内分泌代谢系统疾病诊疗常规

内分泌代谢系统疾病诊疗常规 第六节 内分泌代谢系统疾病诊疗常规 一、糖尿病 【诊断要点】 一、 糖尿病诊断 对糖尿病高危人群进行筛查尽可能及早发现糖尿病。高危人群包括:糖调节受损者(包括糖耐量异常或空腹血糖受损，标准见下);年龄,45岁;肥胖(BMI,28);2型糖尿病患者的一级亲属;高危种族;有巨大儿(出生体重,4kg)生产史;妊娠糖尿病病史;高血压;血脂异常;心脑血管疾病;静坐生活方式。筛查方法:空腹血糖(FPG)或75g葡萄糖口服负荷试验(OGTT)后2小时血糖，仅空腹血糖漏诊率较高，推荐同时检查FPG和OGTT2小时血糖。 2007年中华医学会糖尿病分会的诊断标准如下: 1、糖尿病症状加随机血静脉血浆葡萄糖,11.1mmol/L(200mg/dl)(典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降;随机血糖指不考虑上次进餐时间，一天中任意时间的血糖) 或 2、空腹血糖,7.0mmol/L(126 mg/dl)(空腹状态指至少8小时没进食热量) 或 3、75g葡萄糖负荷后2小时血糖,11.1mmol/L(200mg/dl) 注:无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖以明确诊断。 糖调节受损包括空腹血糖异常(IFG)和糖耐量异常(IGT)。IFG:空腹血糖>6.1mmol/L(美国糖尿病协会标准为,5.6mmol/L)但<7.0mmol/L，OGTT2小时血糖<7.8mmol/L;IGT:空腹血糖<7.0mmol/L，OGTT2小时血糖,7.8mmol/L但<11.1mmol/L。 就临床诊断而言，急性感染、创伤、手术等其他应激状况下可出现暂时高血糖，若没有明确的高血糖病史，就不能以此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查，重新。 二、 糖尿病分型 所有诊断为糖尿病的患者均应进行分型诊断。2007年中华 医学会糖尿病分会的分型参考1999WHO方法，分型如下: 一).1型糖尿病(,细胞毁坏，常导致胰岛素绝对不足) 1(自身免疫性 急发型和缓发型，GAD或/和胰小岛抗体阳性。 2(特发性 无自身免疫证据。 二).2型糖尿病 胰岛素抵抗和/或胰岛素分泌障碍 三).特殊类型糖尿病 1(B细胞功能基因缺陷:MODY1，2，3型;线粒体糖尿病。 2(胰岛素作用遗传性缺陷:胰岛素基因突变;胰岛素受体缺陷A型胰岛素抵抗，妖精综合征，脂肪萎缩性糖尿病等。 3(胰腺外分泌病:胰腺炎症，外伤，手术或肿瘤。 4(内分泌疾病:肢端肥大症，库欣综合征，胰高糖素瘤，嗜铬细胞瘤，甲状腺机能亢进症等。 5(药物或化学品所致糖尿病:杀鼠药，烟草酸，糖皮质激素，甲状腺激素，噻嗪类药物，β肾上腺能类似物，大仑丁，α干扰素，二氮嗪等，大多数均能引起糖耐量减退。 6(感染所致糖尿病:风疹，巨细胞病毒等。 7(少见的免疫介导糖尿病:Stiffman综合症，抗胰岛素受体抗体等。 8(伴糖尿病的其他遗传综合征:Down，Klinefelter，Turner，Wolfram，Lawrence Moon Beidel等综合征，Huntington舞蹈病等。 四).妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus;GDM) 指在妊娠期发现的糖尿病，但不排除于妊娠前原有糖耐量异常而未被确认者，已知糖尿病者妊娠时不属此组。多数病人与分娩后可恢复正常，近30%病人在5~10年随访中发展为糖尿病。 三、糖尿病急性并发症 包括糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合症和糖尿病乳酸性酸中毒。 一).糖尿病酮症酸中毒 烦渴、多尿多饮症状加重，体重下降，疲乏无力，恶心呕吐，视物模糊等，可有腹痛。实验室检查血糖明显升高，血酮阳性，酸中毒，电解质紊乱。病情较轻者仅现为血酮阳性而无酸中毒。常见诱因为:感染、药物治疗中断、心脑血管意外等。 二).非酮症高渗综合症 严重脱水，意识改变等。实验室检查示严重高血糖、血渗增高、血钠升高、无明显酮症。 三).乳酸性酸中毒 表现为疲乏无力、恶心呕吐、深大呼吸、嗜睡等，大多数病人有服用双胍类药物病史。实验室检查示明显酸中毒，但血酮不高，血乳酸明显升高。 四、糖尿病慢性并发症 包括特异性微血管并发症、神经病变和非特异的大血管病变。 一).视网膜病变 为成年人失明的主要原因之一。 1.所有糖尿病患者均应每年进行视网膜病变的筛查(散瞳眼底检查、小瞳孔眼底拍照及视力评估)。已发现视网膜病变者，增加检查频率。 2.分早期的非增殖型期糖尿病视网膜病变(NPDR)和晚期的增殖型期糖尿病视网膜病变(PDR)。微血管瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、静脉串珠样改变为NPDR常见的眼底特征;而新生血管、玻璃体出血及纤维状瘢痕为PDR特征。 二).糖尿病肾病 为肾功能衰竭的主要原因之一。 1.早期特征为尿液中白蛋白排泄率轻度增加，逐步进展为大量白蛋白尿和血清肌酐升高，最终发展为肾功能衰竭。 2.所有患者均应每年进行糖尿病肾病的筛查:尿白蛋白/肌酐比值(晨尿)，结果异常者3个月内重复检测以明确诊断。微量白蛋白 尿:>2.5mg/mmol(男) >3.5mg/mmol(女);大量白蛋白尿:>25mg/mmol。同时检查血清肌酐水平和尿常规。 3.注意排除其它肾脏疾病，特别是在无糖尿病视网膜病变而出现血尿或轻微蛋白尿而血肌酐相对较高者，必要时肾穿刺病理检查明确诊断。 三).糖尿病神经病变 1(包括局部神经病变、弥漫性多神经病变(近端和远端多神经病变)和自主神经病变，可表现为末梢感觉的散失和异常、痛觉异常等。 2(常规体检和简单的10克压力尼龙丝检查、肌电图检查可帮助诊断。 四).糖尿病足 为非创伤性截肢的主要原因。发病的基本因素是神经病变、血管病变和感染，共同作用导致组织的坏死、溃疡和坏疽。可表现为局部溃疡、感染、坏疽。 五).大血管并发症(冠心病、脑血管病和外周血管病) 糖尿病患者发生大血管病变的危险性增加2~4倍，合并高血压、血脂异常、吸烟等患者危险性进一步增加，且大血管病变发生年龄更早、更严重、更广泛、愈后更差。触诊足背动脉和胫后动脉、多普勒超声检查踝动脉和动脉比值(ABI)(<0.9提示缺血)、血管超声、心电图、运动试验、血管造影可帮助了解和明确血管病变。至少每年一次评估心脑血管病变的危险因素及病情，并及时进行全面干预。 【处理】 一、 治疗目的:预防急性并发症，预防和延缓慢性并发症发生，提高生活质 量。 二、 治疗基本原则:糖尿病并发症的发生与病情控制密切相关。研究证实良 好的血糖控制可以减少糖尿病微血管病变和神经病变，而全面综合的控制血 糖、血压、血脂也有望降低大血管病发证的发生。糖尿病的综合理想控制目 标如下: 指标 目标值 4.4~6.1 血糖(mmol/L) 空腹 4.4~8.0 非空腹 HbA1c(%) <6.5 <130/80 血压(mmHg) TC(mmol/L) <4.5 HDL(mmol/L) >1.0 TG(mmol/L) <1.5 LDL(mmol/L) <2.5 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) <2.5 男性 <3.5 女性 <20ug/min(30mg/d) 尿白蛋白排泄率 临床中，血糖控制目标必须个体化，儿童、老年人以及有严重合并症患者的血糖控制目标应放宽，应尽可能减少低血糖的发生。 降糖治疗包括饮食控制、合理运动、药物治疗、监测和糖尿病自我管理教育 等综合措施。 三、饮食治疗 1(原则:控制总热量，合理均衡各种营养物质。 2(目标:维持合理体重、减少心血管危险因素、提供均衡营养、获得并维持理想血糖。 3(总热卡:根据身高、营养状况、活动强度及伴随情况而定，超重和肥胖者应减轻体重，消瘦患者应恢复理想体重。 4(营养素的均衡分配: 1)蛋白质:提供总热卡的15%~20%或0.8~1.2g/kg体重/天。显性蛋白尿患者限制在0.8g/kg体重/天以下。 2)碳水化合物:提供总热卡的55%~60%。选用复合碳水化合物，尤其是含高纤维的食物。 3)脂肪:提供的热卡不超过总热卡的30%;饱和脂肪酸的摄入量不超过占总热卡的10%;胆固醇摄入量<300mg/天。 4)限制饮酒量和食盐摄入。 5)特殊情况特殊处理，如妊娠、合并其它疾病时。 四、运动疗法 1(改善血糖控制，有利于减轻体重，提高脏器功能和体质。 2(结合兴趣，选用方便易行、易于坚持的活动形式如跑步、游泳、打球等，坚持规律运动，使之成为健康生活的一部分。 五、药物治疗 药物治疗分口服降糖药物和胰岛素两大类。1型糖尿病需用胰岛素治疗，2型糖尿病患者可单用或联合口服降糖药和/或胰岛素。妊娠糖尿病如饮食治疗后血糖控制不佳宜选用胰岛素治疗。 2007年中国糖尿病协会推荐2型糖尿病治疗流程如下: 超重、肥胖患者 非超重患者 BMI<24kg/m2 BMI,24kg/m2 饮食、运动、控制体重 饮食、运动、控制体重+ + 以下药物中的一种或多 二甲双胍 种:二甲双胍、噻唑烷二 酮、磺脲类或格列奈类 (两者之一)、,-糖苷酶3个月后HbA1c>6.5% 抑制剂 加用以下药物中的一种或多种:噻 唑烷二酮、磺脲类或格列奈类(两 者之一)、,-糖苷酶抑制剂 3个月后HbA1c>6.5% 加用胰岛素 在临床实践中，制定具体治疗还须结合患者的血糖水平和伴随疾病。 一)口服降糖药 目前广泛用于临床的口服降糖药分双胍类、胰岛素促泌剂、糖苷酶抑制剂和噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂四大类。