体内激素 分泌会受到一定的抑制.(4)复温过程要自然而缓慢. 亚低温疗法在急性重症脑梗死患者的治疗中,具有较明 显的临床效果,为临床治疗急性重症脑梗死患者提供了一条 ? 60?中国医师进修杂志2006年6月第29堂筮鱼龌hi』塑ad.照I邺 2_006,Vo1.29,No.6B 新的途径. 参考文献 1薛庆澄,主编.神经外科学.天津:天津科学技术出版社,1992:134 — 135. 2BergerC,SebabitzWR,GeorgiadisD,eta1.EffectofHypothermia ?excitatoryaminoaci出andmetabolisminstrokepatients:amicro- dialysisstudy.Stmke.2002,33:519—524. 3Hg.msOA,ColfordMJ.Go=dMC,et81.Theroleofhypothermiain themanagementofseverebraininjury.ArchNeural.2002.59(7): 1077—1088. 4MoilK,MiyazakiM,1waseHeta1.Temporalprofileofchangesin braintissueextraeellularspaceandextmcellularionconcentrationsaf. tercerebralischemiaandeffectofmildcerebralhypothermia.JNeu— rotrau—rna.2002.19(10):1261—1270. 5朱诚,江基尧.亚低温脑保护的研究和应用.中华创伤杂志,1997. 13(1):1—3. (收稿日期:2oo6.O3.2O) 腹部手术后肺部真菌感染61例临床分析 宋尉官 近年来,系统性真菌感染的发生率迅速增加,真菌已成 为医院获得性感染中第4或第5位常见的致病菌.美国 NNIS统计显示.l98O,1990年外科的真菌感染率高于 其他科室….临床上,腹部手术后的真菌感染均为继发性, 与机体抵抗力及相关的外界因素有关.早期肺部真菌感染 的微生物学诊断比较困难,对可疑的病例进行预防性治疗十 分必要.Stevens等2观察认为,真菌感染的病程在10d以 上才开始抗真菌治疗者,病死率约为90%,强调早期治疗的 重要性. 一 ,资料与方法 1.一般资料:本组患者共450例,其中男211例,女239 例,年龄29,75岁,平均年龄(63.8?4.7)岁.实施胃大部 切除术及胃癌根治术177例,小肠部分切除术9O例,大肠癌 手术75例,腹部外伤后手术7O例,消化道肿瘤姑息手术38 例.术后均给予胃肠减压,静滴广谱抗生索,同时给予周围 静脉营养.共计有61例患者出现肺部真菌感染的表现,给 予及时的抗真菌治疗后均获得痊愈. 2.临床特点:多数患者首先表现为难以用既往病情解释 的发热,体温38.0-38.5?者17例,超过38.5?者44例. 面部潮红无汗,颈面部皮肤呈油腻样表现者56例;151腔黏膜 有散在菌斑者24例,重者可呈鹅口疮样表现,计4例.术后 使用超声雾化吸入的患者口腔真菌斑的出现较少,可表现为 黏膜真菌性炎症的改变,舌体猩红色,151腔黏膜干燥,计33 例口腔黏膜各种改变的出现与发热几乎同步.呼吸深 快,吸气困难者23例.血氧饱和度及氧分压无明显改变. 作者单位:116021大连市第五人民医院普外科 咯白色拉丝状泡沫痰者18例,患者感到明显的咯痰困难. 肺部听诊可闻及水泡音;少部分患者的肺部x线检查可见散 在毛玻璃样片状影,计5例.大多数患者的胸片不能提供可 靠的诊断依据.文献报道在高分辨率CT上可见非结节样 病灶,在本组病例中仅少数患者行CT检查,未见此征. 3.诊断方法:(1)体温超过38?,特别是体温正常后再 发热,并且体温升高与术后病程的恢复过程不吻合者为可疑 病例.(2)广谱抗生素的使用?5d.(3)禁食,水并胃肠减 压.(4)高热无汗,皮肤油腻感.(5)口腔黏膜发红,干燥,菌 斑.(6)咯白色拉丝状泡沫痰.(7)痰镜检或真菌培养发现 真菌孢子.所有患者给予痰真菌镜检及真菌培养,取痰标本 前嘱患者以洗必太嗽口液嗽口3次,取用力咳嗽后第3口痰 为标本,减少口腔常驻菌的干扰.连续检查3d,发现真菌孢 子为阳性结果.第(1),(2),(4),(5),(6)中任何三项满足标 准即可进行经验性用药,第(5),(6)两项中任一项与第(7)项 阳性,可确定诊断. 二,结果 61例患者痰检发现大量真菌孢子,痰培养结果56例为 白色念珠菌,血培养结果均为阴性;尿液检查未得到可靠的 结果.60%的患者于抗真菌治疗6h后体温下降,100%的患 者于用药后48h体温恢复正常,呼吸平稳,咯痰顺利,拉丝状 泡沫痰消失.体温正常24h后痰镜检的结果正常. 将广谱抗生紊应用时间<5d与?5d的患者分为两组, 计算各组感染率,进行率的U检验,P<0.O1,感染的发生率 与抗生索的种类的关系未行统计学处理:同样,将胃肠减压 时间<5d和?5d的患者分为两组,对两组患者的感染率进 行率的U检验,P<0.O1;再将血浆白蛋白水平<30g/L与