国家三级医院优护考核标准

国家三级医院优护考核标准 附件1 三级医院优质护理服务检查评价表(总分100分) 医院名称: 总得分: 检查项目 检查内容及分值 检查方法 得分 查阅2010年以来的医院文(一)医院高度重视优质护理服务工作，切实加强组织领导(4分)。 件、办公会、院长查房1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组(1分); 记录等, 2.领导小组成员符合工作需要(0.5分)，至少包括人事、财务、后勤等部门(0.5分); 3.根据推进优质护理的不同阶段，及时召开会议，听取工作汇报，研究改进措施(1分); 访谈2位院领导采取主要 4.院领导定期进行行政查房(0.5分)，协调相关部门解决问题(0.5分)。 措施的情况 医院 (二)制定并落实工作(3分)。 查阅工作方案、查阅有关文组织 1.医院有切合实际、具有可操作性的工作方案(1分); 件 领导 2.工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施(1分); (10分) 3.医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施(1分)。 查阅近3年在职培训工作(三)制定并落实护理管理人员和护理骨干的培训制度(3分)。 、实施记录, 1.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干(重点是新护士和专科岗位护士)培训的工 作方案或计划(1.5分); 护理管理人员、新护士、专 2.有具体的培训安排、培训内容、经费保障和相关规定(1分); 科岗位护士的培训制度少 3.有培训的实施记录(0.5分)。 一项各扣0.5分 注:1.本表对每项检查内容进行了分值细化，如未能符合要求，则扣去相应分值，扣完为止。 2.个别不易掌握的，已标出扣分标准。 1 检查项目 检查内容及分值 检查方法 得分 查阅有关文件, (一)建立完善的护理管理组织体系，落实护理管理职责(4分)。 1.根据《护士条例》和医院功能任务，实行护理部主任、科护士长、病区护士长三级护理抽查1位护理部工作人管理或护理部主任、病区护士长两级护理管理(0.5分); 员掌握职责分工、规划计2.制定本医院护理工作发展规划(0.25分)和年度(0.25分); 划和贴近临床的情况, 3.护理部分工合理、职责明确，有体现护理工作贴近临床的具体措施(2分); 抽查3名护士长询问护4.护理部对临床科室开展优质护理服务进行检查考核(0.5分); 理部、科护士长贴近临床5.对护士长有明确考核内容(0.5)。 情况 随机抽查护理部的规章(二)建立健全护理工作规章制度、规范及标准(3分)。 制度和规范、标准的制修根据整体护理要求和《临床护理实践指南(2011版)》，制(修)订以下内容: 临床 订情况, 1.医院护理工作规章制度(1分); 护理 2.常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准(1分); 是否体现责任制整体护管理 3.各类疾病护理常规(1分)。 理和《指南》要求 (30分) (三)制定护士的分层管理制度，体现能级对应(3分)。 查看有关文件 1.根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士分层管理(1分); 抽查3名护士分层管理2.护士分层管理，每一个护士均对工作负责，依法执业(0.5分); 情况～着重体现工作能力3.对每一层级均有明确的划分标准、能力要求和工作职责(1分); 和技术水平 4.对护士的培养培训也按照层级要求进行(0.5分)。 (四)建立护士岗位责任制，探索实施护士的岗位管理(3分)。 查阅岗位管理制度、岗位1.制定各级各类护士的岗位职责、工作标准和工作流程(2分); 职责与能级相对应各类 2.制定各级各类护士的护理质量考核标准(1分)。 护士考核标准 2 检查项目 检查内容及分值 检查方法 得分 (五)建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性(8分)。 查阅绩效考核制度或方1.根据责任制整体护理要求，制(修)订护士绩效考核制度(2分); 案、责任制整体护理要2.绩效考核侧重护士的实际工作能力，包括:护理工作数量、质量、技术难度、患者满意求, 程度等(2分); 询问3位不同级别护士3.将绩效考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合(2分); 对绩效考核的满意程度 4.充分体现多劳多得、优绩优酬(2分)。 (六)根据护理工作量、患者病情和床位使用率(加床情况)，合理配置护理人力，可动 查阅护理人力资源配置态达到以下标准(6分) 临床 方案～各科室的护士配置1.临床一线护士占全院护士总数的比例?95%(1分); 护理 和加床时增加护士的配2.全院病区护士与实际开放床位比?0.4:1(1分); 管理 置方案, 3.ICU床护比达到2.5-3:1(1分); (30分) 4.手术室护士与手术床之比?3:1(1分); 查3个加床最多科室配5.母婴同室、新生儿床护比?1:0.6(1分); 置情况 6.NICU、PICU床护比达到1:1.5-1.8(1分)。 查看护士岗位设置及分(七)合理调配护士人力，满足临床工作需要(3分)。 布, 1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况(1分); 2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配(0.5分); 查看人力调配方案、调配3.科护士长、病区护士长分别可以在科室、病房层面调配护士(各0.5分); 记录、机动护士名单及使4.有机动护士人力资源库或应急护理小组，并能够在应急时期进行调配(0.5分)。 用情况 3 检查项目 检查内容及分值 检查方法 得分 (一)病房管理有序(3分)。 