肝功能检查

肝功能检查 肝功能检查:异常结果的解读学习成果本单元将帮助您: 识别不同类型的异常肝功能检查结果 根据常见的异常肝功能检查结果进行鉴别诊断 理解肝功能检查在诊断方面的局限性 为具有异常肝功能检查结果的患者选择合理的进一步检查。关于作者Anand Reddy 是盖茨黑德伊利沙伯医院的顾问医生。Martin Prince 是曼彻斯特皇家医院的肝脏科顾问医生。为什么我们要撰写本单元quot肝功能检查是基层和二级医疗保健机构最常申请的血液化验之一。它的结果较难分析和判断。很多患者的肝功能检查结果存在异常，但是未能进行充分检查，找出潜在病因，或者医生不能正确判断检查结果，继而错误地降低药量或停止治疗(如降胆固醇治疗)。quot本单元以的本科教程为基础，一方面提供肝功能检查结果解读方法，另一方面增加了一些有关肝功能异常的最新流行病学研究发现。本单元所采用的临床病例均是肝病门诊最常见的转诊病例。quot简介测量肝病的血清标志物，即通常所说的肝功能检查 LFT，已成为临床常规检查手段。LFT 是健康查体的一部分。当患者存在不明原因的症状时，需要进行术前评估或作基线参考时，以及怀疑患有肝病时，即可采取这一检查。因此，我们常常需要处理没有肝病而肝功能检查结果异常的患者。尽管很多肝功能异常的quot健康quot患者可能患有亚临床型可治愈的肝病，但有超过一半的患者未能进行彻底的检查。1正确判读 LFT 结果有助于明确诊断，评估预后及指导治疗。异常 LFT 结果的传统定义是:以健康志愿受试者的 LFT 结果为基础，取其较高的 2.5 定为异常 LFT 结果。但是，由于很多肝病为隐匿性的，这些健康受试者中的很大一部分人可能存在肝脏相关问题，只是没有被诊断出来，因此用他们的肝功能检查结果制定临界值不一定准确。由此而言，用上述方法制定出的正常参考值可能会偏向病理水平，也就是说正常高值其实有可能是病理值。一项大样本研究表明，对于肝功能检查结果处于正常高值的表面上看健康的人群，其肝病死亡率显著增加。2另外，8 的美国人虽未患明显的肝脏疾病，但是他们却存在原因不明的肝功能异常，这可能与肥胖导致脂肪肝患病率增加有关。3相反，很多人虽然肝功能检查结果是正常的，但是可能患有重要的肝脏疾病(如丙型肝炎) 4 。常规血清肝功能检查包括以下项目: 胆红素 白蛋白 丙氨酸转氨酶和,或天冬氨酸转氨酶 碱性磷酸酶 γ-谷氨酰转移酶 总蛋白。可以说，只有前两者才是肝功能的实际标志物。 其他指标反映的是肝脏或胆道的损伤程度。 另外，这些指标都不是肝脏所特有的，它们的升高也可能见于其他脏器病变。上述肝功能指标分布在不同的肝细胞和其他脏器内。因此，不同形式的肝功能检查结果异常代表不同的疾病过程。丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶丙氨酸转氨酶 ALT 和天冬氨酸转氨酶 AST 的显著升高可见于以下脏器或组织发生病变时: 肝脏(尤其是肝细胞) 心肌 骨骼肌 肾脏它们的升高可见于肝细胞性肝损伤以及其他细胞坏死性疾病，比如心肌梗死。一般而言，它们的极度升高(超过 1000)仅可见于以下疾病: 药物性肝炎(特别是扑热息痛中毒) 急性病毒性肝炎(尤其是甲型或乙型肝炎) 缺血性肝炎 重度急性自身免疫性肝炎(少见)。酒精性肝炎、慢性病毒性肝炎(比如，乙型或丙型肝炎)以及脂肪肝的转氨酶水平通常低于 100。 5AST/ALT 比值有助于鉴别酒精性和非酒精性脂肪肝。 AST 和血小板计数的比值是丙型肝炎肝纤维化严重程度的标志物6(但是对于其他疾病，如酒精性肝病，它的用途并不大) 7 。碱性磷酸酶碱性磷酸酶主要来源于肝脏(多由胆管内壁细胞或构成胆小管的肝细胞膜分泌)和骨骼。胆汁淤积(常常伴有 γ-谷氨酰转移酶的升高)或各种骨骼疾病(通常不伴有 γ-谷氨 酰转移酶的升高)可导致碱性磷酸酶显著升高。如果单纯依靠 γ-谷氨酰转移酶无法鉴别这两类病因，则可采用同工酶法。