亚低温冬眠疗法治疗重度脑挫伤的临床研究

亚低温冬眠疗法治疗重度脑挫伤的临床研究 亚低温冬眠疗法治疗重度脑挫伤的临床研 究 1040中华神经医学杂志2006年l0月第5卷第l0期ChinJNeuromed,October2006,Vol5,No.10 亚低温冬眠疗法治疗重度脑挫伤的 临床研究 麦达昌潘志汉吴焕玲陆政平胡振华陈国永廖锵云陈学华 【摘要】目的探讨亚低温冬眠疗法对重度脑挫伤病人的脑保护机理及临床疗效.方法46 例重度脑挫伤患者(GCS?8分)随机分为亚低温冬眠治疗组和常温治疗组.其中亚低温冬眠组22例, 入院后4,12h内行亚低温冬眠治疗,输液泵持续静脉点滴冬眠合剂,将肛温控制在32,35?,亚低温 冬眠治疗4,7d,同时检测颈动脉和颈静脉血气,电解质变化,血糖及生命体征等指标.常温组24例除 未行亚低温冬眠治疗外,其余综合治疗及监测方法同亚低温冬眠组.两组病人均于伤后3个月根据 G0S预后评分判定疗效.结果与常温组比较,亚低温冬眠治疗组脑氧耗明显降低.高血糖情况显 着下降,生命体征及电解质等无明显差异,无严重并发症,死残率明显降低,预后显着改善.结论 亚低温冬眠疗法具有显着的脑保护作用,临床应用于重度脑挫伤救治安全有效,无严重并发症. 【关键词】重度脑挫伤;冬眠疗法;亚低温疗法;血气;预后 【中图分类号】R651.15【文献标识码】A【文章编号】l671-8925(2006)010-1040-003 Combinedtherapyofmildhypothermiaanddormancyinthetreatmentofsevercerebralcontu sion andlacerationMAlDa-chang,PANZhi-han.WUHuan-ling,LUZheng-ping,HUZhen-hua,CHEN Guo-yong,LIA0Qiang-yun,CHENXlze-hlza.DepartmentofNeurosurgery,T&pingPeople'SHospita!, Dongguan523900,China 【Abstract】ObjectiveTostudytheclinicalandprotectiveeffectofcombinedtherapyofmild hypothermiaanddormancyinthetreatmentofseverecerebralcontusionandlaceration.Methods Forty-sixpatientswithseverecerebralcontusionandlaceration(GCS? 8)wererandomlydividedintomild hypothermiaanddormancytherapygroup(22cases)andthecontrolgroup(24cases).Thecombinedtherapy ofmildhypothermiaanddormancywasappliedwithin4-12hoursafteradmission,theanaltemperatureat 32-35oCandtreatmentcourseof4-7days.Meanwhile,bloodgasanalysisofcarotidarteryandcervical vein,bloodelectrolytes,bloodsugarandvitalsignsweremeasuredandobserved.AccordingtoGlasgow OutcomeScale(GOS),theprognosisofthepatientswasevaluated.ResultsIncomparisonwithcontrol group,duringdormancytreatmentandmildhypothermia,thebrainoxygenconsumptionsignificantly decreasedandhyperglycemiawasalleviatedtoaobviousextent,butnosignificantchangeswasobservedin respectofvimlsignsandbloodelectrolytes,evenwithoutseverecomplication.Mortalitywasreducedand goodrecoveryratewasobtainedinhypothermiagroup.ConclusionThecombinedtherapyofmild hypothermiaanddormancyaresafeandeffectiveforthepreventionofbraininjuriesinpatientswithsevere cerebralcontusionandlaceration,freefromseverecomplication. 