胰岛素促泌剂分磺酰脲类和格列奈类。各种口服降糖药的名称、剂量等特点见表1。 1. 双胍类:现临床常用二甲双胍，确切作用机制未明，可能通过增强胰岛素敏感性、抑制肝糖输出，减少抑制肠道对葡萄糖、氨基酸、脂肪的吸收有关;禁忌症包括1型糖尿病、2型糖尿病患者有急性并发症、肝肾功能不全、缺氧状态(心衰、呼衰)等;主要副作用包括胃肠道反应如纳减、恶心、呕吐、腹泻等，从小剂量开始可减少不良反应、增加耐受性。餐后服用。 ，2(胰岛素促泌剂:通过阻断胰岛,细胞表面的特异ATP敏感的K通道，促进胰岛素分泌而降血糖。疗效确切，主要不良反应为低血糖。餐前服用。 3(噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂:通过激活PPARγ改变脂肪代谢相关的基因表达，增加胰岛素的敏感性而降血糖。主要不良反应为水钠潴留，慎用于心衰患者。 4. 糖苷酶抑制剂:通过可逆性抑制小肠绒毛上的多种,-葡糖苷酶的活性而延缓蔗糖向葡萄糖和果糖的转化，降低餐后血糖水平。由于在肠道吸收极少而副反应 较少，主要为胀气，鼓肠和轻泻。餐时服用。 四类口服降糖药中，不同类药可联合使用。胰岛素促泌剂的剂量宜结合血糖，从小剂量开始根据血糖逐步调整。 表1 常用口服降糖药的名称和剂量 单片剂药效每日 剂量范围 作用时间h 量 时间 服药 类型 药名 开 (mg) (mg/d) (h) 次数 最强 持续 始 甲苯磺丁脲 500 500-3000 6-8 2-3 0.5 4-6 6-12 (D860) 格列苯脲(优降 2.5 2.5-20 10-15 1-2 0.5 2-6 16-24 糖) 格列齐特(达美 80 80-240 12 1-2 5 12-24 康) 磺脲格列吡嗪(美吡 5 2.5-30 3-6 1-3 1 1.5-2 12-24 类 达、优达灵) 格列吡嗪控释片 5 5-30 1 24 (瑞易宁) 格列喹酮(糖适 30 30-180 1-2 8 平) 格列美脲(亚莫 1 1-4 1 24 力) 瑞格列奈(诺和 0.5,1,2 1-16 4-6 1-3 0.5 1 3 格列 龙) 奈类 那格列奈(唐力) 120 120~720 4-6 1-3 0.5 0.8 2 双胍二甲双胍(格华250， 500-2000 5-6 2-3 2 7-12 类 止) 500，850 噻唑罗格列酮(文迪 4，8 4-8 1-2 24-30 烷二雅，太罗) 酮类 吡格列酮(瑞彤， 15 15-45 1 30 艾可拓) 阿卡波糖(拜唐α糖 50 100-300 2-3 2, 苹，卡波平) 苷酶 抑制伏格列波糖(倍 0.2 0.4-0.6 2-3 2, 剂 欣) 二)胰岛素 现在广泛用于临床的是人重组胰岛素和胰岛素类似物，按作用时间可分短效、中效、长效、超短效和含不同比例短效、中效胰岛素的预混制剂等剂型，详见表2。主要有丹麦诺和诺德公司的诺和灵系列和美国礼来公司的优泌林系列。 胰岛素的适应症包括:1型糖尿病;妊娠糖尿病;2型糖尿病患着并发急性并发症、严重慢性并发症、妊娠、肝肾功能不全禁用口服降糖药、口服降糖药不能良好控制血糖、应激状态如严重感染、中大型手术、创伤、心脑血管意外等。 胰岛素给药方式:短效胰岛素可以静脉给药，常用于糖尿病急性并发症的治疗。其它剂型只能用于皮下注射，注射方式包括常规注射器、专用胰岛素注射笔和胰岛素泵持续皮下输注。目前有吸入胰岛素上市，尚未广泛用于临床。 胰岛素治疗方案:可选方案多种多样，常用的包括:口服降糖药为主联合每天一次中效或长效胰岛素、三餐前短效联合睡前中效或长效胰岛素、早晚餐前预混胰岛素。起始剂量因人而异。关键在于监测血糖调整胰岛素剂量并尽可能减少低血糖的发生。 表2 胰岛素分类和作用时间 胰岛素制剂 起效时间(h) 峰值时间作用时间持续时间 (h) (h) (h) 超短效胰岛素(IA)类似0.25,0.5 0.5,1.5 3,4 4,6 物 短效胰岛素(R) 0.5,1 2,3 3,6 6,8 中效胰岛素(N) 2,4 6,10 10,16 14,18 长效胰岛素(来得时) 4,6 10,16 18,20 20,24 预混胰岛素 70/30(70,NPH 30%RI) 0.5,1 双峰 10,16 14,18 50/50(50%NPH50%RI) 0.5,1 双峰 10,16 14,18 参考阅读: 1、中国2型糖尿病防治指南(2007版)。中华医学会糖尿病学分会。 2、Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. DIABETES CARE, 29(8): 1963-1972 3、Standards of Medical Care in Diabetes—ADA 2008. DIABETES CARE, 31(S1):S12-s54 二、低血糖症 低血糖症是一组由很多种原因引起的血中葡萄糖浓度过低所致的症群，临床上有交感神经兴奋和,或神经缺糖症状，血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L。临床上可分为空腹和餐后低血糖，前者原因有药物、胰岛,细胞瘤、升糖激素缺乏、胰外肿瘤、系统疾病等，后者原因有药物、特发性低血糖、胃大部切除术后低血糖、早期糖尿病性反应性低血糖等。低血糖症的诊断关键在于提高警惕和发现低血糖后明确其原因以针对病因进行治疗。 【诊断要点】 低血糖相关表现分交感神经和中枢神经糖缺乏症状两大类。前一、 临床表现: 者包括多汗、饥饿感、震颤、心悸、焦虑等;后者从精神活动的轻微损害 到惊厥、昏迷甚至死亡。不同病因可伴随各自相应的症状。 二、 血糖测定:出现低血糖症状和/或体征时血糖低于2.8mmol/L。糖尿病患 者血糖低于3.9mmol/L即应按低血糖予以处理。 三、 补充葡萄糖后血糖升高同时临床表现迅速缓解。 以上三点同时存在称Whipple三联症，可以确定存在低血糖症。 四、 明确低血糖症的病因是重点和难点。常见的低血糖病因诊断要点如下: ,)药物:常见于接受药物治疗糖尿病患者，尤其促胰岛素分泌剂和,或 胰岛素治疗的糖尿病患者出现低血糖，一般只需寻找和祛除诱因，并作短 期临床和血糖随访。 ,)胰岛,细胞瘤:低血糖发作时内源性胰岛素分泌过多(若采用灵敏度 为5,U/ml放射免疫法测定胰岛素，低血糖时胰岛素浓度>6,U/ml);胰岛 素自身抗体阴性;排除胰岛素和促胰岛素分泌药的使用;影像学检查:腹 部B超、胰腺CT或灌注CT，选择性动脉造影等检查多数可发现病灶。 3)肝源性低血糖症:有严重的肝脏疾病病史、肝病的症状体征和肝功能 异常;低血糖发作时没有胰岛素分泌过多的依据。 4)胰外肿瘤所致低血糖:存在胰外肿瘤的症状和体征;无胰岛素分泌过 多的依据;血中胰岛素样生长因子II增高有助于诊断;B超和/或CT发 现胰外肿瘤。 5)胃大部切除术后低血糖:表现为餐后低血糖，有相应手术病史。 6)升糖激素缺乏:常见于垂体前叶功能减退者，表现为空腹低血糖;低 血糖发作时血皮质醇低于18ng/dl;补充糖皮质激素等后不再发生低血 糖。 8)早期糖尿病性反应性低血糖症:表现为餐后低血糖;超重或肥胖，可 有糖尿病家族史;OGTT结果提示糖尿病或糖耐量异常，服糖后3~5小时 可出现低血糖。空腹血浆胰岛素可以偏高。 【治疗】低血糖症紧急处理的目的是迅速纠正低血糖，随后是寻找病因并针对病因进行进一步治疗以防止低血糖再次发生。 一、紧急处理:临床发生可疑低血糖时，血糖仪快速获得血糖值，同时留取血样 测定静脉血糖;神志清醒者可进食糖果或淀粉类食物(服用糖苷酶抑制剂 患者应进食单糖类食物)，不能进食者静脉使用50%葡萄糖40ml~50ml静推， 必要时重复使用或继以5%~10%葡萄糖静滴或进食。糖尿病患者避免进食过 多导致血糖过高。15min~30min后复查血糖，根据血糖给予进一步处理。 二、病因治疗:及时寻找和确定病因，并针对病因进行治疗，可有效解除低血糖 状态和防止低血糖复发。 1、糖尿病患者:积极寻找并祛除诱因如药物过量、进食过少、运动增加等， 避免再次发作。 2、胰岛,细胞瘤:手术切除。术前监测血糖，少量多餐进食淀粉类食物预防 低血糖发作。 3、肝源性低血糖症:保肝治疗，同时应给病人用高碳水化合物饮食，睡前或半夜加餐以免发生清晨空腹低血糖，避免饮酒。 4、胰外肿瘤:手术切除肿瘤为首选。 5、胃大部切除术后低血糖:少吃多餐，进食以消化较慢的碳水化合物及吸收较慢的脂肪，蛋白质食物为宜。抗胆碱药物如普鲁本辛或,糖苷酶抑制剂有一定的疗效。 6、升糖激素缺乏者:激素替代治疗。 7、早期糖尿病性反应性低血糖症:限制热量摄入，少食多餐，避免单糖类食品，适当增加膳食纤维摄入等。肥胖者应积极减轻体重。达到糖尿病诊断标准者按糖尿病治疗。 参考阅读: 1. Philip E. Cryer. Glucose homeostasis and hypoglycemia. In: H.M. Kronenberg，S. thMelmed, K.S. Polonsky, P.R. Larsen. Williams Textbook of Endocrinology. 11 ed. Philadelphia, Saunders, 2008, P 1503-1536 三、垂体肿瘤 垂体肿瘤相当常见，腺垂体的每一种分泌细胞与其特定的原始干细胞均可发生肿瘤性病变。垂体瘤可根据激素分泌细胞的起源如GH、PRL、ACTH、TSH、Gn/α亚单位分类，也可根据肿瘤大小分类直径小于l0mm者为微腺瘤，大于l0mm者为大腺瘤。 【诊断要点】 1(临床表现: (1) 垂体本身受压症群:造成周围腺体功能减退，如性功能，甲状腺功能和肾上腺皮质功能低下等症群。 (2) 垂体周围组织受压症群:头痛，视力减退，视野缺损，向上引起下丘脑综合症(嗜睡、尿崩及性格改变等)，向旁引起海绵窦综合症。 (3) 具有功能的激素分泌瘤可引起激素分泌过多表现如巨人症或肢端肥大症，皮质醇增多症，泌乳素瘤及垂体性甲亢等。 (4) 垂体卒中:因瘤体内突然出血引起剧烈头痛、失眠、血压波动、恶心、呕吐等颅内压增高表现，需及时抢救。 2(实验室及辅助检查检查: (1) 眼底、视野检查等。 (2) 各种垂体激素(TSH、PRL、ACTH、GH、FSH、LH)及其靶腺激素(T3、T4、皮质醇、睾酮和E2等)，此外包括一些动态功能试验对诊断也可提供参考。 (3) 影像学检查:头颅平片已较少采用，主要采用蝶鞍CT或MRI检查，MRI检查作为首选。 (4) 病理检查:决定最终诊断，包括免疫细胞化学检测。 【处理】 1. 手术治疗:除PRL瘤一般首先采用药物治疗外，所有垂体瘤尤其大腺瘤和功能性腺瘤，药物治疗无效或不能耐受者均考虑手术治疗。微腺瘤常采用经蝶手术摘除术。 2. 放射治疗:在缩小肿瘤、减少激素分泌作用方面有较好疗效，但是对于需迅速解除邻近组织结构压迫方面效果不佳，此外随时间迁延腺垂体功能减退在所难免。 3. 药物治疗: (1) PRL瘤:首先考虑药物治疗，溴隐亭2.5mg qn，可用至最大剂量15mg/d，培高利特因心脏瓣膜损害已较少用于临床，卡麦角林也有一定疗效。详见泌乳素瘤。 (2) GH瘤:见肢端肥大症。 (3) TSH瘤:奥曲肽对该肿瘤也有一定疗效。 (4) ACTH瘤:见Cushing综合征。 4. 对症处理 四、肢端肥大症 肢端肥大症是一种起病隐匿的慢性进展性内分泌疾病，其主要特征是体内产生过量的生长激素(GH)。 【诊断要点】 1(临床表现: (1) 特征性容貌:下颌增生，下巴突出，眉弓突出，颧骨高，鼻大唇厚，齿列稀疏，枕外隆起明显，皮纹增粗，手足增大。 (2) 垂体腺瘤压迫引起的症状:可出现头痛、视力下降、颞侧偏盲等，压迫垂体到正常组织后可以出现垂体功能减退。伴有泌乳素分泌过多时可有溢乳。 (3) 多系统受累导致的代谢紊乱和并发症:可有继发性糖尿病，高胰岛素血症，高血压。骨关节病和关节痛发病率高。易伴有睡眠呼吸暂停综合征。可引起心肌肥厚、心脏扩大及心力衰竭。 2(实验室检查: 最重要的两项血清学指标为血清GH水平和胰岛素样生长因子一1(IGF-1)水平的测定。 (1) 血清GH水平测定:肢端肥大症病情是否得到控制或治愈，不仅要看空腹或随 机GH水平，而且要用葡萄糖负荷(OGTT)后血清GH水平是否被抑制到正常来 判断，传统的生化诊断标准即口服75g葡萄糖后血清GH<1ug/L判断为被抑制。 本病不能被抑制，同时可伴糖代谢异常。正常人使用溴隐亭后血中GH增高， 而本病患者反降低。 (2) 血清IGF-1水平测定:血清IGF-1结果应当与性别和年龄匹配的正常值对照。 血清IGF-1水平高于同性别、同年龄的正常人均值2个标准差以上时，判断为 血清IGF-1水平升高。 3(影像学检查:鞍区MRT和CT扫描可了解垂体GH腺瘤大小和腺瘤与邻近组织的关系，MRI优于CT。 4(病理学检查:垂体性的GH过度分泌以腺瘤为主。 5(其他垂体功能评估:为确定肢端肥大症患者是否还有腺垂体其他激素改变，需要作整个垂体的功能评估。 根据患者的临床表现、实验室检测以及影像学检查，不仅要作出肢端肥大症的诊断，更重要的是要根据上述方法对患者的病情活动性、各系统急慢性并发症 及治疗后病情活动性的控制情况作出明确的判断。 【处理】 1(治疗目标 (1)血清GH水平:随机血清GH水平<2.5ug/L;口服葡萄糖负荷后血清GH水平?1ug/L。(2)血清IGF-1水平:下降至与年龄、性别相匹配的正常范围内。(3)消除或缩小肿瘤体积，防止复发。(4)消除或减轻临床症状和并发症。(5)尽可能保留垂体内分泌功能，如有腺垂体功能减低，需要进行相应靶腺激素替代治疗。 2(治疗方法 (1)手术治疗:大部分垂体GH腺瘤的首选治疗方法。主要手术方法为经蝶窦腺瘤切除术。确诊患者原则上均适于手术治疗;部分患者不适合接受手术治疗，应考虑药物治疗。其中某些患者经药物治疗后可适合手术，降低手术风险，改善手术效果。 (2)药物治疗:包括生长抑素类似物(SSA)、多巴胺受体激动剂、GH受体拮抗剂。 SSA是目前药物治疗的首选，可在以下5个阶段发挥作用:一线治疗;术前治疗，缩小肿瘤体积;肿瘤切除后残余肿瘤的辅助治疗;放射治疗后的过渡治疗;并发症治疗。而在SSA中，两种长效药物――奥曲肽长效制剂和兰瑞肽是国际和国内推荐的最主要治疗药物。可以采用醋酸奥曲肽100ug-200ug tid皮下注射起，至少维持治疗2周以明确治疗效果和患者对奥曲肽的耐受性，然后可选择奥曲肽长效制剂，起始剂量可20mg臀肌注射，每4周1次，随后可调整剂量。 多巴胺受体激动剂主要为溴隐亭，剂量可从1.25-2.5mg qn起，渐递增加到10,15mg,日，有恶心，呕吐，便秘和嗜睡等副作用。 GH受体拮抗剂通过阻止GH与其受体结合，阻止后续信号转导，降低血浆IGF-1水平，从而达到治疗目的。国外上市的药物为培维索孟(Pegvisomant)。 (3)放射治疗:通常不作为垂体GH腺瘤的首选治疗方法，最常用于术后病情缓解不全和残余肿瘤的辅助治疗。 (4)对症处理:如继发性糖尿病，高血压，继发性闭经等。 3(治疗流程 肢端肥大症的治疗需要多学科专家小组权衡利弊和风险，制定个体化治疗方案，遵循规范的治疗流程。多数患者将手术作为一线治疗，如果手术未能治愈，则可接受药物治疗。如果最大剂量的SSA或多巴胺受体激动剂或GH受体拮抗剂 仍不能充分地控制病情，则应根据疾病的临床活动性和生化指标，考虑进行放射治疗，或者再次手术。也有部分患者先使用SSA药物治疗，如果血清GH和IGF-1仍异常，则进行手术治疗或放射治疗，病情仍未能控制，使用SSA和GH受体拮抗剂治疗。 4(治疗后定期评估:手术、药物或放射治疗后，每3,6个月应定期随诊，重新评价垂体功能;必要时作鞍区影像学检查。若病情控制良好，仍应终身随诊。推荐常规每年检查一次，适时调整治疗方案及相关并发症的处理。 五、泌乳素瘤 各种原因引起外周血清泌乳素(PRL)水平持续高于正常值的状态称为高PRL血症。PRL瘤为最常见高泌乳素血症的病因之一，也是最常见的垂体肿瘤。PRL瘤多见于女性且多为微腺瘤，在男性多为大腺瘤且肿瘤侵袭性较强。 【诊断要点】 1(临床表现: (1) PRL瘤可引起PRL分泌过多表现:女性常表现为月经失调、反复自然流产和生殖功能障碍;泌乳;此外可因雌激素水平过低导致骨量减少、骨质疏松。男性常表现为勃起功能障碍、性欲减退及生精减退和男性不育。 (2) PRL大腺瘤可引起周围组织受压症群:头痛，视力减退，视野缺损，向上引起下丘脑综合症(嗜睡、尿崩及性格改变等)，向旁引起海绵窦综合症。 (3) 垂体本身受压症群:造成周围腺体功能减退，如性功能，甲状腺功能和肾上腺皮质功能低下等症群。 (4) 垂体卒中:因瘤体内突然出血引起剧烈头痛、失眠、血压波动、恶心、呕吐等颅内压增高表现。 2(实验室检查: (1) PRL瘤者血清PRL一般>200ug/L，若>300ug/L即使缺乏影像学依据也可确诊，>100ug/L应怀疑该病，但应检查有无妊娠、影响PRL药物使用史、原发性甲状腺功能减退、慢性肾功能衰竭和下丘脑病变等。 由于血清PRL水平受其脉冲式分泌及昼夜醒睡的影响，采血最佳时间为上午10~11时，PRL水平显著高于正常者一次检查即可确定，当PRL测定结果在正常上限3倍以下时至少检测2次，以确定有无高PRL血症。 (2)眼底、视野检查等。 (3)其他各种垂体激素(TSH、ACTH、GH、FSH、LH)及其靶腺激素(T3、T4、皮质醇、睾酮和E2等)，明确垂体各轴腺功能。 (3) 影像学检查:头颅平片已较少采用，主要采用蝶鞍CT或MRI检查，MRI检查作为首选。 (4) 病理检查:决定最终诊断，包括免疫细胞化学检测。 【治疗】 (1) PRL瘤的治疗目标: 控制高PRL血症、恢复女性正常月经和排卵功能或恢复男性性功能、减少乳汁分泌;改善PRL瘤局部压迫症状等如头痛和视功能障碍;改善因肿瘤压迫造成的垂体功能减退。 (2) 治疗方案: 垂体PRL腺瘤不论是微腺瘤还是大腺瘤，都可以首选多巴胺激动剂治疗;对于药物疗效欠佳，不能耐受药物不良反应及拒绝接受药物治疗的患者可以选择手术治疗。治疗方法的选择，医生应该根据患者自身情况，如年龄、生育状况和要求，在充分告知患者各种治疗方法的优势和不足的情况下，充分尊重患者的意见，帮助患者作出适当的选择。 (3) 多巴胺受体激动剂药物治疗: 溴隐亭:从小剂量开始渐次增加，即从睡前1.25mg-2.5mg开始，递增到需要的治疗剂量。常用剂量为每天2.5mg~15mg，分2~3次服用，剂量的调整依据是血PRL水平。达到疗效后可分次减量到维持量，通常每天1.25mg~2.5mg，因溴隐亭为使垂体PRL腺瘤可逆性缩小、抑制肿瘤细胞生长，长期治疗后肿瘤出现纤维化，因此需要长期治疗。溴隐亭的不良反应主要是恶心、呕吐、头晕、头痛、便秘，最严重的不良反应是初剂量时少数患者发生体位性低血压。约10%的患者对溴隐亭不敏感、疗效不满意。 卡麦角林和喹高利特:具有高度选择性的多巴胺D2受体激动剂，是溴隐亭的换代药物，抑制PRL的作用更强大，作用时间更长。对溴隐亭抵抗(每天15mg溴隐亭效果不满意)或不耐受溴隐亭治疗的PRL腺瘤患者改用这些新型多巴胺激动剂仍有50%以上有效。卡麦角林每周只需服用1~2次，常用剂量0.5mg~2.0mg，患者顺应性较溴隐亭更好。喹高利特近来因心脏瓣膜病变的不良反应已经退出市场。 药物治疗后的随诊:在初始治疗血PRL水平正常、月经恢复后原剂量可维持不变3~6个月，微腺瘤患者可开始减量。大腺瘤患者此时复查MRI，确认PRL肿瘤已明显缩小(通常肿瘤越大，缩小越明显)，PRL正常后也可开始减量。减量应缓慢分次(2个月左右一次)进行，通常每次1.25mg，用保持血PRL水平正常的最小剂量为维持量。