广东省医院临床护理质量管理及控制指标（2014年版）

广东省医院临床护理质量管理与控制指标（2014年版）第一部分临床护理质量指标指标名称选择对象判断及依据计算公式改善备注1.高危药物外渗的发生率（%）或例次所有使用C类以上高危药物的患者1.患者在静脉输液过程中，腐蚀药物进入静脉管腔以外的周围组织；2.依据中国药学会医院药学专业委员会2012年3月公布的19类及13种高危药品目录。患者静脉使用高危药物发生外渗的例数高风险患者总人数或使用高危药物发生外渗患者例次/月指标或例次下降2.输血/输液反应例次所有使用输血/输液治疗的患者1.患者在输血过程中或之后，发生了与输血相关的新的异常表现或疾病，包括溶血性和非溶血性两大类临床症状；2.符合根据医疗ICD10（国际疾病分类标准编码）诊断标准。输血/输液反应的住院患者例次/月例次下降3.非拔管发生率（‰）或例次□胃管□气管插管□中心静脉导管□引流管□尿管所有置管（胃管、气管插管、中心静脉导管、引流管、尿管）的患者1.非计划拔管是指停留管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出；2.依据《临床护理技术规范》P461判断危险程度分类。置管病人非计划拔管例次导管留置总日数或：置管病人非计划拔管例次/月指标或例次下降指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注4.导管相关血流感染（CLABSI）发生率（‰）所有使用血管内置管的住院患者1.导管相关血流感染（CLABSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌；2.《医院感染监测规范》(WS/T312-2009)和《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》（卫办医政发[2010]187号）3.《静脉治疗护理技术操作规范》(WS/T433-2013)。中心静脉插管患者中血流感染人数患者中心静脉插管总日数指标下降5.尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发生率（‰）所有使用导尿管的住院患者1.患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染；2.《医院感染监测规范》(WS/T312-2009)和《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》临床诊断和病原学诊断标准。尿道插管患者中泌尿道感染人数患者尿道插管总日数指标下降6.手术相关肺部感染发生率（%）所有手术后患者,特别是胸部手术或术后未能及时活动的患者1.指住院患者手术后发生的医院感染；2.依据临床医学诊断标准。如胸X片、血象、发热等临床症状发生下呼吸道感染的住院患者。肺部感染的总例数住院手术患者的总数指标下降指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注7.患者入院前已有压疮（‰）所有入院的患者，包括患者有一处或多处的各级压疮的总例次1.入院时患者已有1-4级压疮或怀疑深部组织损伤、无法界定压疮；2.《压疮评估护理》；3.ICD10褥疮诊断。患者入院前已有压疮的总例数住院患者人数指标下降8.压疮高风险患者评估率（%）所有病情危重、意识障碍、瘫痪/截瘫、感觉障碍；运动障碍；营养不良、贫血、浮肿、大小便失禁、出汗；导管、支架或石膏外固定者，医源性限制体位，以及高齡老人等患者1.《临床护理技术规范》P441压疮危险因素评估表进行评估，分值属高风险患者；2.压疮危险因素评估表：包括Waterlow压疮危险因素评估表、Braden压疮危险因素评估表和Norton压疮危险因素评估表。属高风险患者评估阳性例数入院时评估高风险患者人数指标上升指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注9.