剖宫产临床路径

剖宫产临床路径 计划性剖宫产临床路径住院流程 一、适用对象:第一诊断首选治疗为拟行子宫下段剖宫产术者,手术编码ICD-9-CM-3:74.1, 二、诊断依据: 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社2007年1月第1版, 三、选择治疗方案的依据: 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社2007年1月第1版, 1. 骨盆及软产道异常, 2. 胎儿巨大, 3. 羊水过少, 4. 头盆不称, 5. 高龄初产妇, 6. 胎儿窘迫, 7. 有影响阴道分娩的各种合并症, 征得患者及家属的同意。 8. 四、临床路径标准住院日为8天 五、进入路径标准: 1. 第一诊断必须是首选治疗方案符合ICD-9-CM-3:74.1 手术编码, 2. 当患者同时具有其他疾病诊断时～但在住院期间不需特殊处理也不影响 第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入路径。 六、术前准备(术前评估)0-1 天 所必须的检查项目: 1. 血常规, 2. 凝血常规, 3. 其它根据病情需要而定。 七、选择用药:抗生素第一代头孢类～预防性用药时间为断脐后30分钟。 八、手术日为入院第 1-2天 1. 麻醉:硬膜外或腰硬联合, 2. 手术内置物:无 3. 术中用药:缩宫素及其他必需用药 4. 输血:必要时 九、术后住院恢复5-7天 1. 术后复查的检查项目:血常规,必要时,, 2. 术后用药:促子宫收缩药物 3. 预防性抗菌药物:第一代头孢类,静脉用,～术后72小时内停止静脉抗 生素。 十、出院标准:,围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归, 1. 一般状况好～体温正常, 2. 伤口无红肿, 3. 阴道出血少。 十一、有无变异及原因分析: 1.患者原因入院后5-6日手术, 2.有影响手术的合并症～需要进行相关的诊断和治疗 3.新生儿黄疸转入儿科～母亲等待新生儿出院而留院, 4.术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察～导致住院时间延 长, 计划性剖宫产临床路径表单 适用对象:第一诊断 拟行子宫下段剖宫产术者 ,ICD-9-CM-3:74.1 , 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日: 6 天 日期 住院第1天 住院第1-2天(手术日) 住院第2-3天(术后第1日 ? 将分娩及剖宫产诊疗计划书交给? 手术(剖宫产术) ? 医师查房，进行手术及手术切 孕妇并进行相关沟通、签字 ? 完成手术 口评估，确定有无手术并发症? 询问孕期情况、既往病史与体格检? 完成手术日病程记录、产时记及手术切口感染 查 录和上级医师查房 ? 医生查看新生儿情况 ? 完成产科入院记录及首次病程录 ? 向孕妇及家属交代术后注意? 完成日常病程记录和上级医? 开出常规检查、化验单 事项 师查房记录 ? 上级医师查房与分娩方式评估 ? 确定有无手术并发症 诊 ? 确定诊断和手术时间 ? 确定有无麻醉并发症(麻醉科疗 ? 完成上级医师查房记录、术前小医师随访) 工 结、手术审批书 作 ? 签署“分娩及手术知情同意书” ? 签署“输血知情同意书” ? 签署“新生儿疾病筛查同意书” ? 完成麻醉科“麻醉知情同意书” ? 完成“术前准备” ? 向孕妇及家属交代术前注意事项 长期医嘱: 长期医嘱: 剖宫产术后常规: ? 产科常规护理 母体 ? 产科护理常规 ? 二级护理 ? 硬麻后护理常规 ? 一级护理 ? 普食 ? 一级护理 ? 流食 ? 左侧卧位 ? 禁食六小时后流质 ? 观察宫底及阴道出血情况 ? 自数胎动 1h/tid ? 平卧六小时后改自由体位 ? 乳房护理 医 ? 间断吸氧 30分钟/tid ? 留置尿管 *2天 ? 5%GS250ml+抗生素 ivgtt 临时医嘱: ? 会阴擦洗*2天 bid*3天 嘱 ? 血常规、尿常规 ? 观察宫底及阴道出血情况 临时医嘱: ? 凝血常规 ? 乳房护理 ? 血常规 (必要时) ? 血型鉴定+血型交配 ? 催产素10U im q6h*4次 新生儿 ? 生化组合? 新生儿 ? 乙肝疫苗 5ug im st ? 