每年随诊至少2次血PRL以确认血PRL正常。在维持治疗期间，一旦再次出现月经紊乱或PRL不能被控制，应查找原因，如药物的影响、怀孕等，必要时复查MRI，决定是否调整用药剂量。对小剂量溴隐亭维持治疗PRL 水平保持正常、肿瘤基本消失的病例5年后可试行停药，若停药后血PRL水平又升高者，仍需长期用药。 治疗前有视野缺损的患者，治疗初期即复查视野，视野缺损严重的在初始治疗时可每周查2次视野，药物治疗满意，通常在2周内可改善视野。对视野缺损无改善或只有部分改善的应在溴隐亭治疗后1~3周内复查MRI以决定是否需要手术治疗缓解视交叉压迫。 (4) 外科治疗 手术适应证包括:1、药物治疗无效或效果欠佳者;2、药物治疗反应较大不能耐受者;3、巨大垂体腺瘤伴有明显视力视野障碍，药物治疗一段时间后无明显改善者;4、侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏者;5、拒绝长期服用药物治疗者。手术也可以治疗复发的垂体腺瘤。手术成功的关键取决于手术者的经验和肿瘤的大小。 手术后，均需要进行全面的垂体功能评估。存在垂体功能低下的患者需要给予相应的内分泌激素替代治疗。手术后3个月应行影像学检查，结合内分泌学变化，了解肿瘤切除程度。视情况每半年或一年再复查一次。手术后仍有肿瘤残余的患者，需要进一步采用药物或放射治疗。 (5) 放射治疗: 一般不作为PRL瘤的首选治疗。放射治疗包括传统放射治疗和立体定向放射外科治疗。传统放射治疗主要用于有广泛侵袭的PRL肿瘤术后的治疗。立体定向放射外科治疗可适用于边界清晰、与视通路之间的距离大于3,5mm的中小型PRL肿瘤，一次性治疗剂量可能需达到18~30Gy，但是有报道定向放射治疗后2年内仅有25%~29%的患者PRL恢复正常。 六、成人腺垂体功能减退症 【诊断要点】 (一)病史:垂体瘤等鞍区占位、鞍区手术或放射治疗史、颅脑外伤、产后大出血等。 (二)临床表现 1(性腺功能减退症群:闭经、阳萎、第二性征退化(乳房萎缩，性毛脱落稀疏等)、骨质疏松。产后大出血所致者可表现为产后无乳。 2(甲状腺功能减退症群:畏寒、少汗、便秘、反应淡漠、纳减、嗜睡、记忆力减退、心率减慢、体重增加等。 3(肾上腺皮质功能减退症:疲乏、厌食或恶心、呕吐、血压偏低、体重下降等。 4(生长激素缺乏症:可表现为非特异性乏力、脂肪比例增加等。 5(其他:鞍区占位所致者可同时有其它压迫症群，如头痛、偏盲、视力下降、海绵窦综合征、下丘脑综合征等。 在合并感染、手术、创伤等应激情况下可发生危象，表现为高热、严重呕吐、低血压、神志改变，严重者休克、昏迷。 (三)实验室检查: 1(常规、生化检查:可显示轻度贫血、低钠血症、空腹血糖偏低等。 2(垂体前叶及其靶腺功能检查: (1) 垂体-性腺功能:女性患者雌激素、男性患者睾酮明显降低，同时FSH、LH降低或正常低值。 (2) 垂体-甲状腺功能:轻者FT4低于正常，重者FT3 、FT4均降低，TSH降低、正常或轻度升高但不超过10mIU/L。 (3) 垂体-肾上腺皮质功能:早上血皮质醇高于500nmol/L(18ug/dL)可排除，低于100nmol/L(3.6ug/dl)可确诊。介于正常偏低患者可行胰岛素低血糖兴奋试验或ACTH兴奋实验进一步确诊。兴奋后最高值低于500nmol/L 提示垂体-肾上腺皮质储备功能不足。ACTH降低或正常偏低。 (4) 激发试验如低血糖兴奋试验和精氨酸兴奋试验生长激素(GH)峰值,5ug/L提示生长激素缺乏;胰岛素样生长因子1(IGF-1)低于同龄人正常水平。 (5) PRL可正常或低于正常。 患者可表现为垂体各靶腺轴的全面降低或几条轴的减退而其它保持正常。 (四)影像学检查:鞍区MRI可能显示鞍区肿瘤或其他占位性病变或术后改变、空蝶鞍、垂体萎缩、垂体柄中断等特征。 【处理】 (一)病因治疗:鞍区肿瘤可进行手术治疗，但仅少数患者术后垂体功能得到部 分恢复。 (二)激素替代治疗:根据缺乏激素的种类和程度予以相应替代。 1. 糖皮质激素 常选用醋酸可的松。根据皮质醇缺乏的程度，替代剂量每 日12.5mg~37.5mg。如遇高热、感染、创伤等应激应加量，不能口服时改 静脉使用。 2. 甲状腺激素:在补充糖皮质激素后开始，可选用甲状腺片(40mg/P片) 或左旋甲状腺素钠片(50ug/片)。从小剂量(半片)开始，逐步加量至预 计需要量时稳定1~2月后测定血清FT3、FT4水平进行剂量微调，维持FT4 在正常中上水平、FT3在正常水平。 3. 性激素:育龄期女性可补充雌激素如如倍美力0.625mg/d，未切除子宫 者可加用安宫黄体酮进行人工周期疗法。男性可补充雄激素如十一酸睾酮 胶丸，测定血浆睾酮水平调整剂量，一般40mg bid。有生育要求者可用HCG 联合HMG促排卵、生精。 4. 生长激素:成人生长激素缺乏有条件者可给与人重组生长激素治疗， 一般剂量为,.1~1mg/d，根据IGF-1水平和临床情况调整剂量。 (三)其它 绝大多数患者需要终生替代治疗，应加强患者识别和教育，尤其是 糖皮质激素在应激状况下需增加剂量。 参考阅读: Hypopituitarism. Lancet 2007; 369: 1461–70 七、生长激素缺乏性侏儒症 生长激素缺乏性侏儒症(GHD)又称垂体性侏儒症，指在出生后或儿童期起病，其主要特征是下丘脑-垂体-胰岛素样生长因子一1 (IGF-1)生长轴功能障碍而导致生长缓慢，身材矮小，但比例匀称。按病因主要分为特发性和继发性GHD，原发性生长激素不敏感综合征即Laron综合征少见。 【诊断要点】 1(临床表现: (1) 躯体生长迟缓:患者出生时身高、体重常正常，数月后躯体生长迟缓，生长速度极为缓慢，3岁前低于7cm/年，3岁至青春期不超过4-5cm/年。成年后多仍保持童年体型和外貌，成年身高常不超过130cm。目前常以同年龄同性别正常人均值-2SD(标准差)以下为标准。 (2) 性器官不发育:患者至青春期，性器官常不发育，第二性征缺如。男性睾丸细小，常伴隐睾，无胡须;女性表现为原发性闭经，乳房不发育。 (3) 智力正常:学习成绩与同龄无差别，但因身材矮小常有自卑感。 2(实验室检查: (3) 血清生长激素(GH)激发试验:随机测定GH对该病诊断无临床意义，临床上将 GH激发试验中GH峰值变化作为诊断GHD的主要手段，包括生理学激发(睡 眠、禁食和运动)和药物(胰岛素低血糖、精氨酸、左旋多巴、可乐定)两类， 正常人经兴奋后GH峰值常高于10ug/L，该病者常低于5ug/L。 (4) 血清IGF-1水平测定:血清IGF-1结果应当与性别和年龄匹配的正常值对照。 血清IGF-1水平低于同性别、同年龄的正常人均值2个标准差以上时，判断为 血清IGF-1水平降低。 (5) 血清IGF结合蛋白-3(IGFBP-3)水平测定:IGFBP-3占所有IGFBP的90%以上， 故其可反应GH的分泌状态。 (6) GHRH兴奋试验:兴奋后血清GH峰值超过5 ug/L为下丘脑性，低于5 ug/L为垂 体性，但是应注意一次注射常不足以兴奋垂体。 3(影像学检查: (1) 鞍区MRT和CT扫描可了解有无鞍区占位引起的GHD，MRI优于CT。 (2) 骨骼X片:常见长骨短小，骨龄幼稚，骨化中心发育延迟，骨骺久不闭合。 4(其他垂体功能评估:GHD者应常规评价是否还有腺垂体其他激素改变，需要 作整个垂体的功能评估。 【治疗】 以下治疗主要针对特发性GHD，继发性GHD还应针对原发病进行治疗。 (1) 人生长激素(rhGH):重组rhGH治疗剂量一般为每周0.5-0.7u/kg，分6-7次于睡前30-60分钟皮下注射。由于促儿童生长的剂量因人而异，近来诸多研究建议rhGH治疗剂量可达到0.1—0.15IU/kg/日。注意伴有甲状腺功能减退者应先给予甲状腺激素替代治疗。初用rhGH者，身高增长速度可达每年10cm，以后疗效渐减。注射rhGH的局部及全身不良反应较少。 (2) 生长激素释放素(GHRH1-44):24ug/kg，每晚睡前皮下注射，连续6个月，疗效于rhGH相似，主要用于下丘脑性GH缺乏症。 (3) IGF-1:主要用于Laron综合征，每日皮下注射两次，每次40-80ug。 (4) 同化激素:睾酮有促进蛋白质合成作用，使用初期身高增加，但因同时促进骨骺提早融合作用而致生长停止，最终身高常明显矮小，疗效不理想。临床一般使用苯丙酸诺龙，12岁后小剂量间歇使用，每周一次，每次10-12.5mg，肌肉注射，疗程以1年为宜。 (5) 人绒毛膜促性腺激素:只适用于年龄已达青春发育期，经上述治疗身高不再增长者，每次500-2000U，每周2-3次，每2-3月一疗程，间歇2-3月，如此反复1-2年。 八、尿崩症 尿崩症指精氨酸加压素(AVP)又称抗利尿激素(ADH)严重缺乏或部分缺乏或肾脏对ADH不敏感，导致肾小管重吸收水的功能障碍，从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征。约50%患者为下丘脑或垂体后叶部位的肿瘤引起，外伤、手术、炎症、血管疾病等也可引起尿崩。约30%临床未发现任何病因为特发性尿崩症，遗传性尿崩症少见。 【诊断要点】 1. 临床表现:烦渴、多饮和多尿，尿量每日可多达4-10L，甚至更多。 2. 实验室及辅助检查: (1) 尿比重多在<1 005，部分性尿崩症患者一般也不超过1.010。 (2) 尿渗透压常低<200mosm/L，尿渗透压<血渗透压。 (3) 禁水一加压素试验:鉴别中枢性尿崩症、肾性尿崩症及精神性烦渴。记录试验期中体重、血压、尿量、尿比重、尿渗等，测定试验前，平台期及试验结束时血渗及尿渗。精神性烦渴者，禁水后尿比重，尿渗升高明显，可接近正常。平台时血渗在正常范围。肾性尿崩症者，禁水后及注射垂体加压素后尿比重、尿渗均升高不明显。完全性中枢性尿崩症者禁水后尿比重、尿渗透压变化不明显，平台时血渗透压常升高>300mosm,kg注射加压素后尿比重，尿渗透压成倍上升。