医院感染检查标准

医院感染检查 一、 病房医院感染管理质量考核标准 项目 分值 扣分原因 得分 病区有医院感染管理监控小组，制定工作制度， 1 5 《医院感染管理监控手册》填写齐全、规范。 工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防2 5 护知识(提问医护人员) 抗生素使用率<50%，细菌送检率>50%;医院 3 20 感染率<10%，漏报率<10%(传染病及死亡病 例无迟报、漏报现象。 无菌物品、消毒剂、一次性医疗用品无过期，存放4 10 符合要求。无菌包内有指示卡，包布清洁。 配药室、治疗室、换药室清洁整齐，有清洁消毒制 5 5 度，空气消毒有记录(空气消毒机、紫外线)，紫 外线强度监测每半年一次;卫生学监测有记录。 标准预防和无菌操作符合规定，手卫生制度落实到6 10 位。 抽出的药液、启开的液体应注明时间，不得超过2 小时，溶酶不得超过24小时。无菌包、无菌储槽有 开启日期，不得超过24小时。无菌持物钳及罐高压7 15 灭菌4小时更换一次。碘伏(小瓶包装)应注明开 启日期，7天内使用。消毒容器(碘伏、酒精瓶) 每周消毒更换2次，有标识; 使用中消毒液浓度符合规定标准，有标识，现场测8 5 试浓度; 湿化瓶、雾化吸入装置等清洗消毒后干燥保存; 9 5 病区整洁无污迹，无异味，患者的安置原则为: 10 5 感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对 集中，特殊感染病人单独安置。 不在病房及走廊清点脏被服，使用被服袋及被服车 11 5 收集。病人的被服应清洁，定期换洗，遇污染及时 更换;病人出院时床单位应终末消毒。 病床湿式清扫，一床一套、一桌一抹布，地面湿式 12 5 清扫，拖布分开有标记，用后悬挂晾干备用。 医疗废物分类收集，标识清楚，日产日清，交接记13 5 录完整;处置室内污物处置规范、整洁; 合计 100 二、产房医院感染管理质量考核标准 项目 分值 扣分原因 得分 有医院感染管理监控小组，制定工作制度， 1 5 消毒隔离制度，《医院感染管理监控手册>填写齐全、规范; 工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔2 5 离及防护知识(提问医护人员) 布局合理，符合功能流程洁污分开原则，分 3 5 娩区、待产区、办公区、污染区标识明确，设有更衣室，严格分区管理: 产房温度24—26?，相对湿度50%一60%。设4 5 隔离待产室和隔离产房。 医务人员进入产房应严格执行无菌操作技术 5 10 规程，洗手、更衣:工作人员无呼吸道及皮肤感染性疾病。 接送病人应用对接车，保持清洁，平车上铺6 5 防渗床单，一人一用一更换。 7 5 严格执行手卫生制度，手刷一人一用一灭菌。 灭菌包不超过30 cm×30 cm×50 cm，包内放 置化学指示卡，包外用化学指示胶带贴封，8 10 并注明灭菌日期和失效期。一次性医疗用品除去中包装后放入无菌柜内。 每月有空气、物表、手、无菌物品、使用中9 10 消毒液的监测记录。 待产室有防水床单，被服一人一用一更换。 10 5 用后应清洁消毒。 无过期的无菌物品、消毒剂及一次性医疗用 品，存放符合要求。无菌包布干净无破损，11 15 无菌物品储存柜有消毒记录:消毒容器(碘伏、酒精瓶)每周消毒更换2次，有标识。 使用中的消毒液浓度符合规定标准。 12 5 卫生洁具分室使用，有标记，用后悬挂晾干 13 5 医疗废物分类收集，标识清楚，胎盘按病理 14 10 性废物处置，日产曰清，交接记录完整。 合计 100 三、母婴同室医院感染管理质量考核标准 项目 分值 扣分原因 得分 有医院感染管理监控小组，制定工作制度， 1 5 消毒隔离制度，<医院感染管理监控手册》填写齐全、规范。 