住院患者或高风险患者压疮发生率（‰）所有住院期间发生压疮患者，不包括手术中发生的压疮患者1.患者局部组织长期受压，影响血液循环，导局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死；2.依据临床护理技术规范P446压疮的分期进行判断；3.医学诊断（ICD10.L89）。① 　有一处或多处压疮的患者人数入院时评估属高风险患者例数有一处或多处压疮的患者人数住院患者例数指标下降10.住院患者手术室压疮发生率（‰）所有手术患者住院患者手术室发生压疮是指患者手术过程中局部组织受压导致压疮。有一处或多处压疮的患者例数住院手术患者人数指标下降11.排便失禁患者失禁性皮炎发生率（‰）□尿失禁□大便失禁所有排便失禁患者，特别是失禁性皮炎高风险患者：指24h内出现3次以上无法控制水样便的排泄，如腹泻、大便失禁或（和）小便失禁；以及曾患失禁性皮炎或已愈合压疮留下的痕迹或颜色改变且无法恰当地护理或无法自我照顾及沟通，例如：如厕依赖、转移依赖、不能步行、洗澡依赖等老年患者1.失禁性皮炎是指皮肤对粪便和（或）尿液暂时性或持续性刺激的炎症反应，可表现为皮肤表面的红斑、水肿；严重渗出时可伴有水疱、糜烂或皮肤二次感染。失禁性皮炎发生的部位在会阴部、腹股沟、臀部、肛周、大腿内侧。详见《临床护理技术规范》（基础篇）第二版P448；2.依据美国国家压疮顾问小组颁布的实用性诊断工具、《临床护理文书规范》失禁护理单、《临床护理技术规范》）压疮、失禁性皮炎和擦损性皮炎鉴别要点：P448-P449；3.失禁性皮炎干预工具IAD-IT。失禁患者发生失禁性皮炎人数=住院患者例数指标下降指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注12.跌倒/坠床高风险患者评估率（%）1.年龄＞65岁的老年患者；2.临床上有跌倒危险因素的患者1.跌倒/坠床高风险是指具有跌倒史、步态问题或使用辅助装置、服用相关药物、精神态状异常、尿频或经常如厕或其它危险因素等患者；2.依据《临床护理技术规范》P455，使用Morse跌倒风险评估量表得分>45分的患者，使用HendrichⅡ跌倒风险模型工具评估≥人5分。跌倒/坠床高风险患者评估阳性例数入院时高风险患者总认识指标上升13.住院患者跌倒发生率（%）所有住院患者1.跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。按国际疾病分类（ICD10）对跌倒的分类，包括以下两类：①从一个平面至另一个平面的跌落；②同一平面的跌倒。2.医学诊断ICD-10.W19.900（跌倒）、ICD-10.R29.600（跌倒倾向）。住院患者的跌倒人次①入院时评估属高风险患者例数住院患者的跌倒人次②住院患者例数指标下降指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注14.住院患者或高风险患者跌倒/坠床伤害程度，分别统计各级占的比例1.所有发生跌倒的住院患者；2.所有高风险住院患者依据美国《病人安全事故的严重程度级别》患者安全性事件的分级(nationalpatientsafetyagency，NPSA)：①无：没有伤害；②轻度：任何需要额外的观察或监护治疗的患者安全性事件，以及导致轻度损害，如跌倒导致的擦伤、少量出血、肿胀、疼痛等；③中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件．以及结果显著但没有永久性伤害．如失血过多、需要缝合、意识丧失、中等头部创伤、裂伤、挫伤、血肿；④严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件，如骨折、硬膜下血肿、严重头部创伤、心搏骤停；⑤死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。患者跌倒坠床伤害严重度（轻、中、重、死亡）①跌倒/坠床总人数患者跌倒坠床伤害严重度（轻、中、重、死亡）②首次评估高风险患者总人数指标下降15.住院患者误吸高风险评估率（%）所有误吸高风险住院患者1.误吸高风险患者是指高龄、脑血管疾病和老年智障，咳嗽、多痰、喘息，鼻咽癌放疗后及使用鼻饲老年患者。患者有既往病史，存在意识、饮食状态、吞咽功能、口腔粘膜情况等潜在风险因素的患者。（参照《护理管理工作规范》《临床护理文书规范》第二版）；2.依据《临床护理技术规范》第二版洼田饮水试验和反复唾液吞咽测试（RSST）作为床边简易吞咽功能筛查工具判断吞咽疑有障碍的患者。误吸高风险患者评估阳性例数入院时评估误吸高风险患者总人数指标上升指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注16.住院患者或高风险患者误吸发生率（‰）1.所有住院患者；2.误吸高风险患者1.患者进食（或非进食）时，有食物、口腔唾液或胃食道反流物，逆流进入咽喉腔及气管内；2.依据临床表现：进食后即刻出现刺激性呛咳、气急甚至发绀等表现；3.医学诊断：ICD10.W78.900（吸入胃内物）等。住院患者发生误吸例数①住院患者总人数住院患者发生误吸例数②高风险患者总人数指标下降16.1误吸并发窒息发生率：□首次（‰）□两次或以上（%）所有发生误吸住院患者1.依据临床表现：进食后即刻出现刺激性呛咳、气急甚至发绀等表现；实验室检查影像学检查、纤维支气管镜检查结果；2.ICD10.W78.951（误吸并发窒息）。住院患者首次并发窒息例数①住院患者误吸总人数住院患者两次或以上并发窒息例数②住院患者误吸总人数指标下降16.2误吸并发肺炎发生率□首次（‰）□两次或以上（%）同上1.依据临床表现：进食后即刻出现刺激性呛咳、气急甚至发绀等表现，影像学检查提示肺部出现炎症；实验室检查、纤维支气管镜；2.医学诊断ICD10.J69等吸入性肺炎。老年住院患者首次并发肺炎例数①老年住院患者误吸例数老年住院患者两次或以上并发肺炎例数②老年住院患者误吸例数指标下降17.患者走失高风险患者评估率（%）所有走失高风险的住院患者1.走失高风险患者是指≥65岁的老年患者、老年性脑萎缩、智障、严重脑外伤后遗症、脑血管意外后遗症、脑复苏后遗症或一些代谢紊乱、药物中毒有精神症状的患者；2.依据《临床护理技术规范》第二版P88简易智力状态检查表（MMSE）评估得分范围进行判断患者认知功能障碍程度。走失高风险住院患者评估阳性例数住院高风险患者例数指标下降18.患者走失发生率（‰）所有住院的患者走失是指意识或定向障碍的患者，被动地失去方向，不能返回原治疗场所，给自己带来安全威胁的状态。《临床护理技术规范》第二版P437住院患者的走失例数住院患者例数指标下降19.患者足下垂的发生率（‰）所有住院期间患者患者发生足下垂例数住院患者总例数指标下降第二部分专科护理质量指标一、新生儿护理指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注1.住院新生儿烧伤、烫伤发生率（%）所有住院新生儿数1.医学诊断:烧伤和腐蚀ICD10(T20-T32)；2.发生烧伤或烫伤的直接原因:包括使用温箱、辐射台、红外线加热过度、水温过高等。新生儿烧伤、烫伤发生例数住院新生儿的总人数2.鼻中隔压伤发生率（%）所有使用鼻塞新生儿鼻中隔压伤是指新生儿由于鼻中隔受压，出现局部潮红、瘀黑，甚至发生溃烂、缺损的症状。发生鼻中隔压伤总例次使用鼻塞新生儿的总人数胃导管、胃管等。二、产科护理指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注3.产后出血发生率（%）所有住院分娩产妇总数1.产后出血是指阴道分娩后24小时内失血量≥500ml，剖宫产者失血量≥1000ml；出血多为间歇性，血色暗红，有血凝块，宫缩差时出血多，宫缩好时出血少；或按压宫底有大量血液和血块自阴道流出；孕妇可出现休克的症状、体征；2.医学诊断:阴道分娩因宫缩乏力导致产后出血疾病(ICD-10:O72.1—伴O62.0-O62.2)；3.失血量判断：采用称重法、面积法、容积法、休克指数法。依据《妇产科学》（第8版P212）的标准。发生产后出血例数住院分娩产妇总人数指标下降3.1产房阴道分娩产后出血发生率（%）所有住院阴道分娩产妇总数1.产房阴道分娩产后出血指阴道分娩后2小时内失血量≥500ml，多为胎盘娩出后阴道流血较多，出现低血压症状甚至失血性休克等临床表现；2.医学诊断:阴道分娩因宫缩乏力导致产后出血疾病(ICD-10:O72.1伴O62.0-O62.2)、产间(分娩)出血（ICD-10:067.801）、分娩期内出血（ICD-10:067.951）；3.观察及判断方法：对阴道分娩产妇产后2h内每半小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血量；统计分娩及产后2小时阴道总出血量。依据《妇产科学》（第8版P213）的标准。阴道分娩后2小时内发生产后出血例数阴道分娩产妇总人数指标下降3.2产科病房产后出血发生率（%）所有住院分娩产妇总数1.产后出血是指阴道分娩后24小时内失血量≥500ml，剖宫产者失血量≥1000ml；出血多为间歇性，血色暗红，有血凝块，宫缩差时出血多，宫缩好时出血少；或按压宫底有大量血液和血块自阴道流出；产妇可出现休克的症状、体征；2.医学诊断:阴道分娩因宫缩乏力导致产后出血疾病(ICD-10:O72.1—伴O62.0-O62.2)；3.观察及判断方法：产妇术后2小时内每0.5h、6小时内每1h、阴道分娩产房观察2h后病房4小时内每1h观察宫底高度、子宫收缩、伤口、阴道出血等；以后每2-4h观察阴道出血量。24小时内班班根据评估观察记录，并统计产后24小时阴道总出血量。依据《妇产科学》（第8版P213）的标准。产科病房发生产后出血例数分娩产妇总人数指标下降4.使用催产素并发症发生率（%）使用催产素的孕妇1.催产素并发症是指产妇使用催产素后，出现急产、先兆子宫破裂、子宫破裂为主的临床表现；2.医学诊断：由于使用催产素后导致分娩伴子宫强直性收缩，子宫(病理性)收缩环急产母亲或产程、分娩并发在胎儿应激反应的生物化学证据、胎儿宫内缺氧(ICD-10:O68.351-伴O68.951-O62.404-O62.301-P20.901)；3.观察及判断方法：触诊子宫收缩强度，宫缩过频（≥5次/10分钟），胎儿宫内窘迫，电子胎儿监护胎心率和宫缩强度均有变化。依据《妇产科学》（第8版P189）的标准。使用催产素发生并发症的孕妇例数使用催产素产妇总人数指标下降5.阴道分娩新生儿产伤发生率（%）所有阴道分娩活婴数1.阴道分娩新生儿产伤是指分娩过程中因机械因素对胎儿或新生儿造成的损伤；2.医学诊断：产伤引起的头颅血肿、颅骨骨折、股骨的产伤、其他长骨的产伤、新生儿锁骨骨折、新生儿面神经损伤、新生儿臂丛神经损伤(ICD-10:P10.951-P13.051-P13.251-P13.351-P13.401-P11.301-P14.301)；3.观察及判断方法：临床新生儿检查的体征表现及临床X线检查结果。依据《妇产科学》（第8版P208）的标准。阴道分娩新生儿产伤例数阴道分娩新生儿=产伤发生率（%）所有阴道分娩活婴数指标下降5.1阴道分娩新生儿骨折发生率(%)所有阴道分娩活婴数1.阴道分娩新生儿骨折是指胎儿在经阴道分娩过程中酿成的骨折，多因胎儿体重过大、臀位产、助产等经阴道分娩难产所致；2.医学诊断：产伤引起的颅骨骨折、产伤致新生儿锁骨骨折、产伤引起的脊柱骨折、其他长骨的产伤(ICD-10:P13.051-P13.401-P11.552-P13.351）；3.观察及判断方法：依据临床X线、新生儿检查的体征表现。依据《中华妇产科学》（曹泽毅编人民卫生出版社2004.11第2版）的标准。阴道分娩新生儿骨折例数阴道分娩活婴数指标下降5.2足月新生儿（阴道分娩）重度窒息发生率（%）所有足月新生儿（阴道分娩）活婴数1.足月新生儿（阴道分娩）重度窒息是指由于产前、产时或产后的各种病因，使胎儿缺氧而发生宫内窘迫或娩出过程中发生呼吸、循环障碍，导致生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变的疾病；2.医学诊断：经阴道分娩的足月新生儿出现的重度窒息(ICD-10:P21.001)；3.判断方法：新生儿出生时阿氏评分1分钟≤3分。依据《妇产科学》（第8版P183）的标准。足月新生儿（阴道分娩）重度窒息例数足月新生儿（阴道分娩）活婴数指标下降5.3新生儿臂丛神经损伤发生率（%）所有阴道分娩活婴数1.新生儿臂丛神经损伤是指臂丛神经行经锁骨与第一肋之间时被胸锁筋膜固定在肋骨上，然后在肱骨喙突下经过，当外力使第一肋骨喙突间的距离加宽时，臂丛神经受强力牵拉而损伤；2.医学诊断：新生儿臂丛神经损伤(ICD-10:P14.301)；3.观察及判断方法：依据临床新生儿检查及神经反射测试诊断。依据《助产学》（王席伟编人民卫生出版社2011.4第1版P227的标准。新生儿（阴道分娩）臂丛神经损伤例数阴道分娩活婴数指标下降6．阴道分娩尿潴留发生率（%）所有阴道分娩产妇1.阴道分娩尿潴留是指产妇6～8h不能自行排尿或排尿不畅致尿液残存；；2.医学诊断：产间尿潴留、产褥期无尿(少)(产后尿潴留)(ICD-10:O75.801-O90.453)；3.判断方法：触诊膀胱上移于耻骨联合上方可触及，临床腹部B超检查或患者需采取导尿术排尿。依据《妇产科护理学》（郑修霞编人民卫生出版社2008.11第4版P167的标准。阴道分娩尿潴留发生例数 阴道分娩产妇总人数指标下降三、ICU护理指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注7.ICU中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）CIU中所有使用中心静脉置管的患者定义：感染前48小时内使用过中心静脉导管。留置中心静脉导管患者的细菌血症或真菌血症和至少1次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现（发热（>38℃）、寒战或低血压等）；除血管导管外没有其他明显的感染源。血管导管相关血流感染的例数使用血管导管患者的总日数指标下降8．使用呼吸机患者卧位不正确发生率（%）所有使用呼吸机的患者正确卧位是指使用呼吸机的患者抬高床头（30-45℃）或半坐卧位。禁忌症者除外，如休克、颈椎或脊柱创伤、ARDS俯卧位时等）。使用呼吸机患者卧位不正确发生人数所有使用呼吸机的患者总人数指标下降四、血透护理指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注9.患者血压控制合格率（%）所有维持性血透患者血压控制合格是指透析前的血压控制在140/90mmHg内(血压的判断标准需考虑部分透析患者的年龄、疾病等个体化差异)。依据（K/DOQIHD2006指南）血压控制达到理想标准例次维持性血透患者总例次指标上升10.患者营养状况合格率（%）同上1.透析患者营养状况是一个综合判断的过程、任何单个的指标都不能充分精确的反映患者的营养状况。2.观察及判断方法①患者营养状况的判断评估包括对患者饮食史、摄入改变、体重史、尿毒症症状、人体测量、血清生化检验、社会文化背景等的综合评估。依据《牛津透析手册》（第2版P256）的标准及K/DOQIHD2006指南。②生化指标可以提示营养不足。国际常用营养生化标准：血清白蛋白≥4.0g/dl；依据k/DOQINutrition2000;K/DOQICKD2003)。国内常用营养生化标准：白蛋白≥3.5g/dl，略低于国外标准。血清白蛋白也是一个很好的预测终末期肾脏病患者死亡率的指标。依据《临床检验诊断学》。。