γ-谷氨酰转移酶γ-谷氨酰转移酶主要分布于肝细胞和胆管上皮细胞。它的升高通常提示存在胆汁淤积，如果不伴有碱性磷酸酶的升高，则提示存在肝脏代谢酶诱导现象，通常见于长期或过度饮酒者或服用某些药物时(如抗惊厥药或利福平)。胆红素胆红素是血红蛋白分解代谢的产物之一，它的升高可见于: 溶血或外伤后导致胆红素生成过多 胆红素结合水平下降(如 Gilbert 综合征) 肝细胞衰竭 胆管阻塞。在其他肝功能指标均正常的情况下，非结合胆红素升高提示存在溶血或Gilbert 综合征。胆红素是一个强有力的慢性肝病预后指标。8它可作为一个有用的预后指标，评估患者是否需要肝移植。9白蛋白白蛋白在肝脏内合成。尽管白蛋白降低提示肝脏合成功能严重受损，但它不是肝病的特异性指标，其他疾病也可导致白蛋白急剧下降，如败血症。白蛋白的血清半衰期是 20 天，所以它不是急性肝损伤的有力指标。但是，它有助于估测预后，而且可用于评估慢性肝病的合成功能，是一个良好的合成功能标志物。8 9凝血酶原时间虽然肝功能检查项目中一般不包括凝血酶原时间，但是当排除维生素 K 缺乏或吸收不良时 ， (通常需要静脉补充维生素 K) 凝血酶原时间即成为一个非常重要的慢性肝病预后指标9。凝血酶原时间也是暴发性肝衰竭的早期预后指标，具有重要意义。10学习小知识体检非常重要。该患者存在腹水。腹水和肥胖通过视诊即可鉴别，而且腹水患者的移动性浊音呈阳性。一名 40 岁女性出现疲倦 12 个月。她在酒吧当侍者，她的饮酒量为:每周两天，每天大约喝 2.5 升啤酒。她没有静脉用药史，最近也没有出国旅行。她在基层诊所接受了一些检查，结果如下:胆红素: 8(正常范围:0-17 mol/l)碱性磷酸酶: 135(正常范围:40-125 mol/l)丙氨酸转氨酶: 522(正常范围:0-35 mol/l)γ-谷氨酰转移酶: 64(正常范围:0-40 mol/l)总蛋白: 90(正常范围:65-85 mol/l)白蛋白: 44(正常范围:34-50 mol/l)甲肝 IgM 阴性乙肝 e 抗原和 s 抗 阴性原丙型肝炎抗体 阴性IgG 25(正常范围:6.9-14 mol/l)IgA 3(正常范围:0.88-4.1 mol/l)IgM 2(正常范围:0.34-2.1 mol/l)有可能是下列哪一种肝脏疾病, C o r r e c t Your answer a n s w e ra 酒精性肝病b 乙型肝炎c 丙型肝炎d 原发性胆汁性肝硬 化e 自身免疫性肝炎酒精性肝病从患者的检查结果看，不像是典型的酒精性肝病。在酒精性肝炎中，丙氨酸转氨酶通常低于 100 IU/l，而 IgA 常常升高。一般来讲，γ-谷氨酰转移酶也会升高。乙型肝炎乙型肝炎的血清标志物呈阴性。在乙肝或 HIV 共同感染的早期，血清标志物可以为阴性，但是这非常少见，而且该患者的前驱症状持续时间很长，所以应排除这一诊断。丙型肝炎急性丙型肝炎非常少见，11而且 IgG 的特异性升高并不支持这一诊断。原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化是一种胆汁淤积性肝病，而且常常伴有碱性磷酸酶的升高。自身免疫性肝炎该患者的肝功能检查结果是肝炎的(以丙氨酸转氨酶升高为主)典型表现，且 IgG 水平也有升高。如果没有化验免疫球蛋白，则可以用总蛋白减去白蛋白来计算免疫球蛋白的水平。另外一项非常重要的检查是自身抗体检测(抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体)。一名 24 岁医学生出现黄疸。他最近曾患胃肠炎，已经痊愈，现无症状。他最近一个月未曾饮酒。他之前的饮酒量为:每周 5 个晚上，每晚大约喝 3 升啤酒。他否认外出旅游史、静脉用药史以及家族史。