原产地证书(样本)

1.出口商（名称，地址，国家） 俄罗斯“斯吉特”有限责任公司 俄罗斯列索扎沃茨克区季霍梅涅沃镇，邮编692057 证书编号    1060001423                           0095678 原 产 地 证 书 俄罗斯联邦发行 2.收货人（名称，地址，国家） **进出口贸易股份有限公司，中国**省**市口岸大路3688-1号 3.运输方式和路线 俄罗斯符拉迪沃斯托克市——中国**市，运输方式为卡车 4.供签证方使用 后发 5.原产国 俄罗斯联邦 6.补充细节 7.项目号 1          2 3 8.商品名称 “莫斯卡”带气天然矿泉水 （每件10瓶，每瓶0.5L） “莫斯卡”天然矿泉水 （每件10瓶，每瓶0.5L） “莫斯卡”儿童饮用水 （每件10瓶，每瓶0.5L） 由俄罗斯“斯吉特”有限责任公司生产 9.包装数量及种类 882 1008 1008 10.毛重或其他数量 毛重/净重 4692.24/ 4665.78 5362.56/ 5332.32 5362.56/ 5332.32 11.签证机关证明 特此证明，出口商声明是正确的。 滨海边疆区工商会 俄罗斯符拉迪沃斯托克市海洋大街13号，邮编690600 符拉迪沃斯托克市（盖章） 2013-**-** ………………………………………………………… 签证机关地点，日期，签字及盖章 12.出口商声明 特此声明，以上细节和陈述是正确的；商品是原产国生产的，陈列于1号箱中；商品出口： 中国 ………………………………………………………… （进口国） 符拉迪沃斯托克市（盖章）                                 2013-**-** ………………………………………………………… 签证机关地点，日期，签字及盖章