【word】 多种微创方法重叠治疗颈椎间盘脱垂的临床研究

【word】 多种微创方法重叠治疗颈椎间盘脱垂的临床研究 多种微创方法重叠治疗颈椎间盘脱垂的临 床研究 医学影像学杂志2011年第21卷第11期JMedImagingVo1.21No.112011 多种微创方法重叠治疗颈椎间盘脱垂的临床研究 李新民,姚勇,杨继超,于西峰 (济南军区第456医院医学影像科山东济南250031) 【摘要】目的:观察多种微创方法重叠治疗颈椎间盘脱垂的优势及不良反应.方法:第一步:经皮穿刺靶椎间盘造影. 观察对比剂分布情况,然后注入注射用胶原酶lml;第二步:经皮髓核摘除,钳夹髓核尽可能充分.第三步:超氧治疗,采 用等压下饱和式循环氧化.结果:56例患者重叠治疗,一次治疗优良率达92.3.结论:多种微创方法重叠治疗颈间盘 脱垂,提高了一次治疗的成功率.扩大了各种微创方法单独应用的适应证范围. 【关键词】颈椎问盘脱垂;胶原酶溶核术;经皮髓核摘除;超氧髓核消融 中图分类号:R68l;R815文献标识码:A文章编号:1006—9011(2011)11-l739—03 Clinicalresearchofoverlappingtreatmentofavarietyofminimallyinvasive methodsoncervicaldiscprolapse LIXin—min,YAOYong.YANGJi—chao.yUXi—feng RadiologyDepartment,The456thHospitalofPLA,Jinan250031,P.R.China [Abstract]0bjective:Toobservethebenefitsandadverseeffectsoftheoverlappingtreatmentwithvarietyofminimally invasivemethodsoncervicaldiscprolapse.Methods:Firstly,percutaneoustargetdiscographywasperformedtOobserve thedistributionofthecontrastagent,andthenlmleollagenasewasinjected.Secondly,percutaneousdiscectomywas takenandthenucleuswasclampedasfullyaspossible.Thirdly,ozonetherapywascarriedoutthroughthemethodofsat— uratedcyclicoxidationwithequalpressure.Results:Fifty—sixpatientsrecei vedtheoverlappingtreatment,withtheexcel— lentrateof92.3%offirsttreatment.Conclusion:Theoverlappingtreatmentwithavarietyofminimallyinvasivemethods Ofcervica1discprolapseimprovestheSUCCESSrateoffirsttreatmentandenlargestheindicationrange0fthevarietyOfmini— mallyinvasivemethodsusedrespectively. [Keywords]Cervicaldiscprolapse;Collagenasenucleusdissolution;Percutaneousdiscectomy;()zonenucleusablation 经皮穿刺椎间盘髓核摘除术(APLD)和胶原酶 融核术是国内上个世纪九十年代开展的微创技术, 直到今天仍然是一种确实有效治疗方法.