患者血清白蛋白合格人数维持性血透患者总人数指标上升11.透析充分性达标率（%）同上1.充分透析是指通过透析最大程度提高患者生活质量、减少合并症、帮助患者保持生活和工作的能力。2.观察及判断方法：①患者身心健康状况②患者营养状况③小分子清除率（尿素动力学模型）④超滤充分性⑤血压控制⑥蛋白分解代谢率⑦贫血、酸中毒及骨病控制。其中主要客观评价指标kt/v≥1.20（URR≥65%）,适用于每周三次每次≥4h透析的规律透析患者，已进入维持性透析1个月以上患者。依据《牛津透析手册》（第2版P119）的标准及K/DOQIHD2006指南。维持性患者透析充分性合格人数维持性血液透析患者总人数指标上升kt/v值低于预期主要原因①实际血流低于处方值②透析时间缩短③通路再循环④透析器凝血⑤血样采集有技术性错误⑥外周组织尿素向血管内转移12.患者血管通路（包括自体内瘘/人工血管/深静脉置管）感染发生率（‰）同上1.血管通路感染是指血液透析静脉留置导管或者自体动静脉内瘘、人造血管等发生感染。大多发生在人造血管瘘和静脉置管中。动静脉内瘘的感染较为少见。主要是格兰氏阳性细菌菌血症。2.观察及判断方法①导管局部感染：穿刺部位2CM内局部皮肤红、肿、热、痛，有硬块，穿刺口有炎性分泌物；导管尖端细菌培养阳性，血培养阴性。②隧道感染：覆盖导管表面组织和穿刺部位大于2CM、沿置管的皮下途径出现红、肿、压痛，伴有或不伴有全身感染的表现。③导管相关性血流感染（CLABSI）：导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现如发热、寒战或低血压，而无明显的其他感染来源；血流感染病人导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为是CLABSI的间接证据。④内瘘感染局部表现：表浅皮肤炎症、蜂窝织炎或脓肿、窦道形成。炎症可侵蚀血管，破溃后引起大出血、局部炎症可引起血栓形成，内瘘闭塞。全身症状如发热、白细胞升高、菌血症、和脓毒血症多见于导管感染。出现全身症状时需与其他疾病引起的菌血症如肺炎、隧道炎、化脓性关节炎和心内膜炎及机器水质污染相鉴别。依据：2011CDC血管内导管相关感染预防指南以及王玉柱《血液净化通路》，郁正亚《透析用血管通路建立手册》（第1版P73）血液透析留置导管相关性感染人数所有血透患者留置导管总日数　患者自身内瘘或人造血管感染人数②患者自身内瘘或人造血管总日数指标下降13.内瘘、人造血管堵塞（栓塞）发生率（%）同上1.内瘘或人造血管堵塞（栓塞）是指内瘘、人造血管等血管通路中血栓形成、常发生于血管狭窄处。早期血栓是指手术后30天内血管通路内血栓形成。晚期血栓形成是指手术后30天以上、动静脉内瘘已经成熟并使用后发生的血栓。2.观察及判断方法：①血管通路震颤和杂音减弱或消失②沿自体动静脉内瘘静脉走行可触及血栓形成（条索状物、静脉不可压缩）③人造血管通路动脉端搏动增强、移植血管内压力（静脉回流压）逐渐升高④再循环分数增加大于20%，透析效率降低、透析时间延长⑤恒定流速下回血压力升高⑥通路侧肢体水肿。依据K/DOQIHD2006指南和郁正亚《透析用血管通路建立手册》（第1版P64）。患者内瘘或人造血管堵塞人数患者内瘘或人造血管总日数指标下降五、手术护理指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注14.手术患者、手术部位及术式错误发生例数（例）所有手术患者手术患者、手术部位或手术方式错误；2.依据《手术安全核查表》；3.依据“手术室护理安全质量目标”。每月发生的总例数。无发生14.1手术患者身份信息正确率（%）所有手术患者护士确认手术患者唯一身份标识：患者手腕带所写的姓名、住院号与手术同意书、手术通知单、手术安排表的信息完全一致。每月手术患者身份信息正确人数每月手术患者总例数指标上升14.2手术部位标识正确率（%）所有手术患者手术患者到达手术室时，手术室护士与患者或家属共同查看即将手术患者的身体切口的划线标记与手术同意书填写的手术部位一致。每月手术部位标识正确例数每月需手术部位标记患者总人数指标上升14.3手术同意书内容合格率（%）所有手术患者手术患者到达手术室时，手术室护士核对手术同意书所写内容正确且无漏项。包括：姓名、年龄、性别、住院号、科别、疾病诊断、手术时间、手术名称、医生签名、患者或家属签名。每月患者手术同意书正确例数每月总手术总人数指标上升14.4TIMEOUT正确执行率（%）抽查TIMEOUT执行的总例数TIMEOUT正确执行是指手术开始前，由巡回护士主导，在麻醉医生及手术医生的参与下，三方依次核查患者身份姓名、性别、年龄、住院号、病区、术前诊断、手术名称、手术部位。每月抽查TIMEOUT执行正确例数每月抽查TIMEOUT执行的总人数指标上升15.手术过程中异物遗留发生例数（例）所有手术患者手术过程中异物遗留是指由于各种原因导致的手术相关物品术后遗留患者体内，主要指纱布、器械等。每月发生的总例数。无发生15.1术中物品清点不符发生率（%）所有手术患者术中物品清点不符是指手术器械、物品于手术操作过程中遗失或手术结束后清点与术前不符。每月发生的总例数每月总手术总人数指标下降16.手术标本遗失发生例数（例）所有手术留取标本遗失例数手术标本遗失是指：①标本丢失；②因标本未及时送检而无法检验；③手术护士未妥善保管术中切下的手术标本或交接不清楚导致标本去向不明，寻找未果。每月发生的总例数。无发生16.1手术标本留置不合格率（%）所有手术留取标本总例数手术标本留置不合格是指：①手术病理标本送检核对单项目未执行或漏执行；②不符合“手术室护理安全质量目标”要求。每月发生的例数每月总手术总人数指标下降16.2手术标本漏送的发生率（%）所有手术例数手术标本漏送是指：①快速冰冻病理标本未做到立即送检；②常规病理标本未按送检时间要求送检。每月发生的例数每月总手术总人数指标下降六、急诊护理指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注17.接诊护士分诊准确率（%）急诊护士接诊分诊的总例数1.分诊准确是指分诊护士对急诊患者的病情分级或疾病隶属专科的判断准确，使患者在合适的时间到达合适的区域获得恰当的治疗；2.依据卫生部《急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）》、当地卫生行政部门分诊标准和医院的分诊标准。接诊护士分诊准确的例数急诊护士接诊分诊的总数指标上升18.急性心肌梗死绿色通道平均停留时间合格率（%）所有急性ST段抬高心肌梗死病例数1.AMI的诊断标准是必须至少具备下列3条标准中的2条: ①缺血性胸痛的临床病史； ②心电图的动态演变；③心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。按心电图是否有ST段抬高，AMI分为急性ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高心肌梗死；2.此处决定性治疗指的是溶栓或PTCA；3.依据急性心肌梗死临床路径《2011中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南》：溶栓治疗患者在就诊后30分钟内开始；急诊经皮冠脉腔内成形术：患者在就诊后90分钟内开始；4.护理准备工作不足导致患者治疗时间大于规定的停留时间。急性ST段抬高心肌梗死进入急诊至获得决定性治疗超过规定时间的例数急性ST段抬高心肌梗死病总人数指标上升第三部分护理工作质量指标指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注1.查对制度落实合格率（%）所有查对制度的总条款1.查对制度包括医嘱查对、服药、注射、输液查对、手术患者查对、配血与输血查对、饮食查对等制度；2.