【Keywords】Severcerebralcontusionandlaceration;Dormancytreatment;Mildhypothermia; Bloodgasanalysis;Prognosis 我院自2003年3月至2005年3月对收治的46 例重度脑挫伤患者依微软电子格处理软件中的随 机数字发生器来进行分组,分别进行亚低温冬眠治疗 和常温治疗,并且所有进行亚低温冬眠治疗患者签署 知情书.据此对亚低温冬眠疗法的脑保护机理进行探 讨,对其临床疗效进行分析. 资料与方法 作者单位:523900广东省东莞市太平人民医院脑外科 临床研究? 一 , 一 般资料 本组重度脑挫伤患者共46例,其中男31例,女 15例;年龄17,61岁,平均52岁;伤后6,24h内收 住院.全部均有头部外伤史,其中交通事故伤36例, 摔伤8例,打击伤2例.GCS评分3,5分15例,6,8 分31例. ?,临床表现 意识障碍:浅度昏迷18例,中度昏迷19例,深昏 迷9例,,双侧瞳孑L不等大者35例,双侧瞳孑L散大者 中华神经医学杂志2006年10月第5卷第10期ChinJNeuromed.October2006.Vol5.No.10 ll例,其中伴去大脑强直者6例.头部CT检查证实 全部患者有脑挫裂伤并急性硬膜下血肿,中线结构移 位均>5mm.无其他脏器严重复合伤及心,肺,肝,肾 等脏器严重合并症. 三,治疗方法 对46例重度脑挫伤患者,随机分组(原50 例病人,但4例病人在人院后第2天由于各种原因出 院,其中亚低温冬眠治疗组3例,常温组l例,均作为 脱落病人,不作计算),分别进行亚低温冬眠治疗和常 温治疗.两组治疗前的基线数据均衡,即两组具有可 比性. 1.亚低温冬眠组的治疗:22例患者在人院后或 手术后行气管切开和呼吸机辅助呼吸,给予冬眠合剂 输液泵持续静脉点滴,采用唐山北方医学研究公司生 产的BF.1型电冰毯进行全身降温.我们常用冬眠l 号:氯丙嗪50mg加异丙嗪50mg加杜冷丁100mg. 静脉点滴,速度依据患者体温,心率,血压,肌张力等 调节.患者肛温维持在32,35?,时程4,7d.复温采 用自然复温法,先停止电冰毯全身降温,然后停止冬 眠合剂.复温速度不宜过快.在12h内将体温升至 37?. 2.常温组的治疗:常温组24例除未进行亚低温 冬眠治疗外.其他治疗同亚低温冬眠组的常规综合治 疗. 两组患者常规综合治疗包括:降低脑水肿的脱水 治疗:稳定细胞膜的激素治疗;预防出血后脑血管痉 挛的治疗;防止感染的抗炎治疗;保持呼吸道通畅的 气管插管或气管切开呼吸机辅助通气治疗:防止消化 道出血,急性肾功能衰竭等并发症和纠正酸碱平衡等 治疗;促进神经功能恢复的治疗. 四,监测项目 治疗前及治疗后连续4,7d抽取颈动静脉血,行 血气分析及电解质(包括血糖)检测;床边监护仪24h 连续监测生命体征,血氧饱和度,瞳孔. 五,统计方法 采用SPSSl1.5统计学软件进行数据分析.临床 结果比较用秩和检验,余用t检验及方差分析.P? 0.05为差异有显着性意义 结果 一 ,临床结果 根据GOS预后评分分为良好,致残,死亡3种. 亚低温组恢复良好l3例,致残4例,死亡5例:对照 组恢复良好9例,致残6例,死亡9例;两组比较差异 有显着性意义(U=204.00,Z=一1.429,P=0.043) 二,动静脉血气变化情况 根据患者动静脉血气结果,计算脑氧摄~(CEO) 和脑动静脉氧压差(AVDO2).CEO2=SaO2.sjo2; AVDO2=Hbx1.34~CEO2+0.003x(PaO2-Pj02).CEO2升 高说明脑氧耗增多,CEO:降低说明脑氧耗减少.结果 显示,亚低温冬眠组患者的CEO和AVDO明显降 低,与常温组比较差异有显着性意义(表1). 表1亚低温组和常温组病人的脑氧代谢指标比较 Tab.1Brainoxygenmetabolismsofthetwogroups 三,血糖 亚低温组患者伤后早期高血糖得到控制,伤后 3,7d时显着低于对照组,基本恢复正常(表2). 