超氧 (O.)髓核氧化消融技术(POC)是近几年在国内逐 渐开展的又一新的微创技术,我们目前已经完成七 百余例患者的治疗,疗效令人满意.在颈椎间盘突 出中,巨大突出类型及后纵韧带钙化是一个治疗难 点,单用某种方法之一治疗都存在一定的治疗缺陷. 有很多患者因一次治疗的疗效不理想,最后只得开 放手术治疗.自2005年我们开展超氧(O)髓核氧 化消融技术至今,选择椎间盘椎管内突出大于 4mm,小于7ram的患者56例,采用多种微创技术 重叠治疗,使一次治疗的优良率达到85.79/6.报告 如下. l材料与方法 作者简介:李新民(1965一).男,安徽省人,毕业于第一军医大 学,副主任医师,主要从事介入微创技术临床治疗工作 本组56例椎间盘突出患者,男31例,女25例, 年龄28,65岁,平均年龄46岁,病史3个月,2O 年.所有患者现为不同程度的颈肩背部疼痛,相 对应的脊神经节段分布区疼痛,酸胀,麻木,烧灼,蚁 走,沉重无力等感觉.并向前臂放射性疼痛和麻木 感,压颈试验,压头试验和神经根牵拉试验阳性,经 CT或MRI检查证实为椎间盘突出.椎间盘突出 最小4ram;最大突出7mm;一侧型突出32例;中央 型突出24例.单纯神经根型1l例,脊髓型l6例, 混合型29例.C川椎间盘9例,C4椎间盘32例, C椎间盘15例. 1.2仪器设备 采用X线机:Siemens公司产CORSKOP-C型 数字减影血管造影机.椎问盘切吸装置:龙冠公司 生产的颈腰合一椎间盘切吸系统.臭氧发生器:意 大利Ozoneline原装进口的E80型超氧刀.穿刺 针:日本八光锥形多侧孑L空心针,直径为20,22G. 注射器:2~20mi各种规格医用塑料注射器.氧气: 1739 医学影像学杂志2o11年第21卷第11期JMedg!: 高压瓶装医用纯氧. 1.3手术方法 术前30min肌注安定10mg,?体位:患者颏伸 颈部轻度后仰平卧位于介入床上.颈肩部垫一薄 枕;?确定穿刺点:在C型臂X光机的透视下,于 病变椎间盘的健侧上方即为穿刺点;?皮肤消毒:穿 刺部位用碘伏常规皮肤消毒后铺无菌粘贴洞巾;? 麻醉:在C型臂X光机的透视监控下,用0.5利 多卡因局部浸润麻醉经皮肤,皮下组织,肌筋膜直达 椎间盘前纵韧带;?椎间盘穿刺:利用颈椎间盘穿刺 导引器(自制)使穿刺针与穿刺点皮肤成75.,85.角 进针,在C型臂X光机的透视监控下,沿与椎间盘 平行方向经皮肤,皮下组织,肌筋膜,韧带到椎问盘, 调整进针角度使针尖向前推进,穿过椎间盘纤维环 到达髓核中后部;?椎间盘造影及胶原酶融核:注入 碘海醇lml,正,侧位透视观察对比剂在椎间盘内分 布情况,进一步明确椎间盘突出的程度,有无破裂及 对比剂有无进入蛛网膜下腔,以及诱发根性疼痛,然 后注入注射用胶原酶lml300u;?夹取髓核组织:抽 出定位针的活动针芯,在定位针上套入逐级扩张器 和工作套管,并将工作套管插入椎间盘内,用环锯切 割纤维环,然后用髓核钳多角度多方向夹取髓核组 织;?O.溶核:将O.发生器与医用纯氧瓶连接,设 定医用纯氧输入流量为1,4L/min,输出的O.,0. 混合气体中o.浓度为35,45ug/ml,意大利 Ozoneline的E80型臭氧发生器仪表可实时显示臭 氧浓度,选用5,10ml注射器缓慢抽取0,0混 合气体,抽取速度以保持O,O混合气体中O浓 度基本不变为准.分次匀速注入椎间盘内.切忌将 气体完全推入以免导致纤维环破裂,透视下可见气 体在盘内呈不规则带状弥散,以充分氧化髓核而不 过度加大问盘内压力.而纤维环破裂者0,O混 合气体易进入硬膜外腔,透视下显示为椎体后缘线 带状透光影;然后退针至颈前筋膜内注入O,O 混合气体5,10ml.可见O,O混合气体在颈部 肌间隙弥散;拔除工作套管结束治疗,创可贴覆盖皮 肤穿刺孔. 2结果 56例患者中有45例术后即感症状明显减轻, 48例在3个月内症状完全缓解.8例经康复训练, 局部治疗,6个月后症状明显改善.