申报材料格式

申报材料格式 4/52 一、企业资料册封面格式 5/52 申报企业编码: 2010年度兰州战区东片部队医疗卫生机构 医用耗材集中选型询价采购 企业资料 申报企业名称(盖章): 年 月 日 6/52 二、企业资料册目录格式 7/52 企业资料册目录 材料名称 备注 装订顺序 封面 1 2 企业资料册目录 3 《网上申报医用耗材及体外诊断试剂汇总表》 4 法定代表人书原件 5 申报承诺函原件 6 供货承诺函 申报企业基本情况原件 7 《医疗器械生产企业许可证》副本复印件、进口产品国内总 8 代理商提供《医疗器械经营企业许可证》副本复印件 《企业法人营业执照》副本复印件 9 进口产品国内总代理商需提交代理书复印件或由国外厂 10 家出具的总代理证明复印件 上一年度生产企业年终增值税纳税报表复印件 11 在生产活动中是否有严重违法、违规、违纪记录的声明 12 13 申报材料真实性声明 14 按照国家有关规定～应具备的其他相关资质证明文件 注: 1.所有资料应按目录顺序装订成册,并均使用A4纸张～每页加盖单位公章。 2.申报材料应由申报企业被授权人现场递交, 3.资质文件中的企业名称、法定代表人姓名应与《法定代表人授权书》中的企业名称、法定代表人姓名保持一致～如不一致～应附工商部门出具的变更证明, 4.所有资质文件应在规定的有效期内。申报材料的企业资料册一式三份。 5.资料文件为非中文的～应同时提供中文翻译件, 6.其他在采购文件中没有明确格式要求的文件～由企业自行确定格式, 7.网上申报医用耗材及体外诊断试剂汇总表由网络平台生成～申报企业需通过网络平台打印该表。 企业资料册封面中的申报企业编码在报名时领取～如丢失～请咨询集中采购办公室。8. ,以下内容由集中采购办公室填写, 初审人: 复审人: 时 间: 时 间: 8/52 三、法定代表人授权书格式 9/52 法定代表人授权书 本授权书声明:注册于 ,公司地址,的 ,公司名称,的在下面签字的 ,法定代表人姓名、职务,代表本公司授权的在下面签字的 ,被授权人的姓名、职务,为公司的合法代理人～就 2010年度兰州战区东片部队医疗卫生机构医用耗材集中采购工作 项目的申报(领取账号密码)、选型询价及的执行、完成和售后服务～以本公司名义处理一切与之有关的事务。 本授权书于 年 月 日签字生效～特此声明。 授权法定代表人签字盖章 代理人,被授权人,签字盖章 公司名称(盖章) 法定代表人身份证粘贴处 被授权人身份证粘贴处 ,在两身份证接缝处加盖公章, 10/52 四、申报承诺函格式 11/52 申报承诺函 ,编号:LZZQYYHCCG2010-1) 致:兰州战区药品和医用耗材集中采购工作办公室 在审阅了采购文件后～我方决定按照采购文件的规定参与申报。 我方保证所提供的所有申报材料和全部申报产品信息,包括报价,是真实的、合法的。 如果我方产品中选～我方将按照实施及采购文件等的要求与医疗机构签订有关合同～并认真履行合同～保质保量地供应产品。 我方同意本申报承诺函在采购公告规定的报价解密日期起90日内有效～并对我方具有约束力。我方承诺～不会在申报过程中有任何违法违规行为。 申报企业名称,盖章,: 法定代表人,签字, : 年 月 日 12/52 五、供货承诺函格式 13/52 供货承诺函 作为参与此次集中采购工作的 ,申报企业名称,就此次申报的产品 ,产品名称、规格/参数、包装,作出以下承诺: 1如上述产品通过选型询价评审中选～我方将保证承担对所有采购人的配送任务～并保证为所提交产品承担数量、质量连带保证责任。 2、具备完善的物流设施～具有全天候服务能力。 3、保证一般供货服务在24小时之内完成～加急供货服务在2小时之内完成。 4、满足医疗机构合理调换产品的要求。为医疗机构提供优质售后服务和技术支持～并保证定期免费提供新技术学习与培训。 我公司在此声明～如我方违反上述承诺～我公司愿承担由此造成的一切后果。 申报企业名称: 法定代表人,或授权代表,签字: 签署日期: 年 月 日 14/52 六、申报企业基本情况格式 15/52 申报企业基本情况 ,1, 名称及其他情况: 1, 企业名称: 2, 地址: 3, 成立和/或注册日期: 4, 隶属部门,企业, 5, 企业性质 6, 主要负责人姓名:,可选填, 7, 职工人数 ,2,医疗器械生产(经营)许可情况:许可证号 有效期 许可范围 ,3,其他情况: 兹证明上述声明是真实、准确的～并提供了全部能够提供的资料和数据～我们同意遵照贵方要求出示有关证明文件。 法定代表人电话: 法定代表人传真: 被授权代表签字: 被授权代表的职务: 传真 电话 邮编: 网址 电子邮箱 日期: 年 月 日 16/52 七、产品资料册封面格式 17/52 产 品 编 码: 申报企业编码: 2010年度兰州战区东片部队医疗卫生机构 医用耗材集中选型询价采购 产品资料 申报企业名称(盖章): 申报产品规格及型号: 年 月 日 18/52 八、产品资料册目录格式 19/52 产品资料册目录 装订顺序 材料名称及要求 备注 1 封面 2 产品资料册目录 3 《医疗器械注册证》、《医疗器械注册登记表》 4 产品说明书原件 5 ISO9001认证的品种相关证明材料复印件 6 由国家药监局出具的《检验报告》复印件 7 所申报产品的其它相关资质 注: 1.所有材料应按目录顺序装订成册,并均使用A4纸张～每页加盖单位公章。 2.申报材料应由申报企业被授权人现场递交, 3.报送资质文件为非中文的～应同时提供中文翻译件; 4.产品资料册应按照不同型号的产品分别装订～一式三份～同一注册证的不同 型号产品的资料册合并为一册装订。 5.其他在采购文件中没有明确格式要求的文件～由企业自行确定格式, 6.产品资料册封面中的申报企业编码在报名时领取～如丢失～请咨询集中采购 办公室。产品编码必须按照《采购目录》中的编码填写, 7.产品说明书多于5页的～请申报企业自行摘选其中不多于5页的内容～装订 入产品资料册, 8.若无ISO9001认证～可提交其他与其有相同效力的ISO认证。 ,以下内容由集中采购办公室填写, 初审人: 复审人: 时 间: 时 间: 20/52 21/52