工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔2 5 离及防护知识(提问医护人员)。 病室及婴儿洗浴室清洁卫生，空气新鲜，定3 5 时通风，温度、湿度适宜。 产妇哺乳前应洗手、清洁乳头，母婴一方有4 5 感染性疾病时均应与其他正常母婴隔离。 新生儿使用的被单、衣物、尿布和浴巾等物5 5 品必须一婴一用一消毒或灭菌。 婴儿用眼药水、粉扑、沐浴液、浴巾、浴垫等一婴一用，拆褓与包褓应严格区分，避免6 10 交叉污染。 床单位湿式清扫，一床一巾，母婴出院后其7 10 床单位应及时清洁、消毒。 8 5 工作人员无呼吸道、皮肤等感染性疾病。 探视陪护者应穿清洁服装，洗手后方可接触婴儿，在感染性疾病流行期间禁止探视。每 9 5 次探视结束后应开窗通风并进行相应的清洁消毒处理。 空气消毒有记录，每月有空气、物面、手及 10 10 消毒液的监测;物表和医务人员手不得检出沙门氏菌。 无过期的无菌物品、消毒剂及一次性医疗用 品，存放符合要求。无菌包内有指示卡，包 11 15 布清洁。消毒容器(碘伏、酒精瓶)每周消毒更换2次，有标识。 12 5 使用中的消毒液浓度符合规定标准。 不得在病房、走廊清点脏被服，使用被服袋 13 5 和被服车密闭收集;被服应清洁，按规定时间换洗，遇污染应及时更换。 14 5 卫生沽具分室使用，有标记，用后悬挂晾干。 医疗废物分类收集，标识清楚，日产日清， 15 5 交接记录完整。 合计 100 四、手术室医院感染管理质量考核标准 项目 分值 扣分原因 得分 有医院感染管理监控小组，制定工作制度、消 1 5 毒隔离制度，《医院感染管理监控手册》填写 齐全、规范: 布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则， 2 5 无菌区、清洁区、污染区标识明确，严格分区 管理。 手术人员均应严格执行无菌操作技术规程。进 入手术室要更衣，帽子应遮盖头发，口罩应遮 3 10 盖口鼻;外出时应更换外出衣及鞋;手术衣被 污染时，应急时更换。 接送病人平车应使用对接车并保持清洁，平车 4 5 上铺防渗床单，一人一更换。 麻醉导管及面罩等一人一用一消毒(或一次性 10 5 使用);手刷一人一用一灭菌。 严格限制进入手术间人数，手术参观人数不能 6 5 超过2人;手术间的门应随时关闭。 灭菌包体积不超过30 cm×30 cm×50 cm，金属包不超过7kg，敷料包不超过5kg。包内放置化7 10 学指示卡，包外用化学指示胶带贴封，并注明灭菌日期和失效期，包布干净无破损。 无过期的无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等; 8 10 使用中的消毒液浓度符合规定标准。 每月进行空气、物表、手、消毒液及灭菌器械 9 5 的监测。 紫外线、空气消毒有记录(照射时间、累计时间 10 5 、签名)强度每半年监测一次。 手术间回风口每日清洁一次，初效过滤网每半月11 5 清洁一次，高效过虑网定期更换，并有记录。 12 5 无菌物品储存柜有消毒记录。 隔离手术应在隔离手术间进行，有标识，手术 13 10 通知单上有记录。 卫生洁具分区使用，有标记，用后清洗消毒悬挂 14 5 晾干;处置室内污物处置规范、整洁。 医疗废物分类收集，标识清楚，做到每台清， 专15 5 人收取，交接记录完整。 合计 100 五、ICU医院感染管理质量考核标准 项目 分值 扣分原因 得分 有医院感染管理监控小组，制定工作制度、消 1 5 毒隔离制度，《医院感染管理监控手册》填写 齐全、规范: 工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离 2 5 及防护知识(提问医护人员); 医护人员进入工作区时必须更换专用工作服、 3 5 鞋，戴工作帽，外出时更换外出服及鞋。