按改良的Mac— nab疗效评定[1],优48例,良8例,,般0例, 差0例.优良率为9O.3.所有患者重叠治疗不 】74O 良反应与单一治疗无特殊差异.参见改良的Mac nab疗效评价标准,见表1. 表1Macnab疗效评价标准 疗效等级临床表现 显效 有效 一 般 无效 症状消失,恢复正常工作活动 症状明显消失,可做轻工作 症状有所改善,不能工作 症状无改善 3讨论 3.1经皮穿刺髓核摘除术 经皮椎间盘切除术是通过在纤维环钻孔及切除 一 定量的髓核后,显着降低了间盘内压.使突出的 椎间盘的表面张力减小,软化,缩小,进而缓解或消 除了其对神经根及周围痛觉感觉器的压迫和刺激. 我们认为经皮椎间盘切除术可能通过下面三种方式 发挥其疗效.?显着降低椎间盘内压:椎间盘自身 具有明显的体积弹性模量特性,指很小的体积改变 就可以导致较大的压力变化[2].当在纤维环钻孔并 切除部分髓核后,椎间盘内压可显着下降.Kambin 等研究证实在纤维环开一窗口,椎间盘内压显着 下降,从24kPa下降至2.624kPa.但是当纤维环破 裂髓核脱出,纤维环钙化,椎间盘间隙明显狭窄或椎 间盘退变严重时,椎间盘的弹性模量特性显着减退, 切除间盘内髓核并不能有效地降低间盘内压力,因 而在上述情况下,采用经皮穿刺椎间盘切除术治疗 的疗效不佳;?减少突出部分的椎问盘的内容在经 皮椎间盘切除术时,不但可切除椎间盘中央部位的 髓核有时也可以切除椎间盘突出部位的部分髓核, 甚至较大的髓核碎裂块,从而获得部分类似切开手 术直接减压的效果.采用可屈性髓核钳及负压吸引 下的操作均有助于达到此目的.对于更靠外侧的椎 间盘突出,纤维环钻孔部位与其越接近时,也就越有 可能切除突出部位的椎间盘组织;?改变髓核的突 出方向经皮颈椎间盘切除术不仅经前路切除部分 髓核,而且在椎间盘的纤维环前方钻孑L,开窗,使局 部纤维环对髓核的包容力消失,此窗的存在人为地 改变了髓核的突出方向,对椎间盘长期地持续减压 起到了重要作用.术后患者下床活动可使残留的髓 核从该处向纤维环外逸出. 3.2三氧治疗机理 国内外的研究表明[4~7],椎间盘内三氧(O.)注 射能使髓核原纤维基质和胶原纤维细胞脱水及衰 医学影像学杂志2011年第21卷第11期 JMedImagingVo1.21No.112011 退,形成一种椎间盘的”木乃伊化”,此现象可以使突 出的椎间盘容量有效的减小,改善了压迫造成的静 脉瘀血,改善了氧供应.神经根对组织缺氧很敏感, 因此对疼痛有明显的治疗作用.另一个是直接的止 痛和抗炎作用,作用机理是可以抑制前列腺素合成, 抑制缓激肽和致痛复合物的释放,并且能够增加白 介素,干扰素,肿瘤坏死因子,生长因子的释放.除 了发挥髓核消融,消除炎症,改善缺氧及通过反射抑 制不良刺激传递外,盘外超氧注射还有局部疏导和 松解局部粘连及压迫的作用以及诱导体内产生内源 性镇痛物质一脑啡呔,共同完成缓解疼痛的作用. 优点:是目前痛苦最小,后遗症最少,并发症最少,对 机体生理干扰最小,最安全的微创介入治疗.不足 是:巨大间盘突出时,由于穿刺角度受限和病变髓核 向后偏移太多,氧化通道不畅时超氧治疗作用较弱, 因此对脱出的髓核氧化发挥不了应有的治疗作用. 3.3多种微创方法治疗的合理性 首先经皮穿刺取出一定量的髓核后,就可以立 即减轻了髓核内压力,也同时疏通了氧化通道,使 O氧化面积明显增大.在一定压力下,采用低压循 环注射氧化法,充分发挥O.气体弥散特性,可接触 氧化到更多的髓核组织,尤其是巨大的突出至椎管 内的和向下脱垂的髓核组织,使之得充分彻底的氧 化消融.