部分性中枢性尿崩症者禁水后，尿比重，尿渗压轻微升高，尿渗常可超过血渗，但尿比重在1.015以下，注射加压素后，尿渗增加在9%-50%间。 (4) 血浆ADH测定:中枢性尿崩症不能达到正常水平，禁水后也不增加或增加不多。 (5) 鞍区CT或MRI、视野检查等常用于尿崩症病因的检查。 【处理】 1. 病因治疗:如因颅咽管瘤、异位松果体瘤等引起者分别行手术或放射治疗等。 2. 激素替代治疗: (1) 长效尿崩停(鞣酸加压素):开始0 .1ml,次深部肌注，以后逐渐增大剂量至 0.3,0.5m1,次深部肌注，以药效能维持3,5天为度。 (2) 1,脱氨一8一右旋一精氯酸加压素(DDAVP):10,20ug,次，鼻腔吸入Bid; 口服片剂0.05mg-0.4mg/次，每天1-3次;注射制剂每毫升含4ug，剂量的个 体差异大，用药必须个体化。该药物不良反应少，无加压作用，常为目前治 疗尿崩的首选。 (3) 垂体后叶素水剂:作用仅维持3-6小时，每次5-10U，皮下注射。 3. 其它抗利尿药物: (1) 双氢克尿塞:25mg Bid—Tid，长期服用应注意血钾。 (2) 氯磺丙脲:0.1,0.2g/d，本药可引起严重低血糖，目前使用较少。 (3) 卡马西平:能刺激ADH分泌，0.1,0.2 Tid。 九、Graves病甲状腺机能亢进症 甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)简称甲亢，指甲状腺呈现高功能状态，合成和分泌过多甲状腺激素所致的一组疾病，其共同特征为甲状腺激素分泌增加而导致的高代谢和交感神经系统的兴奋性增加，病因不同者还可有各自不同的临床表现。毒性弥漫性甲状腺肿(Toxic diffuse goiter) 即Graves’病(Graves’ disease)是最常见的病因。 【诊断要点】 一(临床症状:怕热多汗、失眠、易激动、心悸、手抖、纳亢但体重下降、大便次数增多、疲乏无力、女性月经减少稀发、男性阳痿偶乳房发育、下肢浮肿等。 二(体征:眼裂增宽、瞬目减少;可有弥漫性甲状腺肿大;浸润性突眼可为单侧或双侧，表现为双眼胀痛、复视、眼球明显突出、充血水肿、视力减退等;粘液性水肿发生率低，常见于胫前。浸润性突眼和粘液性水肿为Graves’病特征性表现。 三(实验室和辅助检查: 1、促甲状腺激素(TSH)降低;血清总甲状腺素(TT4)、总三碘甲状腺原氨酸(TT3)和游离T3、T4(FT3、FT4)高于正常; 2、甲状腺自身抗体:TSH受体抗体(TRAb)阳性，TPOAb、TGAb也可阳性; 3、T3抑制试验和TRH兴奋试验临床应用价值有限; 4、血常规:可伴有白细胞减少; 5、肝肾功能:多数患者有碱性磷酸酶升高，少部分病人可伴有肝酶轻度升高。建议甲亢治疗前常规化验肝功能。 6、甲状腺B超:甲状腺弥漫性改变，血供丰富，CDF呈火海征。甲状腺上动脉和腺体内动脉流速明显加快。 7、心电图可示窦性心动过速，也可表现为房颤、早搏等。 8、部分症状不明显者可行甲状腺吸碘率检查与其它一过性甲状腺毒血症相鉴别。 鉴别:其它甲状腺功能亢进的原因有自主性高功能甲状腺结节或腺瘤;多结节性甲状腺肿伴甲亢 (Plummer病);碘源性甲状腺功能亢进症;垂体肿瘤分泌过多TSH所致垂体性甲亢;绒毛癌、葡萄胎产生过量的hCG作用于促甲状腺激素受体导致造成甲状腺功能亢进等。 更重要的是识别一过性甲状腺毒血症，避免给予不合适的抗甲状腺药物治疗导致甲减。一过性甲状腺毒血症患者通常高代谢症状较轻、持续时间较短，行吸碘率检查可明确诊断。 【处理】 一、 一般治疗:病情控制前宜注意休息、增加营养、减少碘的摄入。 二、 辅助治疗:,受体阻滞剂常选心得安10~20mg tid~qid控制心率改善症状，剂量根据心率调整。有哮喘和慢性支气管炎患者、严重心衰患者禁用。 二、 目前尚无有效的针对病因和发病机制的根治方案，常用的治疗方法有三种:抗甲状腺药物(ATD)、放射性同位素碘和手术治疗，目的在于减少甲状腺激素的合成。国内首选ATD治疗。 1、ATD:临床常用的为甲巯咪唑(他巴唑、赛治)和丙基硫氧嘧啶(PTU)，通过抑制甲状腺过氧化物酶活性而减少甲状腺激素的合成，PTU还可抑制T4转换为T3。 9和、或肝功能明显异常1)ATD治疗前常规检查血常规和肝功能，白细胞<3×10 者禁用ATD。 2)ATD治疗疗程分3个: (1)初治阶段:甲巯咪唑20~30mg,d，PTU 200~300mg/d，病情较重者适当加量。一般每月随访血甲状腺激素水平观察疗效。治疗前有白细胞偏低或轻度肝功能异常者同时随访血常规和肝功能。初治阶段约需1,3个月。 (2)减量阶段:当症状减轻，血清T3、T4恢复正常后，每2~4周减量1次，每次减少甲硫咪唑5mg或者PTU50mg，不宜减量过快。同时应定期测定T3、T4以了解治疗效果调整剂量，避免减量过慢致药物性甲减或减量多快致甲亢反跳。一般从初治到开始维持量需半年左右。 (3)维持量阶段:维持量一般为他巴唑2.5,7.5mg/日，PTU 25~75mg/日。维持剂量疗程尚无定论，目前认为长疗程可减少停药后复发率。 3)、ATD治疗注意点: (1)各种ATD的不良反应基本相似，可引起白细胞减少、过敏、肝功能异常，近年有PTU相关性血管炎的报道。粒缺多见于他巴唑，常突发起病，表现为咽痛发热等。故在ATD治疗过程中一旦出现咽痛、发热应立即停药，检查血常规， 排除粒缺后可继续服药。若发现粒缺，予联合抗感染和粒细胞集落刺激因子治疗。发生粒缺者禁用其它ATD，宜选用同位素治疗;有血缘关系者宜慎用ATD。 2)治疗过程中是否合并甲状腺激素(甲状腺片或左旋甲状腺素)、合用剂量和可能获益目前尚无定论。发生药物性甲减时，ATD减量同时应加用适量甲状腺激素。 3)ATD治疗甲亢疗效确切，但停药后存在一定的复发率。复发后再次用药仍有效。停药后复发高位因素包括甲状腺明显肿大、TRAb阳性、高维持剂量等。 4)甲亢合并妊娠宜选用PTU，尽可能用最小剂量维持FT3、FT4在较高水平，且不宜合用甲状腺激素。 2、同位素治疗: 目前比较认同的适应症有:(1)ATD副作用无法继续使用ATD;(2)反复复发的甲亢或长期治疗无效者。(3)不能规律服用ATD，定期随访甲状腺功能调整ATD剂量者;(4)50岁以上的甲亢患者较容易发生房颤等严重并发症，可以将放 131射性I治疗作为首选。(5)手术治疗后复发者。禁忌症为:(1)妊娠期和哺乳期的妇女;(2)重度浸润性突眼。 同位素治疗前应停用ATD治疗约2周，常规检查甲状腺吸碘率和同位素显像、 131甲状腺B超等检查以辅助核医学科医生计算放射性I剂量，同时服用,受体阻滞 131剂以改善症状。放射性I治疗后短期不良反应轻微，远期并发症中主要为甲状腺机能减退。 3、手术治疗:主要适用于甲状腺显著肿大对临近器官有压迫症状者、合并甲状腺结节不能除外恶性病变者。宜先用ATD治疗控制血清甲状腺激素水平在正常范围后进行。 四、浸润性突眼 1(局部治疗 注意保护双眼，戴深色眼镜避免强光及各种外来刺激。复视者用单侧眼罩减轻复视。眼裂不能闭合者睡眠时用抗菌眼膏并戴眼罩，严重者行眼睑缝合术，以免角膜暴露部分受刺激而发生炎症。突眼严重及视力受到威胁经局部和全身治疗无效时可采用眶内减压手术。 2(全身治疗仍以免疫抑制剂如糖皮质激素、环磷酰胺、环孢素等治疗为主。治疗前告知患者和家属治疗的获益和风险。发病早期、充血水肿明显或短期内症 状加重者提示病情活动，预示治疗反应较好。目前糖皮质激素使用方法包括中长期肿大剂量口服、甲基强的松龙冲击治疗和冲击治疗后改为强的松口服等。糖皮质激素治疗的主要不良反应有库欣综合征、骨质疏松、电解质紊乱、肾上腺皮质功能抑制以及上消化道出血、上腹不适、返酸等消化道反应。糖皮质激素可联合环磷酰胺、苯丁酸氮芥等。环磷酰胺每日或隔日200mg静脉注射和强的松每日或隔日30~60mg口服隔周交替使用疗效较好，且可减少药物用量及副作用，见效后强的松递减至撤除，环磷酰胺改每天口服50-100mg维持较长时期，用药期间应随访血象。 其它如生长抑素类似物、球后放射治疗、血浆置换法、眶内减压手术等对严重突眼、常规治疗疗效欠佳不能控制者可选择性使用。 十、成人甲状腺功能减退 甲状腺功能减退症(hypothyroidism)，简称甲减，是指甲状腺激素的合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。99%为原发性甲减，不足1%为中枢性甲减(TSH缺乏)，甲状腺激素抵抗罕见。原发性甲减常见病因包括慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺放射性碘治疗或甲状腺手术等。多为永久性，一过性甲减见于药物性甲减、亚急性甲状腺炎甲减期。 【诊断要点】 一、临床表现:低代谢症群如怕冷，行动迟纯，面色萎黄，反应迟钝，记忆力下降，嗜睡，便秘，心动过缓、体重增加、浮肿、乏力等。早期症状不典型且缺乏特异性。重者可表现为粘液性水肿昏迷。 二、实验室检查 1(促甲状腺激素(TSH):原发性甲减高于正常且为最敏感指标;继发性甲减TSH可低于正常或正常范围或略高于正常，不能作为诊断标准。 2(血清TT4、TT3、FT3、FT4降低，T4降低早于T3降低。 3(关于病因的检查:可伴有甲状腺自身抗体阳性，B超显示甲状腺弥漫性病变。 4(其它:可伴有血脂异常、轻度贫血，重者可伴有浆膜腔积液、肌酶升高等。 【处理】 予以甲状腺激素替代治疗，可选用甲状腺片、左旋甲状腺素纳(LT4，商品名优甲乐、雷替斯等)。一般从小剂量开始，逐步增加剂量至预计所需替代剂量后稳定服用一月余后(LT4半衰期为7天，需6周左右达稳定血药浓度)，查血T3、T4、TSH、FT3、FT4，根据结果调整剂量至合适范围。