免疫组合? ? 剖宫产新生儿护理常规 ? HIV-抗体 ? 母乳喂养 ? 心电图 ? 新生儿口腔护理 ? B超 ? 新生儿脐部护理 ? 胎心监护 ? 经皮测胆红素 ? 拟明日上午时在 麻醉下行子? 新生儿沐浴1次/日 宫下段剖宫产术 临时医嘱: ? 明晨禁食 母体 ? 常规备皮 ? 心电监护、吸氧、测血氧饱和? 抗生素皮试 度六小时 ? 留脐血(必要时) ? 腹部压沙袋六小时 ? 5%GS250ml+抗生素 ivgtt 断脐后立即 ? 5%GS250ml+抗生素 ivgtt st ? 补液，维持水电平衡 新生儿 ? 5%GS500ml 新生儿必要时口 服 ? 5%碳酸氢钠 250ml 口腔护理 用 ? 生理盐水250ml 外用 ? 婴儿扑粉 2盒 ? 鞣酸软膏 2盒 ? 妥布霉素滴眼液 1盒 ? 日常生活能力评分 1次 ? 维生素K1 5mg im 1/日 ? 小换药 2次 ? 脐血溶血病筛查(必要时) ? 入院介绍(介绍病房环境、设施? 随时观察产妇情况 ? 注射乙肝疫苗 和设备) ? 帮助产妇早开奶、早吸吮 ? 随时观察产妇情况 ? 入院护理评估 ? 术后心理护理及生活护理 ? 指导产妇喂母乳 ? 静脉取血 ? 健康教育(包括饮食等指导? 术后心理护理及生活护理 ? 指导孕妇到相关科室进行超声等产妇术后活动) ? 指导产妇术后活动 护 检查 ? 夜间巡视 ? 拔除尿管并指导协助产妇理 ? 术前病人准备(术前沐浴、更衣、下床排尿 工 备皮) ? 夜间巡视 作 ? 抗生素皮试 ? 术前物品准备 ? 术前心理护理 ? 提醒孕妇明晨禁食水 具体原因: 具体原因: 具体原因: ?无 ?有，?无 ?有，?无 ?有，病情 1. 1. 1. 变异 2. 2. 2. 记录 3.3.3. 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 签名 医师 签名 日期 住院第3-4天(术后第2天) 住院第4-5日(术后第3天) 住院第6-8天(出院日) ? 医师查房，进行手术及手术切? 上级医师查房，进行手术及手? 上级医师查房，进行手术及伤 口评估，确定有无手术并发症术切口评估，确定有无手术并口评估，确定有无手术并发症 及手术切口感染 发症及手术切口感染 和切口愈合不良情况，明确是 ? 医生查看新生儿情况 ? 医生查看新生儿情况 否出院 诊 ? 完成日常病程记录和上级医? 完成日常病程记录和上级医? 医生查看新生儿情况 疗 师查房记录 师查房记录 ? 完成出院记录、病案首页、出工 ? 腹部伤口换药 ? 腹部伤口换药(必要时) 院证明书等，向产妇交代出院作 后的注意事项，如:产褥期禁 性生活及盆浴;术后42天母 婴体检;术后严格避孕两年; 母乳喂养 长期医嘱: 临时医嘱: 临时医嘱: ? 二级护理 母体 ? 腹部切口拆线 ? 普食 ? 二级护理 ? 出院带药 临时医嘱: ? 口服抗生素 ? 出院 医 母体 新生儿 ? 腹部切口换药 ? 新生儿疾病筛查组合 嘱 ? 促子宫收缩药物口服 新生儿 ? 卡介苗 0.1 ID st ? 随时观察产妇情况 ? 随时观察产妇情况 ? 指导产妇术后康复 ? 指导产妇喂母乳 ? 指导产妇喂母乳 ? 出院宣教 ? 术后心理护理及生活护理 ? 术后心理护理及生活护理 ? 指导产妇办理出院手续 护 ? 指导产妇术后活动 ? 指导产妇术后活动 理 ? 夜间巡视 ? 新生儿母乳喂养后72小时抽工 足跟血筛查 作 ? 新生儿听力筛查 ? 夜间巡视 ?无 ?有， ?无 ?有， ?无 ?有， 病情 具体原因: 具体原因: 具体原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 3. 3. 3. 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 签名 医师 签名 三、临床路径患者告知单 入院第一天 入院第二天 入院第三天 医生的工作 护士的工作 患者及家属的 工作 入院第 天(手术日) 入院第 天 术前 术后 (术后第一天) 医生的工作 护士的工作 患者及家属的 工作 入院第 天 入院第 天 入院第 天 (术后第二天) (术后第三天) (出院日) 医生的工作 护士的工作 患者及家属的 工作 日期 变异 原因 对住院日护士签名 责任组长 住院医生 主治医生 影响 四、变异记录单 姓名: 性别: 住院时间: 住院号: 护士长签名: 主治医师签名: