护理查房记录

查房记录 门静脉高压症;是由于门静脉血流受阻、血液淤滞引起的门静脉压增高，临床上有脾肿大和脾功能亢进 食管胃底静脉曲张或破裂出血 腹水等一系列现 病理生理变化1脾淤血肿大 2、消化器官瘀血3、肝门静脉系毛细血管滤过压增加 病人姓名;何登侠 性别 女 年龄 49 床号3 住院号138434 诊断;1肝硬化门静脉高压 2脾大 已施手术 ——门奇静脉断流术+脾切除术 病情摘要;患者因上腹部疼痛不适4月余入院。来时神志清步入病房测T36度 P58次| 分 R20次| 分BP116|80mmhg查体全身皮肤无黄染、颈软 右上腹压痛(+)手掌可 见肝掌、后背可见蜘蛛痣、肝胆彩超示肝脏弥漫性病变脾大。完善各项术前检查 择期手术。 主要护理诊断及护理 1焦虑与恐惧;(与疾病。手术 知识缺乏 术后顾虑有关) (1) 向病人介绍疾病形成原因及手术必要性术前使病人安心 (2) 帮助病人建立自信心可以战胜疾病 (3) 介绍疾病愈合过程，以及本科室治疗水平使病人放心 (4) 对病人提出的问题给予解答并且举例说明 通俗易懂 (5) 多与患者沟通介绍手术及麻醉方式做好皮肤护理 2 营养失调;(低于机体需要量 与肝功能损害、胃肠消化吸收功能不良禁食有关) (1) 术前对病人进行营养评估加强营养采取保肝措施低脂高糖限制蛋白 (2) 遵医嘱静脉补液保持水电解质平衡做好术前准备 (3)观察并记录个引流管质、量、色。 3 疼痛;与疾病手术切口引流管有关 (1)讲解疼痛原因时间 (2)指导病人舒适体位——平卧或低半卧位 (3) 分散病人注意了必要时给予止痛剂并观察用药效果 4 体液不足;(与手术 禁食 保持胃肠减压 引流管有关) (1)病人出入量平衡尿量正常无脱水症状 (2)密切观察病人生命体征有无口渴大汗症状 (3)积极补充血容量保持静脉通畅 (4)妥善护理各引流管及伤口促进组织修复 5有引流失效的危险(与堵塞扭曲脱落有关) (1) 经常巡视病房妥善固定 保持有效性 (2) 注意引流色泽量性质并正确记录 (3) 密切注视病人肛门排气状况注意腹胀有无好转 6低效性呼吸型态;与疼痛腹胀使膈肌抬高影响肺膨胀和应用止痛泵有关 (1) 指导病人有效咳嗽咳痰保持呼吸道通畅 (2) 床头抬高使病人半卧位减轻切口张力膈肌下降 (3) 必要时给予氧气吸入 7感染;与手术、病人免疫力下降引流管有关 (1)术前两日使用抗生素 术后酌情使用效果较好抗生素重视使用后的毒副作 用必要时给予白蛋白 (2)换药时严格执行无菌操作 (3)按时更换引流袋——至少每星期两次严格无菌操作 (4)指导引流袋位置不得高于切口以免引起回流引起逆行感染 (5) 做好每日导尿管护理 (6)严密观察病人体温 8知识缺乏;与不了解疾病及治疗有关 (1) 讲解手术的必要性取得理解术前术后做好保肝治疗 (2) 讲解并做好术前准备;灌肠、皮肤及血标本准备 (3) 向病人介绍术后注意事项以及个引流管的护理方法 (4) 避免劳累、刺激性、粗糙食物 9术后潜在并发症;(与反复高热出血感染 褥疮 活动无奈力、门静脉系血栓形成) (1) 根据病情适当使用退烧剂抗感染了药物 (2) 密切观察生命体征引流敷料情况 (3) 协助病人按时有效翻身 采取舒适体位 (4) 禁食期间静脉或肠内营养补充 (5) 评估病人门静脉血栓形成的危险程度必要时给予药物治疗、并让病人 自查有无手脚麻木 耳鸣 头晕皮肤瘀斑 10健康教育及出院指导 (1) 指导病人合理休息了劳逸结合 (2) 合理饮食摄入足够能量 蛋白质 维生素 少量多餐 (3) 未拔管前翻身时注意引流管吾扭曲脱了 (4) 如在出现腹痛腹胀应及时就诊 (5) 短期内吾沐浴或保护切口 (6) 按时服用保肝类药物门诊随访 (7)