至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，有唯一身份标识；3.依据《护理管理工作规范》《患者安全》查对制度P61，不符合“确立查对制度，识别患者身份”要求，或漏项；4.不符合5项查对制度的要求，或执行不到位。查对制度不合格条款数检查查对制度的总条款指标上升统计时间为每月一次2.不良事件报告处理符合率（%）所有不良事件的报告及处理1.依据《不良事件报告处理制度》，不良事件报告不符合要求，有漏报、重复多报、瞒报等，或未做正确处理；2.不符合《妥善处理医疗安全（不良）事件》的要求。不良事件报告处理不合格数检查总次数指标上升3.使用药物错误的发生率（‰）或发生例数（例）所有使用静脉治疗的住院患者护士未遵循医嘱及或《临床护理技术规范》给药原则。药物使用过程中发生的任何导致药物错误使用的事件，包括：调配错误、发药错误、给药错误（给药时间、给药途径、给药方法、滴速等）及用药交代和监测错误用药时错误。患者使用药物错误的发生例数住院患者总人数或：患者使用药物错误的发生例次/月发生率或例数下降指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注4.急救设备器材及药品完好合格率（%）所有的急救设备、器材或药品1.急救设备器材及药品总件数，包括：急救设备器材：除颤仪、吸痰机、气管插管、喉镜等；急救药品是指急救车内固定的药物；2.急救设备、器材和药品完好是指符合急救设备器材及药品要求：急救设备能正常运行；急救物品数量或功能完好；无急救药品数量缺失、失效、标识不清楚。查急救设备器材及药品不合格件数急救设备器材及药品总件数指标上升5.无菌物品合格率%全院无菌物品，包括：高水平消毒物品、灭菌物品、外来器械1无菌物品合格是指对物品灭菌过程采用物理监测、化学监测和生物监测等监测方法，结果符合WS310.3的要求，达到无菌水平；2.依据WS310.2标准CSSD及临床科室的无菌物品储存符合要求；无菌物品包装清洁，无污渍；包装完好，无破损；闭合完好，包装松紧适宜；3.无菌物品标签合格，项目完整；无菌有效期准确有；字迹清晰。①　　无菌物品合格总件数全院无菌物品总件数②　　无菌物品合格总件数检查无菌物品总件数指标上升5.1器械清洗合格率（%）所有清洗器械总件数1.器械清洗质量符合WS310.2的5.6.1要求，即清洁后的器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、水垢等残留物质和锈斑等，判定为合格；2.依据WS310.3、WS/T367器械清洗质量判断方法，使用肉眼+放大镜、蛋白残留测定、ATP生物荧光测定检查器械达到规定清洁标准。CSSD清洗器械合格件数CSSD清洗器械总件数指标上升5.2包装合格率（%）或包装不合格件数□包外标识□化学指示物□包内器械数量□种类及功能所有包装灭菌物品1.包装符合WS310.2中5.7包装要求。包括：包内器械数量正确、功能及清洁度符合标准；包装方法及包装材料正确、松紧度、标识合格；包内化学监测指示物放置正确；2.CSSD内部质量检查数及临床科室检查或反馈的不合格数量。合格灭菌器械包件数CSSD灭菌包总件数或每月包装不合格总件数指标上升或不全格件数下降5.3湿包发生率（%）□器械包□敷料包□包内湿包□包外湿包所有灭菌包1.湿包是指灭菌物品干燥度不符合标准规定。依据GB8599规定：敷料包灭菌后质量的增加不超过程%；金属包的质量增加不超过0.2%；未达此标准或同时有可见的潮湿的物品为“湿包”；仅在包外有明显的水渍和水珠，手感潮湿，且质量增加，称为包外湿包；包内器械及容器内有水珠或包内敷料有明显水渍，称包内湿包；2.《医院消毒供应中心岗位培训教程》《美国消毒供应室培训手册》、《医院消毒供应中心建设与管理工作指南》的判断方法，灭菌物品干燥度未符合标准；3.临床科室报告：使用者打开无菌包可见潮湿、水珠；CSSD抽查灭菌包可见包内湿包纳入统计范围。湿包件数CSSD灭菌包总数指标下降