原发型甲减以TSH在正常范围为目标，继发性甲减以维持T4在中等偏上参考值范围而T3在正常范围为佳。年轻甲减女性妊娠时通常需密切监测甲状腺功能同时增加甲状腺激素剂量30%左右。多数甲减为永久性甲减，需永久替代治疗。 临床上化验发现TSH升高而T3 、T4正常者称“亚临床甲减”。通常建议以下患者予以小剂量LT4治疗:数次复查TSH均>10mIU/L、妊娠妇女、有明确甲状腺疾病家族史者、伴严重血脂异常者、有可疑甲减症状者、吸烟者。 十一、慢性淋巴细胞性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本氏甲状腺炎，属甲状腺靶器官性自身免疫性甲状腺炎，为主要的原发性甲状腺功能减退原因。 【诊断要点】 (一)、临床表现: 1、甲状腺肿大:一般呈对称性肿大、无疼痛、质地较坚韧，表面凹凸不平。肿大程度从轻微到巨大至压迫气管等周围器官。也有个别少数患者由于病情剧变，出现疼痛，有时伴有短暂的甲状腺毒症。约10%慢性自身免疫甲状腺炎患者是萎缩性状腺炎。 2、部分患者表现为典型甲减症状而就诊，如畏寒、体重增加、皮肤干燥、毛发干枯、记忆力减退、反应迟钝等。 (二)、实验室检查: 1、甲状腺自身抗体:90,病例甲状腺球蛋白抗体(TgA)或,和甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性; 2、如伴原发性甲减，TSH升高，明显者T3、T4降低，T4降低早于T3。 3、B超:腺体内部超声回声减弱、欠均匀、呈弥漫性改变，可伴有多发结节。 4、甲状腺同位素核素扫描显示核素分布不均匀，缺乏特异性。 【处理】 存在甲减者按甲减治疗。甲状腺功能化验显示亚临床甲减而甲状腺肿大者可予小剂量甲状腺激素治疗。仅自身抗体阳性者定期随访甲状腺功能，合并结节者注意除外合并肿瘤。 十二、亚急性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎包括疼痛性、无痛性。前者即通常所说的经典“亚甲炎”，后者又称寂静型亚甲炎。产后甲状腺炎特指产后发生的无痛性亚急性甲状腺炎。 【诊断要点】 一、临床表现 1、发病前数周常有上呼吸道感染史。部分病人起病较急剧，无明显前驱表现。 2、甲状腺部位剧烈疼痛，有时因吞咽痛被误认为是咽炎。疼痛可放射至下颌及耳部。疼痛部位可变化。 3、轻到中度发热甚至高热，常伴随疲劳、纳差、肌痛、关节痛等。 4、甲状腺常肿大，质地稍硬，明显触痛。可伴明显结节，治疗后可消退。 5、在病程的不同阶段，可能出现甲状腺毒症或甲状腺功能减退的表现，最终甲状腺功能恢复正常，只有极少数病人发生永久性的甲状腺功能减退。 二、实验室和辅助检查: 1、白细胞正常或适度升高，血沉明显增快，C反应蛋白升高。 2、甲状腺功能在不同阶段呈特征性“三相性改变”:(1)甲状腺毒症阶段，T、4T水平升高，TSH被抑制，甲状腺球蛋白水平升高，摄碘率降低;(2)甲状腺3 功能减退阶段，T(有时伴T)降低、TSH升高;(3)恢复阶段，各项指标趋43 于正常。 3、甲状腺自身抗体(TPOAb、TgAb、TRAb)阴性或呈低滴度。 4、超声声像图表现:甲状腺两叶弥漫性、轻度或中度肿大，内部回声分布不均匀，可见与炎性病灶相对应的低回声或无回声区，无包膜。CDFI显示低回声或无回声病灶区内血流信号减少或消失，其周围甲状腺内血流信号正常或略增多。甲状腺上、下动脉峰值流速在正常范围内(,40cm/s)。 【处理】亚急性甲状腺炎是一种自限性的疾病，大多仅予对症治疗即可 1、非类固醇抗炎药治疗可使多数病人症状缓解。 2、如果局部或全身症状严重，可给予糖皮质激素治疗，常用强的松15~20mg/d，临床症状及血沉指标正常后逐渐减量至停药。本病有20%的复发率，一旦复发，需重新开始激素治疗，撤药更需缓慢，最好等摄碘率正常后停药。 3、甲状腺毒症时，ß-肾上腺能受体阻滞剂(如心得安)可缓解症状，无需抗 甲状腺药治疗。每2~4周监测血清甲状腺激素水平，甲状腺功能减退期予小剂量 甲状腺激素治疗。极少数发生永久性甲减需长期甲状腺激素替代治疗。 十三、甲状腺结节 【诊断要点】 1. 颈部因占位而出现相应的占位症状或者症状缺如。如伴有甲状腺功能状态的 改变而出现相应的全身及局部症状。 2. 影像学检查(B超、CT、MRI等)提示甲状腺占位。 3. TT3、TT4、FT3、FT4、TSH大部分为正常范围内。 4. 甲状腺同位素扫描不作为常规推荐以评判占位性质。 5. TGA、MCA、TPO-Ab、TR-Ab不推荐作为评判占位性质的依据。 【处理】 1. 根据甲状腺功能状况，如有增高或者减低，则相应按照甲状腺功能亢进或者 甲状腺功能减退进行处理。 2. 结节性质如为囊肿，可选择进行B超引导下甲状腺细针穿刺抽液或者外科手 术。 3. 结节性质如为实质性，如直径小于1cm，建议3~6月后随访甲状腺功能和B 超;如直径大于1cm，建议进行B超引导下甲状腺细针穿刺细胞学检查或者 外科手术以明确性质。 4. 不推荐使用甲状腺激素抑制疗法作为结节的治疗方法。 十四、嗜铬细胞瘤 【诊断要点】 一) 临床表现:高血压可呈持续性、阵发性或持续性高血压伴阵发性加重，发作可因按压腹部、排尿等引起。发作时常伴有严重头痛、心慌、多汗(三联症)，手抖，面苍，四肢厥冷，甚至腹痛，恶心呕吐，视力障碍，意识丧失等。 (二) 诊断:除典型的临床表现外，辅助检查如下: 1.化学测定:尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA、尿甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素，和血儿茶酚胺、甲氧基肾上腺素。测定值常较正常值升高2~3倍提示该病。发作时测定、联合测定有助于提高敏感性。评价时应考虑其它很多因素的干扰，如药物。 2. 药理试验:激发试验和抑制试验由于诊断价值不高，临床应用逐日减少。其中胰高糖素试验和酚妥拉明试验偶用: 1)胰高糖素试验:胰高糖素升高嗜铬细胞瘤患者的血液儿茶酚胺水平，也可同时升高血压。适合发作性高血压患者就诊后血压不高和基础儿茶酚胺升高不明显者。有诱发高血压危象的风险，试验时加强监测并做好抢救措施。典型嗜铬细胞瘤患者静注胰高糖素1mg后2min血清儿茶酚胺水平升高3倍以上。特异性高但敏感性差。 2)可乐定试验:可乐定能抑制正常人神经元分泌儿茶酚胺，但不能抑制肿瘤的分泌。给正常人0.3 mg可乐定后2、3小时内儿茶酚胺降低50%以上。敏感性高但特异性差。 3)酚妥拉明试验:注射酚妥拉明0.5mg继予5mg后2,3分钟，血压明显下降，若超过35/25mmHg且维持10,15分钟以上者为阳性，提示嗜铬细胞瘤，需进一步行化学测定。 3(定位检查:生化诊断明确者，进一步进行定位检查。常用方法有如CT、MRI， 131131有条件时行I-间位碘苯甲基胍(I-MIBG)显像、奥曲肽受体显像等。 注意部分患者可能为多发性内分泌瘤(MEN)综合征。 【处理】 主要为手术切除肿瘤，但术前控制血压和扩容对降低死亡率非常重必要。术前10,14天给予肾上腺素能,阻滞剂，如酚苄明(苯苄胺)10,20mg，2,3次 服，逐渐加量，直到血压调节在正常范围，维持量为每日40,60mg，也可用哌唑嗪1mg,次，日3次。如出现心动过速，可加用,受体阻滞剂，心得安10mg，每日三次。目前常选用选择性,受体阻滞剂如多沙唑嗪，无心动过速等不良反应。术前扩容以术前5天高钠饮食(150~200 mmol/d)，必要时术前1天考虑静脉扩容。术中宜注意补充血容量，并备去甲肾上腺素，酚妥拉明或硝普钠等急救药物。 十五、皮质醇增多症 皮质醇增多症指血中糖皮质激素过多所致的全身代谢紊乱及多器官功能障碍症候群。外源性服用糖皮质激素所致(医源性)为最常见原因，不在本节讨论范围。机体自身分泌糖皮质激素过多病因主要包括垂体分泌ACTH过多(库欣病)、异位ACTH综合症、肾上腺皮质肿瘤、不依赖ACTH双侧小结节增生或大结节性肾上腺增生。 【诊断要点】 (一)临床表现:主要包括以下几方面: 1(脂肪代谢紊乱:引起满月脸，水牛背，向心性肥胖。 2(蛋白质代谢紊乱:皮肤变薄，多血质，紫纹，肌肉萎缩等。 3(糖代谢紊乱:糖耐量减退甚至出现继发性糖尿病。 4(性腺方面改变:女性可有停经，月经紊乱，不育，痤疮，多毛。如因肾上腺恶性肿瘤癌肿所致，男性化表现(阴蒂肥大等)较明显。 5(水电解质和酸碱平衡紊乱:低钾氯性碱中毒，多见于异位ACTH综合征、肾上腺癌肿及重症肾上腺皮质增生。 6(还可出现继发性高血压，骨质疏松，易感染，水肿，心肌劳损，心律紊乱，脑血管意外等并发症。 (二)诊断: 1(定性诊断:皮质醇增高证据: 1) 血浆皮质醇浓度增高以及皮质醇昼夜节律消失。 2) 24小时尿游离皮质醇高于正常。 3) 小剂量地塞米松抑制试验: (1)午夜一次法:晚11点口服地塞米松1mg，次日晨8点抽血测定血浆皮质醇，高于5ug/dl提示皮质醇增多。以2ug/dl为界可提高诊断敏感性。为门诊筛查皮质醇增多症首选。 (2)经典48小时法:口服地塞米松0.5mg q6h 或0.75mg q8h，48小时后测定血浆皮质醇。以2ug/dl为界，真阳性率高达97%，假阳性率小于1%。 2(定位或病因诊断: (1) 血浆ACTH浓度测定:垂体病变(库欣病)或异位ACTH综合征所致者 血浆ACTH正常或增高。肾上腺肿瘤ACTH低于正常。 (2) 48小时大剂量地塞米松抑制试验:地塞米松2 mg q6h口服48小时，观察服药前后血浆皮质醇和尿皮质醇。降低50%以上(90%为界，特异性更高)提示能被抑制。90%库欣病可被抑制;异位ACTH综合征患者90%不可被抑制,10%可被抑制;肾上腺腺瘤患者不可被抑制。 (3) 岩下窦插管采血(IPSS):同时测定双侧岩下窦静脉血和外周血的ACTH，计算两者比值。