患有 感染性疾病时应暂停在室内工作。 室应保持整洁，定时通风换气(2-3次,曰/30 分钟)，使用动态空气消毒机进行空气消毒，4 10 每曰3次、每次不少于2小时，必要时随时消 毒。 严格执行手卫生制度。须配备速干手消毒剂。 检查、治疗、护理病人前后应洗手或手消毒;5 10 接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物时应 戴手套。 严格探视制度，特殊情况需要探视时，只允许 6 5 一人入室，入室应更衣、换鞋，时间不超过三 分钟，患有感染性疾病者不得进入。 呼吸机输入及输出管道、氧气、雾化吸入装置 7 10 等器具应定时更换，一人一用，用后应先消毒 再清洗，干燥后备用。 仪器设备、地面、墙面、门窗等物体表面:应 保持无尘和清洁，每日用清水或消毒液擦拭，8 5 如有血液或体液污染时，应立即用lOOOmg,L 含氯消毒剂擦拭消毒。 每月有空气、物表、手、无菌物品、使用中消 9 10 毒液的监测记录。 严格执行无菌操作和职业防护技术，吸痰时应 10 10 做好防护，吸痰管一用一更换。 无过期的无菌物品、消毒剂及一次性医疗用 11 10 品，存放符合要求。消毒容器(碘伏、酒精瓶) 每周消毒更换2次，有标识。 12 5 使用中的液浓度符合规定标准。 卫生洁具分开使用，有标记，用后悬挂晾干 13 5 医疗废物分类收集，标识清楚，日产日清，交14 5 接记录完整。 合计 100 六、注射、输液、换药室医院感染管理质量考核标准 项目 分值 扣分原因 得分 有医院感染管理监控小组，制定工作制度、消 1 5 毒隔离制度，院感登记本项目齐全、规范。 布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清 2 5 楚。 医护人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌 3 5 操作规程。 无菌物品柜每日清洁，无菌物品按灭菌日期依 4 10 次放入柜内即左放、右取。一次性物品去除包 装分类摆放。 注射、输液、换药应一人一针一巾一带一碗， 5 10 每操作一人均应洗手或用快速手消毒剂消毒 双手。 抽出的药液、启开的液体必须注明时间，不得 超过2小时。溶酶打开后不得超过24小时。 无菌包、无菌槽应有开启日期，不得超过24 6 20 小时。无菌干燥镊子及容器4小时更换一次。 开启的碘伏(小瓶包装)须注明开启日期，使 用<7天。消毒容器(碘伏、酒精瓶)每周消 毒更换2次，有标识。 治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层 7 5 为污染区，治疗车上应配有快速手消毒剂。 感染病人与非感染病人应分室或分台治疗。每 8 10 日更换床单，有污染时随时更换。 紫外线、空气消毒有记录;紫外线灯管每半年9 10 监测一次，有合格记录 使用中的消毒液浓度符合标准，无过期的无菌 10 5 物品、消毒剂和一次性医疗用品。 11 5 卫生洁具分室使用，有标记，用后悬挂晾干。 医疗废物分类收集，标识清楚，日产日清，交 12 5 接记录完整。 合计 100 七、消毒供应室医院感染管理质量考核标准 项目 分值 扣分原因 得分 有医院感染管理监控小组，制定工作制度、消 1 5 毒隔离制度，《医院感染管理监控手册》填写 齐全、规范: 工作人员进入各区应更换专用工作服，戴帽 2 10 子、换鞋，进入包装区和消毒区应戴口罩。 压力蒸汽灭菌必须每锅进行工艺监测、每包进 3 15 行化学监测、每月进行生物监测。每日进行一 次BD测试(134?3.5,4分钟)有记录。 灭菌物品应有灭菌标志:包括物品名称、灭菌 日期、失效日期、操作人代码、灭菌器锅号、 4 15 锅次，专室专柜存放。 器械的清洗流程符合规定，传染性的污染器械 5 10 必须先消毒，后清洗再灭菌。 检查器械的清洗质量，无锈、无污渍，功能完 6 10 好;包布一用一洗，无破损。 使用中的消毒液应达到有效浓度。符合规定标 7 10 准;无过期的无菌物品、消毒剂及化学指示物 等。 下送下收车辆应洁污分开，有标识，每日清洗8 10 消毒，分区存放。 9 5 各室每日空气消毒、有记录;清洗有记录。 每月进行空气、物表、手及灭菌物品的监测， 10 5 有记录。 卫生洁具分室使用，有标记，用后清洁、消毒、 11 5 晾干备用。 合计 100 八、检验科医院感染管理质量考核标准 项目 分值 扣分原因 得分 有医院感染管理监控小组，制定工作制度、消 1 5 毒隔离制度，《医院感染管理监控手册》填写 齐全、规范: 工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离 2 5 及防护知识(提问医护人员)。 布局合理，工作区与生活区分开;有消毒间， 3 5 各区域之间应有标识，工作区内整洁无杂物。 工作人员进入工作区应穿工作服、戴帽子，必 4 10 要时穿隔离衣、戴口罩、手套及防护眼镜。 操作台及物体表面、地面每日用lOOOmg/L的 5 5 “84”消毒液擦拭2次。 采血应做到一人一针一管一片，对每位病人操 6 10 作前均应洗手或消毒手。 启开的溶酶不得超过24小时;开启的碘伏(小 瓶包装)须注明开启日期，使用<7天;消毒 7 10 容器(碘伏、酒精瓶)每周消毒更换2次，有 标识。 无过期的灭菌物品、一次性医疗用品、消毒剂 8 10 和试剂等，使用中消毒液浓度符合规定标准。 菌种、毒种的管理应按照《中华人民共和国传 9 10 染病防治法》和《生物安全管理条例》执行。 使用中的标本应妥善保存，避免暴露在空气中 10 5 污染环境。 废弃的病原体培养基、菌种、毒种保养液等， 11 10 必须就地消毒,灭菌后，按感染性废物处理， 有记录。 使用后的吸管、试管、玻片等一次性检验用品 12 5 均应先消毒再按感染性废物处理，锐器应放入 防渗漏的利器盒内。 13 5 每季度进行环境卫生学监测，有记录。 医疗废物分类收集，标识清楚，日产日清，交 14 5 接记录完整。 合计 100 九、一次性无菌医疗用品管理考核标准 项目 分值 扣分原因 得分 一次性无菌医疗用品必须由部门统一采 1 10 购，使用科室不得自行购入和使用。 医院采购一次性使用无菌医疗用品时必须验 证，国产产品:必须有“医疗器械生产企业许 2 10 可证和,或经营许可证、医疗器械注册证”等; 进口产品:应有“医疗器械注册证”等。 建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记账 册:记录产品名称、型号、规格、数量、单价、 3 10 产品批号、消毒日期、失效日期、出厂日期、 卫生许可证号以及订货与到货时间、供需双方 经办人签名。 每次进货，采购部门必须进行质量验收，订货 4 10 合同、发货地点及货款汇寄帐号与生产企业和 经营企业相一致。 设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立库房 5 5 和出入库房登记制度。 物品应存放在阴凉干燥、通风良好的货架上， 6 5 距地面?20 cm;距天花板?50 cm:距墙壁?5 cm. 科室使用一次性无菌医疗用品前，应检查小包 7 10 装有无破损、失效以及质量安全方面的问题。 使用中若发生热源反应、感染或其他异常情况 时，应立即停止使用，及时留取标本送检，按 8 10 规定详细记录，同时向采购部门、药剂科、院 感办报告并采取有效措施。 医院发现不合格产品或质量可疑产品时应立 9 10 即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部 门，不得自行作退货或换货处理。 