大叶性肺炎

住院病历 姓名：田XX                          性别：男    年龄：32岁                          婚姻：已婚 民族：汉族                          职业：司机 籍贯：广州市                        住址：广州市针织厂职工宿舍 入院时间：1998年5月4日            记录时间：1998年5月4日 病史叙述者：患者本人                可靠程度：可靠 病史 主诉  寒战、发热、右胸痛3天 现病史 患者4天前因淋雨受惊后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，约半小时后觉发热、头痛，自测体温39C°，伴有咳嗽和右上胸部痛，胸痛以咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再次出现寒战、高热（曾达39.5 C°）、咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。病后食欲下降，尿量稍减、色深黄，大便秘结，睡眠差。 既往史  患者一向健康，无伤寒、结核、疟疾、痢疾等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。 系统回顾  头颈五官  无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统  见现病史。无长期低热、盗汗、消瘦史。 循环系统  无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史。 消化系统  无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿生殖系统  无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、外生殖器溃疡史。 内分泌与代谢系统  无怕热、多汗、乏力、头痛、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 造血系统  无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结肝脾大、骨骼痛病史。 神经系统  无头痛、晕厥、记忆力减退、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐、语言障碍、意识障碍病史。 肌肉与骨关节系统  无关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及无肌肉萎缩及肌无力史。 精神状态  无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史  出生并生活在广州。未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫并等流行区。从事司机职业，处经常接触汽油、机油外，无特殊毒物接触史。无烟酒嗜好。否认有性病史及冶游史 婚姻史  结婚已3年，爱人现年28岁，体健，夫妻关系和睦。 生育史  婚后一直避孕，妻子未坏过孕。 家族史  父母及1兄健在，无相同疾病及肺结核、心脏病等病史。 体格检查 体温 39°C，脉搏 104次/分，呼吸 30次/分，血压100/70 mmHg。 一般情况  发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神智清楚。皮肤、粘膜温度较高，干燥，未见黄疸、皮疹或出血点。 淋巴结  全身浅淋巴结无肿大。 头部  头形如常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊潮红。 眼：眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射存在，调节反射、辐辏反射存在。 耳：听力尚佳，无流脓及乳突无压痛。 鼻：通畅，鼻中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。 口腔：唇色干裂，无发绀，两侧有成簇半透明小水泡。牙齿排列整齐，+7蛀牙，牙龈无红肿溢脓。两侧扁桃体肿大，咽喉部稍发红，声音无嘶哑。 颈部  无抵抗，两侧对称，颈静脉怒张并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不肿大。 胸部  胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸促，节律规整。 肺： 视诊  右侧呼吸运动减弱。 触诊  右侧呼吸动度减弱，右上语音震颤增强，无胸膜摩擦感。 叩诊  右上肺呈浊音，肺下缘位于右侧胸骨中线上第5肋间，肩胛下角线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度3cm。 听诊  右上肺呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音及少许湿性罗音。 心： 视诊  心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm，搏动范围直径约1.5cm。 触诊  心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。 叩诊  心界不大。心浊音界如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2.5 2.5 3 II III VI V 3 4 7 8.5 左锁骨中线距前正中线9cm 听诊  心率104次/分，心律整齐，无奔马律，二尖瓣区有闻及2/6级吹风样收缩早期杂音，不向其他部位传导，其余各瓣膜听诊区无杂音，无心包摩擦音。 周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。 腹部 视诊  腹对称，无膨胀，腹部静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠动波及肿物隆起。 触诊  腹软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，膀胱不胀，肝、脾和肾未触及。 叩诊  无移动性浊音，轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界（相对浊音界）在右侧锁骨中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。 听诊  肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门与直肠  无肛裂、脱肛，瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。 外生殖器  阴毛分布正常，外阴发育正常。 脊柱  弯度正常，未见畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。 四肢  无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、肌肉萎缩及骨折。关节无红肿、压痛及畸形，运动功能正常，关节活动不受限。 神经反射  皮肤划纹征阴性，腹壁反射、二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（—），Oppenheim征（—），Gordon征（—），Chaddock征（—），Hoffmann征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。 实验室及特殊检查 血象  红细胞4.0*1012/ L，血红蛋白113g/ L，白细胞18.2*109/ L，中性分叶核粒细胞92%，嗜酸粒细胞1%，淋巴细胞6%，单核细胞1%。 尿常规  深黄色，微浊，酸性，比重1.025，蛋白（—），糖（—）。沉渣，白蛋白3～5个/高倍。 胸部X光片  右上肺野大片致密阴影，密度均匀。 摘要 患者田XX，男，32岁，司机。患者三天前因淋雨受惊后全身不适、咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，约半小时后发热达39C°、头痛、咳嗽伴有右上胸部痛，自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再次出现寒战、高热达39.5 C°，咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，于5月4日急诊入院。病后食欲下降，尿量稍减、尿深黄，大便秘结，睡眠差。过去体健，无结核病及结核病接触史。个人史、婚育史、家族史无特殊。 体检：T 39C°，P 104次/分，R 30次/分，BP 100/70 mmHg。急性面容，神智清楚，呼吸促，颜面口唇无发绀。皮肤、粘膜温度较高，干燥。胸廓对称，右侧呼吸动度减弱，语音震颤增强，右上肺呈浊音，呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音及少许湿性罗音。心率104次/分，心律整齐，无奔马律，二尖瓣区有闻及2/6级吹风样收缩早期杂音。腹平软，无包块、压痛及反跳痛，叩诊无移动性浊音，肝脾肋下未触及。 实验室及特殊检查：白细胞18.2*109/ L，中性分叶核粒细胞92%。尿常规白细胞3～5个/高倍；胸部X光片:右上肺野大片密度均匀致密阴影。                                               初步诊断：                                                 1.右上肺大叶性肺炎                                                 2.单纯性疱疹                                                 3.左上第二磨牙蛀牙                                                       医师签名  王  辉