他在基层诊所进行了肝功能检查，结果如下:胆红素: 36 0-17 mol/l碱性磷酸酶: 112 40-125 IU/l丙氨酸转氨酶: 23 0-35 IU/lγ-谷氨酰转移酶: 20 0-40 IU/l最可能的诊断 是什么, C o r r e c t Your answer a n s w e ra 胆结石b Gilbert 综合征c 病毒型肝炎d 自身免疫性肝 炎e 药物诱导性肝 炎胆结石这一年龄段男性一般不会出现无症状性胆结石。胆结石的肝功能检查结果为: 胆红素水平升高，同时伴有碱性磷酸酶和 γ-谷氨酰转移酶的升高。Gilbert 综合征 12Gilbert 综合征是一种良性的常染色体隐性遗传病， 是由于缺乏胆红素结合酶而造成的。它的患病率为总人口的 5，通常没有症状。在排除溶血的前提下，空腹血化验示非结合性胆红素升高即可确诊 Gilbert 综合征。病毒型肝炎没有证据支持肝炎诊断，因为丙氨酸转氨酶处于正常水平。自身免疫性肝炎没有证据支持肝炎诊断，因为丙氨酸转氨酶处于正常水平。药物诱导性肝炎没有证据支持肝炎诊断，因为丙氨酸转氨酶处于正常水平。一名 50 岁酒店老板因quot黄疸 2 周quot前来就诊。他的饮酒量为:每天喝 2 瓶苹果酒，已持续 2 年以上。他不存在其他的肝病危险因素，也没有服用任何药物。 其血液化验结果如下所示: 300 0-17 胆红素: mol/l 145 40-125 碱性磷酸酶: IU/l 丙氨酸转氨酶: 60 0-35 IU/l 天冬氨酸转氨酶: 130 0-35 IU/l γ-谷氨酰转移酶: 300 0-40 IU/l 凝血 11-13 秒)最可能的诊断是什么, C o r r e c t Your answer a n s w e 酶原时间: 22( ra 胰腺癌继发的阻塞性黄疸b 胆总管结石继发的阻塞性黄疸c 病毒型肝炎d 酒精性肝炎e 自身免疫性肝炎胰腺癌继发的阻塞性黄疸阻塞性黄疸通常可导致碱性磷酸酶和 γ-谷氨酰转移酶显著升高。胆总管结石继发的阻塞性黄疸阻塞性黄疸通常可导致碱性磷酸酶和 γ-谷氨酰转移酶显著升高。病毒型肝炎急性病毒性肝炎通常可导致丙氨酸转氨酶显著升高。酒精性肝炎重度酒精性肝炎通常伴有黄疸和凝血障碍，以及碱性磷酸酶和丙氨酸转氨酶的轻度升高。胆红素和凝血酶原时间具有预后意义。当血液化验结果提示预后不良时，可采用泼尼松龙或己酮可可碱治疗酒精性肝炎。最常使用的预后评估方法是判别函数值(也即 Maddrey 评分) 13可 ，根据胆红素水平、凝血酶原时间以及 Glasgow 酒精性肝炎评分进行计算14，其中 Glasgow 酒精性肝炎评分是根据年龄、白细胞计数、胆红素、尿素以及凝血酶原时间计算出来的。自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎通常可导致丙氨酸转氨酶升高。学习小知识体检非常重要。该患者存在蜘蛛痣，提示患有肝病。一名 70 岁男性出现体重减轻和尿频。他平时不饮酒，既往身体健康，也未曾服用药物。 他在基层诊所接受了一些检查，结果如下: 胆红素: 9 0-17 mol/l 碱性磷酸酶: 636 40-125 IU/l 丙氨酸转氨酶: 36 0-35 IU/l γ-谷氨酰转移酶: 35 0-40 IU/l最可能的诊断是什么, C o r r e c Your answer t a n s w e ra 原发性胆汁性肝硬化b 胆结石c 前列腺转移癌d 原发性硬化性胆管炎e 抗利尿激素分泌不当综合征原发性胆汁性肝硬化男性很少出现原发性胆汁性肝硬化。因为患者的 γ-谷氨酰转移酶没有升高，所以其碱性磷酸酶的升高提示存在骨骼疾病。胆结石患者的肝功能检查结果不符合胆道梗阻的典型表现，因为 γ-谷氨酰转移酶没有升高。前列腺转移癌γ-谷氨酰转移酶处于正常水平，提示碱性磷酸酶的升高与胆汁淤积无关。可导致碱性磷酸酶升高的骨骼疾病包括: o 骨折 o Pagets 病 o 骨软化症 o 肿瘤骨转移。在不存在骨折的情况下，碱性磷酸酯酶水平在骨髓瘤或骨质疏松症中通常不会升高。就这例患者而言，尿频可能是由尿道梗阻或高钙血症引起的。原发性硬化性胆管炎患者的肝功能检查结果不符合硬化性胆管炎的典型表现，因为 γ-谷氨酰转移酶没有升高。