一次性使用无菌医疗用品应按每批次进行生 10 5 物学监测，有记录。 一次性医疗用品库房应每日进行空气消毒，并 11 5 有记录。 每月10日前将上月购进的一次性使用无菌医 12 5 疗用品送交院感办。 合计 100 十、抗菌药物应用管理考核标准 项目 分值 扣分原因 得分 科室应合理使用抗菌药物，临床科室应力争将 1 10 抗菌药物的使用率控制在50%以下。 检验科每季度定期公布主要致病菌及药敏试 2 10 验的统计报告。 药剂科应定期向临床医务人员提供抗菌药物 3 10 使用的信息;定期进行合理用药的点评。 临床医师使用抗菌药前应及时留取标本送检， 4 10 并结合细菌培养和药敏试验结果合理选用抗 菌药物:细菌送检率应>50%。 护士配合医师做好各种标本的留取和送检 5 10 工作，感染病例的细菌送检率应达到80%。 临床护士应根据抗菌药物的药理作用、配伍禁 6 10 忌和配制要求，准确的执行医嘱，控制好静脉 给药的速度，并观察病人用药后的反应。 临床医师应严格执行抗菌药物的管理规定，严 7 10 格掌握联合用药和预防用药的指征。 医师在使用抗菌药物时，注意给药、剂量、 8 5 疗程，给药的方法、时间、途径等应合理。 已明确的病毒性感染，一般不使用抗菌药物 9 5 发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用 10 10 抗菌药物。 11 5 严格掌握抗菌药物的皮肤、黏膜局部用药。 合计 100 十一、医疗废物管理质量考核标准 考核项目 检查方法 考核标准 ?科室设有医疗1(查人员设置情1(科室未设管理监控员，扣1分。 废物监控员，并将况。 2(科室未将医疗废物管理纳入日常管理工作，或医疗废物管理纳2(查医疗废物日无工作记录的，追究科室负责人的管理责任，扣罚科入到日常管理工常管理记录。 室当月总奖金的1%。 作中。 1(科室未及时按要求分类收集、封扎医疗废物， 包(盛)装物无警示标识、未进行清洁和消毒的，追 1(现场查看医疗究科室监控员责任，扣罚科室当月总奖金的0. 5%。 废物分类、收集、消2(无医疗废物交接登记或登记不全的，扣罚科 毒、封扎及包装物是室当月总奖金的0.1%。 (二)及时分类收否符合规范要求。 3(医疗废物与生活垃圾混放的，扣罚科室当月 集医疗废物情况 2(查医疗废物交总奖金的0. 5%。 接登记。 4(传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物 未使用双层包装物、未及时消毒密闭的，扣罚科室当 月总奖金的1%。 5(医疗废物不按规定的时间交接，私自运送或 在非收集点堆放的，追究科室监控员责任，扣罚科室 当月总奖金的0. 5%。 1(使用专用密闭车辆、按规定的时间(上午9点，1(现场检查内部下午3点)、规定的路线进行内部收集、运送至暂贮?医院内部收集、收集流程。 库房。违反流程的扣罚科室当月总奖金的0. 5%。 运送、暂时贮存情2(现场检查暂时2(工作完毕，对运送车辆进行清洗、消毒。暂贮况。 贮存场所。 库房每日用“84”消毒液lOOOmg,L喷雾消毒2次。 未进行消毒的，扣罚当月总奖金的0. 01%。 1(查科室对所有 工作人员和新入院的1(未进行培训、无培训记录的，扣罚科室当月总病人进行医疗废物的奖金的0. 5%。 分类、收集、防护的?人员培训、职业2(科室未提供安全防护用品的，扣罚科室当月总宣教工作记录。 安全防护工作。 奖金的0.1%。 2(查安全防护用品 3(缺乏相关法律法规知识、未掌握专业技术、安配置。 全防护及紧急处理知识的，限期学习、熟悉掌握，并3(提问相关法律、扣罚当事人当月奖金的2%。 专业技术、安全防护 及紧急处理等知识。 