1.医院或科室有病房管理制度和探视管理制度(1分); 实地查看病房环境 2.病房环境安全、整洁(1分); 3.不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者(1分)。 (二)公示并落实服务项目(3分)。 1.根据《综合医院分级护理指导原则(试行)》，结合科室专科实际，细化分级护理标准实地查看3个病房的有和服务内涵(1分); 关情况 2.细化后的内容能够充分体现本科室疾病特色(1分); 3.将细化后的内容在病房的醒目位置公示(1分)。 抽查内科、外科各2个病临床 (三)改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式(10分)。 房的排班, 护理 1.病房实行责任制分工方式，根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士合理分工(2服务 分); 1个病房未体现责任制整(45分) 2.责任护士职责清晰(1分)，分工实现扁平化，使有资质的护士独立分管患者(1分); 体护理模式的～扣5分, 3.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个(2分); 每个病房询问护士长、不4.护理量大或一级护理患者较多的病房，护士人数适当增加(2分); 同年限护士共3人对责5.护士排班体现根据患者需要和尊重护士意愿，减少交接班次数;保证夜班、节假日的护任制分工方式的掌握情理人力(2分)。 况 抽查内科、外科各2个病(四)全面落实责任制整体护理工作职责(17分)。 房,请每个病房2个责任1.责任护士的工作内容应当包括:病情观察(0.5分)、基础护理(0.5分)、治疗(0.5护士陈述每日工作内容 分)、康复(0.5分)和健康指导(0.5分)等; 和流程～每人少一项扣2.根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务(1.5分); 0.5分 4 检查项目 检查内容及分值 检查方法 得分 3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指 导和心理护理: (1)一般资料:床号、姓名、性别、年龄、主管医师(1分); 对照病历检查内科、外科(2)主要诊断、第一诊断(1分); 各2个病房各2名责任护(3)主要病情:住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、 士～对所负责3名患者情心理状况等(2分); 况的掌握程度 (4)治疗措施:主要用药和目的、手术名称和日期(2分); (5)主要辅助检查的阳性结果(1分); (6)主要护理问题及护理措施(1分); (7)病情变化的观察重点(1分)。 4.患者的护理级别和病情、自理能力相符(1分); 抽查2名患者 临床 5.护士长每天评估科室重点患者(1分)，有调整护士的原则(1分)，有指导护士的规抽查2名护士长 护理 定(1分)。 服务 随机询问3名患者, (45分) (五)不断提高患者满意度(4分)。 查阅2011年3月-7月满1.患者知晓自己的责任护士，对责任护士服务满意(1分); 意度调查资料和改进措2.定期进行患者满意度调查;调查内容客观，调查资料可信度高(1分); 施的记录与落实, 3.根据患者反馈意见，采取可持续改进的措施(1分); 查阅投诉的调查处理记4.对患者的投诉进行调查处理(1分)。 录 (六)规范护理文件书写(6分)。 查阅护理文件书写和管1.制定医院护理文件书写规范、质量控制和考核标准(1分); 理的相关规定, 2.完善各专科护理记录，突出专科特点(1分); 3.护理文件书写客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，使用医学术语(1分); 抽查2份护理记录 4.采用表格式护理文书(1分); 5 检查项目 检查内容及分值 检查方法 得分 询问2名护士～有1名护士5.护士每班书写时间不超过30分钟(1分); 的书写时间超过30分钟～直 6.护理部对全院护理文书定期进行质量检查、分析评价，指导改进(1分)。 临床 接扣完1分,查阅资料 护理 (七)规范管理护理员(2分)。 适用于有护理员的病房～服务 1.建立完善的护理员管理制度，明确岗位职责，加强培训、考核和调配(1分); 如无护理员此项得满分。(45分) 2.护理员协助护士完成非技术性照顾患者工作;不得从事重症监护患者和新生儿的生活护查看制度及1名护理员理，不得从事护理技术工作(1分)。 操作 (一)改善护士工作条件和待遇(9分)。 1.落实《护士条例》中规定的护士合法权益，实行同工同酬; (1)执行国家有关工资、福利待遇的规定(1分); 抽查2011年3月-7月的(2)为本医院护士足额缴纳社会保险费用(1分); 医院护士工资、奖金情况(3)对从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，按照国家规定给予 一览表, 津贴(1分); (4)加强护士的职业防护，保障职业安全(1分)。 支持 询问2名护士工作条件2.提高临床一线护士福利待遇。 保障 和待遇的改善情况 (1)护士收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等向临床一线倾斜(2分); 措施 (2)护士的收入较开展优质护理服务之前有明显增加(2分); (15分) (3)改善临床护士的工作条件(1分)。 (二)完善支持保障系统(6分)。 现场检查具体措施落实1.医院消毒供应中心能够为病房提供下收下送服务(2分); 情况, 2.病房使用的口服药品、静脉用药等由医院统一配送(2分); 3.患者陪检、送标本不需护士负责(1分); 查阅相关资料 4.医院补充护理辅助用具，方便临床使用(1分)。 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52