抗利尿激素分泌不当综合征?估 蚣に胤置诓坏弊酆险鞑换嵋 鹉蚱祷?γ-谷氨酰转移酶升高。一名 45 岁 IT 经理在进行健康体检时发现肝功能检查结果异常。他每周饮用两瓶葡萄酒，无静脉用药 史。在门诊体检时，他的体重指数为 35。他没有慢性肝病的体表标志。 他的肝功能检查结果如下所示: 胆红素: 12 0-17 mol/l 105 40-125 碱性磷酸酶: IU/l 丙氨酸转氨酶: 78 0-35 IU/l 天冬氨酸转氨酶: 30 0-35 IU/l γ-谷氨酰转移酶: 108 0-40 IU/l他的胆固醇水平升高。在下列陈述中，哪一项是正确的, C o r r e Your answer c t a n s w e ra 这些异常结果并不严重，不需要进一步检查b 该患者的 AST/ALT 比值提示存在酒精性肝病c 该患者的 AST/ALT 比值提示存在非酒精性肝病d 可能是丙型肝炎e 肝活检是必要的诊断手段这些异常结果并不严重，不需要进一步检查很多肝功能检查结果存在轻度异常的患者看似健康，且不具有明显的肝病危险因素，但往往患有重要的肝脏疾病(比如丙型肝炎)。对这类患者至少应进行以下检查: 乙型和丙型肝炎的血清学标志物 自身抗体 铁蛋白 免疫球蛋白 血清铜含量研究(如有可能)。该患者的 AST/ALT 比值提示存在酒精性肝病AST/ALT 比值 lt0.8 提示存在非酒精性肝病。5该患者的 AST/ALT 比值提示存在非酒精性肝病酒精性和非酒精性脂肪肝炎(脂肪肝)具有极其相似的临床表现(包括相同的肝功能异常、免疫球蛋白异常及肝组织学改变)。可根据 AST/ALT 比值的高低判断肝病病因(比值 gt2，高值提示酒精性肝病，比值 lt1 则提示非酒精性肝病)。中间值的意义不大。5可能是丙型肝炎丙型肝炎是待排除的疾病之一，但不是最可能的诊断。在英国，丙型肝炎的患病率位于 0.5 左右。肝活检是必要的诊断手段大多数非酒精性脂肪肝采用排除法进行临床诊断。肝活检有助于评估肝纤维化的分期，但是这位患者并不需要。如果通过血液筛查能排除其他类型的肝脏疾病(铁蛋白、病毒标志物、自身抗体、血清铜含量以及 α1-抗胰蛋白酶均位于正常水平)，即可认为该患者患有非酒精性脂肪肝。就该患者而言，他现在的情况不会增加下述哪种疾病的发病风险, C or re ct Your answer a n s w era 糖尿病b 高血压c 缺血性心脏病d 隐源性肝硬化e 药物诱导性肝炎(如果患者开始接受降血脂治疗)糖尿病非酒精性脂肪肝是代谢综合征的一部分，可增加胰岛素抵抗和 2 型糖尿病的发病风险。15高血压非酒精性脂肪肝是代谢综合征的一部分，可增加高血压的发病风险。15缺血性心脏病非酒精性脂肪肝是代谢综合征的一部分，可增加血管疾病的发病风险。15隐源性肝硬化很多隐源性肝硬化被归因为非酒精性脂肪肝。肝硬化可导致体重减轻，所以当进行肝活检时，肝脂肪变性可能已消失。16药物诱导性肝炎(如果患者开始接受降血脂治疗)与其他高脂血症患者比较，非酒精性脂肪肝患者在接受他汀类治疗时不会增加肝功能恶化的发生率。但是，服用他汀类药物的患者应随时监测肝功能变化。17学习小知识体检非常重要。该患者存在虹膜 Kayser-Fleisher 环。发展到一定程度时用肉眼即可看到此环，但是浅环需要专用眼科仪器观察。Kayser-Fleisher 环是肝豆状核变性的表现之一。一名 40 岁女性因quot疲倦感 5 年quot前来就诊。她是一名教师，偶尔饮酒。 她的肝功能检查结果如下所示: 胆红素: 14 0-17 mol/l 碱性磷酸酶: 245 40-125 IU/l 丙氨酸转氨酶: 34 0-35 IU/l γ-谷氨酰转移酶: 110 0-40 IU/l IgG: 12 6.9-14 IU/l IgA: 3 0.88-4.1 IU/l 6.6 0.34-2.1 IgM: IU/l 抗核抗体: 阴性 抗线粒体抗体: 阳性 1:400.