十二、医务人员卫生手考核评分标准 项目 分值 扣分原因 得分 当手部有血液或其他体液等肉眼可见污物时～1 3 应用肥皂,皂液,和流动水洗手。 手部没有肉眼可见污染时～宜使用速干手消毒2 3 剂消毒双手代替洗手。 直接接触每个患者前后～从同一患者身体的污3 3 染部位移动到清洁部位时。 接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后～接触患4 者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料3 等之后。 穿脱隔离衣前后～摘手套后,进行无菌操作、接5 触清洁,无菌物品之前,接触患者周围环境及物12 品后、处理药物或配餐前。 接触患者的血液、体液、分泌物及被传染性致6 病微生物污染的物品后,直接为传染病患者进6 行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。 7 取适量的速干手消毒剂于掌心。 2 8 严格按六步揉搓步骤进行揉搓。 30 揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤～直至9 2 手部干燥。 在流动水下～使双手充分淋湿。取适量肥皂,皂10 2 液,～均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。 认真揉搓双手至少15秒钟～应注意清洗双手所11 3 有皮肤～包括指背、指尖和指缝。 1、掌心相对～手指并拢～相互揉搓, 2、手心对手背沿指缝相互揉搓～交换进行, 3、掌心相对～双手交叉指缝相互揉搓, 4、弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓～12 5×6 交换进行, 5、右手握住左手大拇指旋转揉搓～交换进行, 6、将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉 搓～交换进行。 13 在流动水下彻底冲净双手～擦干～取适量护手 1 液护肤。 合计 100 十三、感染性疾病的消毒隔离措施 (一)消毒: 1(开窗通风，有防蝇设施，如纱窗、纱门。 2(无人时可采用紫外线照射消毒，每日两次，每次1小时。 3(有人时可采用动态空气消毒机消毒，必要时采用3%过氧化氢30ml,m3进行喷雾消毒，相对湿度60%-80%，室温下作用30分钟。 (二)物体表面、地面的消毒: 室内所有物体表面、地面受到病原微生物污染时，必须进行消毒。 消毒方法:用lOOOmg/L (1: 50)“84”消毒液擦拭物体表面、地面，每日两次，作用30分钟。如遇污染时随时消毒。 (三)人员手的清洁与消毒: 手的清洁与消毒是切断接触传播的重要措施。在接诊或护理病人后、脱去防护用品前后，应用流动水，洗手液洗手1分钟，再用速干手消毒剂(洁芙柔凝胶)按六部洗手法揉搓1分钟。( (四)病人排泄物、呕吐物的处理: 1(诊室置加盖容器，装足量的2000mg/L(1:25)“84”消毒液，用作排泄物、呕吐物的随时消毒。 2(将排泄物、呕吐物直接排入消毒液中，作用l小时后倒入厕所。容器清洗后用2000mg/L“84”消毒液浸泡1小时后备用。 (五)使用物品的消毒: 1(接触病人的血压计、听诊器等表面用75%乙醇擦拭消毒1分钟。 2(体温计使用后用75%乙醇浸泡消毒30分钟后干燥备用。 3(运送病人的工具(平车、轮椅等)使用后，应用lOOOmg/L“84”消毒液擦拭消毒用。 (六)用品的清洗与消毒: 可重复使用的棉织用品使用后应装入双层被服袋中封扎袋口，粘贴标签，通知隔离洗衣房收取进行消毒和清洗。 (七)医疗废物管理: 感染门诊产生的所有废物(包括病人的生活垃圾)均按医疗废物处置，使用双层包装袋收集，及时进行有效封扎，由专人收取转运。