重叠治疗的优点主要有:直接摘除部分髓 核,减压效果更快,早期疗效明显;去除了部分髓核 后,残余髓核所需的吸收时间更短缩短了康复周期; 突出盘外的髓核被氧化的面积更大,效率更高,解决 了过去两种方法都难以解决的问题;另外经皮椎间 盘切除术并发椎间盘炎的发生率在1左右,除因 椎间盘组织结构特点及血运差对感染抵抗力弱外, 髓核钳多次插入与抽出导致细菌感染及化学性刺激 而引起椎间盘的炎症;应用O的抗炎作用拮抗炎 症反应中免疫因子释放,扩张血管,改善静脉回流, 减轻神经根水肿及粘连,从而最大限度的消除椎间 盘术后椎间盘的炎症;应用O.能刺激性抑制中间 神经元释放脑啡肽等物质,达到椎间盘术后短时间 内疼痛得到缓解;应用O的氧化能力迅速氧化髓 核内的蛋白多糖,使髓核发生变性,干涸,萎缩,进一 步使突出的髓核回缩缓解神经根压迫.相对拓宽了 适应证,加大了介入微创技术在腰椎间盘突出症治 疗的临床应用空间,提高了治疗的有效率. 3.4适应证与禁忌证 适应证:与超氧消融和经皮摘除的适应证相 同,只是特别选择:?CT或MR在影像显示向椎 管内突出4,7mm者,突出物边缘完整;?突出的 软组织影内的钙化面积不能超过2/5;?患者临床 表现压迫症状明显,与影像学检查吻合;?椎间隙变 窄不小于正常的1/2,必须满足置入经皮切吸的工 作套管. 禁忌证:?与两技术的基本适应证相同1]; ?患者一般情况差,不能耐受整个治疗过程;?突出 的软组织影内的钙化面积超过2/5;?影像资料显 示骨性狭窄大于1/3. 参考文献: MacnabI,Negativedisc,exploration.Ananalysisofnevve rootinvolvementin68patients[J].JBoneJointSurg(Am), 1991,53:89卜894. WhiteAA,PanjabiMM.Cliniclbiomeehanicsofthespine [刀.Philadephia.1990,446. KamibnP,BragerMD.Percutaneousposterolateraldisceto— my[J].ClinOthop,1987,223:145. SimonettiL.Pharmacologicalmechanismsunderlyingoxy— gen—ozonetherapyforherniateddisc[J].RivistaItalianadi Ossigeno-0zonoterapia,2003,2:7-11. AndreulaC,KambasI.Lumbosacralpainfromherniated lumbosacraldiscsandcorrelateddegenerativedisease[J]. RivistaItalianadiOssigeno一0zonoterapia,2003,2:2卜30. ArenaM.ParavertebralpercutaneousO2,O3injection[J]. RivistaItalianadiOssigeno-Ozonoterapia,2003,2:39—44. Alexandre.IntradiscalinjectionofOz,O3totreatlumbar discherniations[J].RivistaItalianadiOssigeno-Ozonotera— pia,2002,1:165-169. 苏虎全,何庆,许平顺.经皮穿刺切吸治疗腰椎间盘突出症 [J-I.颈腰痛杂志,1999,20:18-19. 张立国,徐印坎.经皮穿刺腰椎间盘切吸术I-J].中华骨科杂 志,1991,11;306—307. 孙刚,李洪福,李广峰,等.自控式经皮穿刺椎间盘抽吸仪及 临床应用[J].中华放射学杂志,1992,26:367—370. 刘宝仁,党耕町,陈仲强.等.经皮穿刺腰椎问盘切除治疗腰椎 间盘突出症的初步报告[J].中华骨科杂志,1993,13:8-11. (收稿日期:2011-05—22修回日期:2011一O9—08) (本文编辑:崔国明) 174l