联合CRH兴奋试验更佳(静推CRH前和后2、5、15分钟抽血测定ACTH)。中心/外周ACTH比值>2，CRH刺激后的比值>3，提示库欣病。国外报道其敏感性达97%，特异性100%。 (4) 影像学检查:肾上腺薄层CT、垂体MRI检查可发现多数的双侧肾上腺增生(见于库欣病和异位ACTH综合症)或腺瘤、垂体腺瘤，必要时可行胸部CT、支气管镜、奥曲肽同位素显像等方法寻找异位ACTH分泌病灶。 【处理】根据病因治疗不同，以手术切除肿瘤为主。 (一) 肾上腺肿瘤(腺瘤或癌肿):手术切除瘤体为主。 (二)库欣病(垂体瘤)者首选经蝶行垂体瘤切除术，也可选择,刀治疗。 (三)异位ACTH综合症患者如能找到病灶首选病灶切除。 (四)双侧肾上腺切除:双侧肾上腺次全切或全切适合异位ACTH综合症未能找到原发病灶、库欣病垂体瘤术后复发、双侧结节样增生等。 (五)药物治疗:适用于不能耐受手术者，姑息性以药物抑制皮质醇的合成以改善症状，包括氢基导眠能、甲吡酮等。 十六、原发性肾上腺皮质功能减退症 原发型肾上腺皮质功能减退是由于自身免疫、结核、感染、肿瘤等疾病导致双侧肾上腺破坏或合成缺陷，肾上腺皮质激素合成和分泌不足所致。 【诊断要点】 (一)临床表现: 1、皮肤粘膜色素沉着:为本病特征性表现，常见于口唇，颊粘膜，四肢关节伸侧面，皮肤皱折处及受磨擦处，疤痕，以及指(趾)甲根部，乳晕，外生殖器，肛门等处。 2、循环症状:头晕、眼花、血压降低、直立性低血压、心音低下等; 3、消化系统症状:纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等; 4、神经精神系统:虚弱无力，为本病的早期症状之一，但缺乏特异性。 5、其它:体重下降、性功能减退等 并发感染、创伤、手术等应激状况是可出现肾上腺危象，可表现为高热、休克、昏迷等。 (二)实验室检查: 1(血浆皮质醇测定:大多数低于正常水平或处于正常低值。 2(24h尿游离皮质醇:降低。 3(肾上腺皮质储备功能判断:胰岛素低血糖兴奋试验或快速ACTH兴奋实验中血浆皮质醇峰值低于18ug/dl，皮质储备功能不足。 4(血浆ACTH水平明显升高，而继发性肾上腺皮质功能减退患者正常或降低。 5(其它:低血钠，空腹低血糖等。 【处理】 一) 一般治疗: 1(补充维生素B族，大量维生素c，高糖，高钠，高蛋白低钾饮食。 2(维持水，电解质平衡。 (二)激素替代治疗为根本: 1(醋酸可的松:常规剂量25,37.5mg/日，一般于早餐后给2/3量，午餐后给1/3量。如遇高热、感染、创伤、手术等应激时应加量，不能口服时改静脉使 用。 2. 糖皮质激素替代治疗后患者仍有明显的低血压，则应加用盐皮质激素9 α-氟氢皮质素0.05,0.1mg/日口服。需随访血压，体重，有无浮肿等。 十七、原发性醛固酮增多症 原发型醛固酮增多症指肾上腺皮质过多分泌醛固酮而导致钠储留、血容量增多、肾素-血管紧张素系统活性受抑，临床表现为高血压和低血钾的症候群。病因上可分为肾上腺醛固酮瘤(APA )和肾上腺增生(特发性醛固酮增多症IHA和原发性肾上腺皮质增生)，肾上腺皮质癌和糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA)少见。 【诊断要点】 一) 临床表现: (高血压:多数病人为中重度高血压，平均血压184 ? 8/112 ?16 mm Hg，1 但部分病人可为严重高血压或血压仅轻度升高;降压药治疗反应欠佳，常需多药联合治疗。 2(低血钾所致双下肢乏力，常可耐受稍低血钾而无明显肌肉麻痹症状，但在劳累、服失钾性利尿剂(氢氯噻嗪、呋塞米等)、高钠饮食、腹泻、大汗等多种诱因下血钾进一步降低可诱发肌麻痹，严重患者可出现呼吸肌麻痹。部分患者可伴有手足搐搦及肌肉痉挛。 3(夜尿增多，烦渴;极少浮肿。 二) 实验室检查: 1(定性检查，明确为原发性醛固酮分泌增多: 1). 低血钾伴碱血症，多数病人呈持续性低血钾，可伴轻度血钠升高。 2)(尿钾不适当排泄过多:血钾低于3.5 mmol/L时24小时尿钾超过30mmol，或血钾小于3.0mmol/L时24小时尿钾超过25mmol。尿呈碱性。 3)(血肾素-血管紧张素?-醛固酮测定:肾素降低而醛固酮升高，立位醛固酮(ng/dl)/肾素(ng/ml.h)比值>25且醛固酮水平超过15ng/dl，提示原发性醛固酮增多症可能，比值>50则可诊断。该比值常作为筛查指标。注意药物对结果的干扰，ACEI和β受体阻滞剂宜停用2~4周，安体舒通最好停用6~8周。低血钾也可抑制醛固酮分泌。 4)(速尿试验:速尿40mg肌注前和肌注后保持立位2小时，分别采血测定肾素水平。而正常人肾素升高2~4倍。原发性醛固酮增多症患者肾素无明显升高(<2 ng/ml.h)。 5)(卡托普利试验:上午9点口服卡托普利50mg，服药前和服药后90分钟采血测定醛固酮。正常人至少降低20%，降至15ng/dl以下。原发性醛固酮增多症患者不受抑制。敏感性较强而特异性较差。 6)(钠负荷试验:高钠饮食(食盐10g/d，每天尿钠排泄超过250 mmol)3天后24小时尿醛固酮高于10~14 μg考虑原发性醛固酮增多症。或静滴生理盐水500ml/h 共4小时，4小时后醛固酮水平>10ng/dl提示原发型醛固酮增多。 7)(安体舒通试验:多数病人血压下降，血钾升高。血钠降低，尿钾减少，尿钠增多。但继发性醛固酮增多症者也往往有此反应。 8)(低钠试验:对疑有肾脏病变的病人，可作低钠试验，本症病人在数日内低血钾、高血压减轻，而肾脏病人可出现失钠、脱水，低血钾、高血压不易纠正。 2. 在确立醛固酮增多的基础上进一步进行病因诊断::主要为。 1). 立卧位试验:平卧过夜，晨6点取血测定醛固酮后保持立位4小时后取血测定醛固酮，同步测定血皮质醇。正常人立位后至少较卧位升高50%;APA患者卧位升高而立位后与皮质醇水平平行降低，IHA患者升高。 2). 血18-羟-皮质酮:APA患者明显高于IHA患者。 3). 地塞米松抑制试验:口服地塞米松0.5mg，每8h 1次，共3天，GRA患者的血浆醛固酮可被抑制至极低水平(尿醛固酮<2ng/24h)，连续使用2,3周，生化异常可恢复正常。 4).影像学检查:肾上腺CT平扫和增强可显示腺瘤或增生。 5). 对部分难以鉴别的患者有条件时可行双侧肾上腺静脉取样测定醛固酮，腺瘤患者比值>10。 【处理】 (一)手术:适合腺瘤和有单侧优势分泌的原发性肾上腺增生。术前低盐饮食、补钾、安体舒通治疗等纠正低血钾和高血压，必要时联合钙离子拮抗剂和ACEI。 (二)药物治疗:增生型患者适合药物治疗为主，安体舒通40~80mg每日3,4次，很快可纠正低血钾，血压恢复正常则需4~8周。维持剂量可减至20mg tid。 十八、甲状旁腺功能减低症 甲状旁腺功能减退(甲旁减)指甲状旁腺激素(PTH)作用不足引起的以低血钙和高血磷为特征的症候群。按病因可分为继发性、特发性和假性甲旁减。 【诊断要点】 (一)临床表现: 1(低血钙使神经肌肉应激性增加，主要表现为:初期有麻木、刺痛及蚊走感。典型病型呈手足抽搐，呈鹰爪式或助产士手形;体征有:面神经叩击试验、束臂试验阳性。 (神经系统表现:可伴不安、焦虑、抑郁、幻觉、定向失常、记忆减退等2 症状。 3(外胚层组织营养不良及异常钙化症群，如皮肤粗糙，指甲脆软，白内障，基底节钙化等。 (二)、实验室检查: 1低血钙高血磷，低尿钙。 2血清甲状旁腺激素水平降低，但假性甲状旁腺功能减低症升高。 应除外可引起血浆钙离子过低的其他原因如肾功能不全、脂肪痢、慢性腹泻、维生素D缺乏症等。 【治疗】 (一)、钙剂:急性低钙血症搐搦发作期需要立即处理，常选10,葡萄糖酸钙10ml稀释后静脉缓慢注射，如不能缓解，可在密切监测血钙的同时继续静脉使用10,葡萄糖酸钙。间歇期钙剂治疗在于维持血钙正常，每天补充1~3g元素钙。可选择葡萄糖酸钙(含元素钙93mg/g)、乳酸钙(含元素钙130mg/g)、碳酸钙(含元素钙400mg/g)等。 (二)、维生素D:除术后暂时性甲状旁腺功能减退症外，常需同时补充维生素D。可选用维生素D或,D3。 2 (三)、监测血尿钙水平，调整剂量。 十九、原发性甲状旁腺功能亢进症 【诊断要点】 一、临床表现: ,、高血钙低血磷症群:并非特异表现，如胃纳不振、便秘、腹胀、恶心、呕吐;疲乏软弱，肌肉松弛甚至萎缩;多尿、口渴、多饮，易发肾结石，肾功能不全，可有继发性尿路感染;心动过缓，有时心律不齐;异位钙化等。 ,、骨关节病变:广泛的骨关节疼痛，以致活动受限;病久后渐现骨骼畸形、病理性骨折。 二、实验室检查: ,、血钙、血磷:血钙升高，血磷降低; ,、尿钙、尿磷:24小时尿钙排量增多，尿磷亦增高; ,、血清碱性磷酸酶明显升高; ,、血PTH测定:升高。 三、影像学检查: ,、骨骼系统:不同程度的广泛性骨脱钙，以腰椎，骨盆，肋骨为著。有第二指骨桡侧皮质下骨膜吸收，牙糟骨板吸收等。骨折及(或)骨畸形。 2(泌尿系统:主要为肾结石和肾钙化，。 3(软组织钙化:于膝关节和肩关节软骨、耻骨联合等部位较多。 ,(定位诊断:B超或颈部CT或同位素甲状旁腺扫描显示甲状旁腺腺瘤或增生。 【处理】对于有高钙血症的症状和体征，或无症状但年龄在50岁以下，或血钙大于3.0 mmol/L的患者应首选手术治疗。部分无症状性甲旁亢病人如血钙水平低于3mmol/L、肾功能正常、年龄在50岁以上者，可定期随访。 严重高血钙患者应在术前补液、速尿利尿，纠正肾功能，同时应用降钙素(如密钙息100~200u,每日2次皮下注射)降低血钙，必要时血液透析治疗。手术切除有腺瘤或癌肿之甲状旁腺，增生常全面累及，则应切除三个腺体，第四只腺体作次全切除。如手术成功，血清甲状旁腺素、血钙、磷在1,2天内恢复至正常范围。术后易出现低血钙，应及时纠正。 [附] 常用内分泌功能试验 一、口服葡萄糖耐量试验(OGTT) 1、试验方法:晨空腹状态(至少8h没有进食热量)口服75克无水葡萄糖或 82.5g含一分子水的葡萄糖(溶入250ml水)，5分钟内服完，记录开始服 糖时间，在服糖前和服糖后30min、1h、2h、3h采血测定血糖，也可同时 测定胰岛素、C肽了解胰岛分泌功能。结合目前糖尿病诊断标准，可简化 为取服糖前和服糖后2小时2个点。 2、正常参考值: 空腹静脉血浆葡萄糖，6.1mmol/L，服糖2小时静脉血浆葡萄糖<7.8 mmol/L; 3(结果: 1)空腹血糖异常:空腹血糖 ,6.1mmol/L但<7.0mmol/L，同时OGTT中2h 静脉血浆葡萄糖(2hPG)<7.8mmol/L ; 2)糖耐量异常:OGTT中2h静脉血浆葡萄糖(2hPG),7.8mmol/L但 <11.1mmol/L同时空腹静脉血浆血糖 ,7.0mmol/L; 3) 糖尿病:空腹血糖,7.0mmol/L和/或2hPG,11.1mmol/L，两次符合上述 标准，即可诊断为糖尿病。 4、注意事项:1)已经有明显糖尿病症状和血糖升高患者，OGTT可加重症状， 宜慎行。2)结果的重复性低于空腹血糖，但能发现早期糖尿病。 二、胰岛素低血糖兴奋试验 1(试验方法:空腹静注常规胰岛素0.1~0.2 U/公斤体重,胰岛素静注后再静注生理盐水适量以确保胰岛素完全入血,～怀疑有垂体功能低下的病人0.05U/公斤体重～肥胖、胰岛素抵抗者0.15~0.3 U/公斤体重～分别在注射前、15、30、45、60、90和120分钟对侧肢体抽血查血糖、GH和皮质醇～血糖降至2.2mmol/L或有低血糖的症状提示低血糖诱发成功。如45分钟仍未出现低血糖～予追加等量胰岛素～重新按15、30、45、60、90和120分钟抽血查血糖、GH和皮质醇。同步血糖仪测定血糖～及时掌握血糖情况。 2(适应症:用于评价垂体GH和垂体-肾上腺皮质轴储备功能。 3(正常参考值:GH峰值>10μg/L或较基值升高5μg/L以上; 皮质醇峰 值>18μg/dl。 4(结果分析:GH峰值<5μg/L提示GH储备不足,GHD,～精氨酸兴奋试验或其它其它兴奋试验GH也不能被兴奋则可确诊GHD,皮质醇峰值<18μg/dl提示肾上腺皮质储备功能减退。 5(注意事项和影响因素: 1,慎用于有癫痫和缺血性心脏病患者。明确有原发或继发性肾上腺皮质功能减退者如需进行该实验评价GH分泌功能～需先补充生理剂量的肾上腺皮质激素～以免出现严重的低血糖。 ,试验全过程对病人进行监护～非抽血侧留置静脉通路～并准备50%葡萄2 糖和淀粉类食品。病人出现明显的低血糖后～及时进食同时继续采血,严重低血糖者～静脉推注50%葡萄糖纠正低血糖。 4,注意排除其他应激情况和药物对GH和皮质醇的影响。 三、精氨酸兴奋试验 1(试验方法:空腹静脉滴注精氨酸0.5g/kg体重(最高剂量30g，25%精氨酸注射液用生理盐水稀释为10%溶液)静脉滴注30分钟，滴注前和后30、60、90和120分钟分别取血测定生长激素,GH,～评价GH分泌储备功能。 2(正常参考值:精氨酸刺激GH峰值>10μg/L或较基值升高5μg/L以上。 3(结果分析:GH峰值<5μg/L提示GH储备功能不足。 四、生长激素,GH,高糖抑制试验 1、试验方法:同口服葡萄糖耐量试验～每点采血测定血糖同步测定GH。 2、正常参考值:正常人GH被抑制到1ug/L以下。 3、结果分析:GH不能被抑制到1ug/L以下提示存在GH分泌过多。 五、LHRH兴奋试验(P215) 1(试验方法:静脉注射LHRH 100μg(溶于5ml生理盐水中)，分别在注射前、注射后15、30、60、90和120分钟取血测LH和FSH。单次注射LHRH反应差，可采用每日静注LHRH 100μg，连续3~5天 ，最后一次注射后复查。 2(适应症:协助中枢性性腺功能低下(下丘脑性/垂体性)的鉴别诊断。 3(正常参考值:注射后20~30分钟出现峰值，一般LH升高3~6倍，FSH升高20%~50%。 4(结果分析:主要用于鉴别下丘脑性和垂体性性腺功能减退症。如病变在 下丘脑，基值不高，注射后LH能相应升高，或单次注射LHRH垂体反应差，但在LHRH静注数日后良好兴奋;如病变在垂体，基值不高，单次和多次注射LHRH后LH均不能被兴奋。 六、禁水加压试验 1、试验方法:禁水时间6~16小时不等。中等程度多尿病人的禁水试验可以从夜间开始，重度多尿者的禁水试验应该在白天开始，在医生严密观察下进行。试验前测定体重、血压、血、尿渗透压和尿比重。禁水开始1~8h后，每小时测定体重、血压、心率，流去和记录每小时尿量及尿比重、送检尿渗透压。连续2次尿量变化不大和尿比重不变、尿渗透压变化<30mOsm/kg . HO判断为“平顶2 期”，采血测定电解质和血渗后皮下注射垂体后叶素5U，观察注射后每小时尿量、尿比重和尿渗透压，连续2小时。 2、适应症:用于多低比重尿(中枢性尿崩、肾性尿崩、原发性多饮)的鉴别诊断。 3、结果分析:正常人禁水后尿量明显减少，体重、血压、血浆渗透压变化不大，而尿渗透压可以超过800 mOsm/kg . HO，注射水剂加压素后，尿渗透压2 上升不超过9%。原发性多饮病人在禁饮后尿量可见减少，尿比重、尿渗透压可上升但不能达正常人水平。注射垂体后叶素后，尿渗透压可以继续上升，但上升幅度<9%。完全性中枢性尿崩症患者于禁水后，尿量减少不明显，尿比重、尿渗透压上升不明显，伴体重下降，血钠和血渗升高;注射垂体后叶素后，尿量明显减少，尿比重、尿渗透压明显上升，上升幅度超过50%。部分性中枢性尿崩症者，于禁饮后尿液有一定程度的浓缩，但注射AVP后尿渗透压上升幅度至少达到10%。 4、注意事项:禁水过程中出现体重下降>3%、严重者出现血压下降和烦躁等表现时，应立即注射水剂加压素，尽快终止试验。已有高钠血症提示存在渴感中枢受损、脱水时，不宜进行禁水试验。 七、午夜一次法小剂量地塞米松抑制试验 P516-518 1(试验方法:试验当天8am采血查基础血皮质醇～午夜口服地塞米松1mg～ 次晨8am采血查皮质醇。 2(正常参考值:次晨8am血皮质醇被抑制到5μg/dl以下。 3(临床意义:用于皮质醇增多症的筛查。如次晨血皮质醇浓度大于5μg/dl 则提示血皮质醇增多症～需进一步检查。将阈值降至2μg/dl可提高敏感性～减少漏诊率～但特异性较差～需要进一步检查。 八、48h小剂量地塞米松抑制试验P516-518 1(试验方法:口服地塞米松0.5mg q6h 或0.75mg q8h共2天，服药前和48小时后测定血浆皮质醇。 2、正常参考值:正常人血浆皮质醇被抑制至2ug/dl以下。 3、临床意义:联合24小时尿游离皮质醇结果～用于皮质醇增多症的确诊试验。国外报道，48小时后皮质醇>2ug/dl，诊断皮质醇增多症真阳性率高达97%，假阳性率小于1%。 九、48h大剂量地塞米松抑制试验P518-519 1、试验方法:地塞米松2 mg q6h口服48小时，观察服药前后血浆皮质醇和24h尿皮质醇。 2、临床意义:用于皮质醇增多症的病因鉴别诊断。血或尿皮质醇降低50%以上提示能被抑制。90%库欣病可被抑制(抑制90%为界，特异性更高);异位ACTH综合征患者90%不可被抑制，10%可被抑制;肾上腺腺瘤患者不可被抑制。 十、CRH兴奋试验P519 1、试验方法:CRH 1ug/kg或最大剂量100ug 生理盐水溶解后静脉注射，注射前和注射后每15分钟采血测定ACTH和皮质醇，共2小时。比较基值和注射后峰值。试验可在上午或下午进行。 2、正常参考值:正常人ACTH和皮质醇升高15%~20%。 3、结果分析:用于鉴别库欣病和异位ACTH综合征。90%库欣病患者反应增强，ACTH较基值升高50%以上，皮质醇升高20%以上;异位ACTH综合征患者无明显反应;鉴别两者敏感性和特异性约90%。 十一、岩下窦静脉采血P519 1、试验方法:在放射科DSA室进行。术前签署知情同意、备皮、查出凝血功能、准备利多卡因。先采外周血测定基础ACTH，双侧静脉导管留置到位后同步采外周血和左右岩下窦静脉的血测定ACTH。比较岩下窦静脉血和外周血ACTH比值。联合CRH兴奋试验更佳(静推CRH100ug前采双侧岩下窦静脉血和外周血测定ACTH和皮质醇;静推后2、5、15分钟采岩下窦静脉血和外周血 测定ACTH;静推后每15分钟采外周血测定ACTH和皮质醇，直至2小时)。 2、结果分析:用于鉴别库欣病和异位ACTH综合征。异位ACTH综合征比值<1.4。中心/外周ACTH比值>2，CRH刺激后的比值>3，提示柯欣病。国外报道其敏感性达97%，特异性100%。左右侧岩下窦静脉血ACTH水平差异可帮助判断柯欣病病灶所在侧。CRH刺激后外周血ACTH和皮质醇结果评价见CRH兴奋试验。 十二、速尿试验: 1、试验方法:速尿40mg肌注前和肌注后保持立位2小时，分别采血测定肾素水平。 2、正常人肾素升高2~4倍。 3、结果分析:原发性醛固酮增多症患者肾素无明显升高(<2 ng/ml.h)。 十三、卡托普利试验 1、试验方法:上午9点口服卡托普利50mg，服药前和服药后90分钟采血测定醛固酮。 2、正常人至少降低20%，降至15 ng/dl以下。 3、结果分析:原发性醛固酮增多症患者不受抑制。敏感性较强而特异性较差。 十四:钠负荷试验: 1、试验方法:高钠饮食(食盐10g/天，每天尿钠排泄超过250 mmol)3天后留24小时尿测醛固酮。 2、正常人:尿醛固酮分泌受抑。 3、结果分析:高于10~14 μg考虑原发性醛固酮增多症。 十五、立卧位试验: 2、 试验方法:平卧过夜晨6点取血测定醛固酮后保持立位4小时后取血测 定醛固酮，同步测定血皮质醇。 3、 正常人立位后血醛固酮至少较卧位升高50%。 4、 结果分析:用于鉴别醛固酮瘤(APA)和特发性增生(IHA);APA患者 卧位升高而立位后随皮质醇水平降低而降低，IHA患者立位后醛固酮水 平较卧位升高。 编写者:叶红英 鹿斌 吴晞 审校者:胡仁明