表2亚低温组和常温组病人的血糖LL~(mmol/L) Tab.2Bloodsugarofthetwogroups(mmol/L) 讨论 目前亚低温冬眠治疗重型颅脑创伤的疗效评价 主要采用神经功能恢复程度测定如GOS评分的比 较,脑氧代谢及能量代谢指标的测定,血糖水平测定 等[1】0 临床研究表明,亚低温有神经保护作用.其作用 机理是:降低脑细胞氧耗量,减少乳酸堆积;保护血脑 屏障,减轻脑水肿;抑制内源性产物的毒害作用;减少 神经细胞钙内流,阻断钙超载;促进脑细胞结构和功 能修复.故其能降低重型颅脑创伤患者的病死率,改 善患者的神经功能.亚低温冬眠状态下,神经细胞处 于低代谢,低氧耗状态,ATP消耗减少,从而抑制了 神经细胞的凋亡进程,使神经细胞安全度过急性损伤 期.依文献报道,重度脑挫伤的病死率约l9%,60%[2】. 亚低温冬眠(32,35?)能显着降低重型颅脑创伤患者 ? 1042?巾华神经医学杂志2006年l0月第5卷第l0期 ChinJNeuromed,October2006,Vol5,No.10 的死残率,提高生存率,改善预后,尤其对于重型颅脑 创伤中的脑挫裂伤患者疗效最为明显.本研究结果提 示.亚低温冬眠治疗组的死残率较常温组显着下降. 重型颅脑创伤后早期发生的脑缺血,缺氧改变是导致 继发性脑损害的主要原因之一.临床及基础研究证 实.重型颅脑创伤后早期的脑缺血,缺氧发生率高达 90%.其直接后果是加重神经细胞的继发性损害.影 响病人预后_3】.而亚低温能够显着降低患者脑的氧 耗.减轻脑水肿. 本研究通过比较患者治疗期间动,静脉血气的变 化,反映脑的氧耗情况进而明确脑血流情况.颅脑创 伤患者早期由于脑肿胀.脑血流减少,脑内氧弥散增 多,脑氧耗增多.CEO的变化可以反映脑的氧耗情 况,亚低温冬眠治疗组的CEO明显低于常温组的 CEO,证明亚低温能显着降低脑氧耗.亚低温状态下 脑细胞处于低代谢状态.脑氧耗下降的同时,乳酸的 产生减少,改善了神经细胞的生存环境,为神经细胞 的恢复提供了有利条件.CEO与AVDO的变化可 以反映全脑的氧耗情况.为临床救治重型颅脑创伤 和判断预后提供科学的依据. 高血糖血症是影响重型颅脑创伤患者预后的重 要因素_5】.有资料表明.重型颅脑创伤患者血糖与颅 内压及预后有显着线性关系.即颅内压较高,预后较 差组血糖值显着高于颅内压低,预后良好组.故将早 期监测血糖作为预测颅内压及重型颅脑创伤预后的 简便指标_6】.本研究证实.亚低温冬眠治疗可抑制颅 脑创伤后急性期的高血糖血症.这可能是冈为亚低温 冬眠状态下,持续镇静能抑制重型颅脑创伤后应激反 应.抑制伤后儿茶酚胺等内源性毒性物质和细胞因子 的生成和释放.同时也抑制损伤后白细胞三烯生成和 释放[71,使应激反应降低,高代谢状态降低;同时可能 与亚低温冬眠使全身代谢降低,氧耗减少也有一定关 系.本组实验数据显示.亚低温冬眠组的血糖较常温 组明显下降.两组比较差异显着.说明亚低温冬眠疗 法能够降低血糖,改善重度脑挫伤病者的预后. 参考文献 1晏怡,唐义渊.亚低温治疗莺型颅脑伤的神经电生理研究….中国 精神疾病杂志,2000,26(5):281. 2雷鹏,孙文海,张玉,等重型颅脑损伤伴发急性多发性颅内血肿 的救治[J].西北国防医学杂志,1999,20(2):95. 3只达石,张赛,林欣.亚低温治疗对秉型颅脑损伤急性期脑氧分压 和脑温的影响[J].中华神经外科杂志,2001,17(1):38. 4扬利孙,章翔.重型颅脑损伤患者脑氧代谢变化及意义?.中国危 重病急救医学,2000,12(5):303. 5刘敬业,张赛,只达石,等.亚低温治疗急性重型颅脑损伤J临床研 究[J].中华创伤杂志,1999,15(1):35—37. 6王凯杰,程爱国.重型颅脑损伤后高I血糖与颅内压及预后的关系 [J].中华创伤杂志,2005,21(10):761—763. 7朱曦,陈浩辉,付军,等.亚低温救治重型颅脑损伤的l临床研究…. 中国l临床神经外科杂志,2003,8(1):5-7. (收稿日期:2005.11.141 (本文编辑:刘凯) 欢迎订阅2007年《护理》 《护理》(CN44一l63I/R,ISSNl008—9969,邮发代号:46—200)是由南方医科大学(原第一军医大学)主办的护理,lk学术性期 刊,是我国唯一的护理,是巾国科技论文统计源期刊(中国科技核心期刊),{CAJ—CD规范》执行优秀期刊,仝军优秀医学期刊. 月刊,大l6JI:,96页,每月20日I叶{版.辟有々家论坛,论着,研究生园地,综述,循证护理,调查研究,护理教育,临床护理,护理管 理,药械护理,心理卫生,l护理,健康教育,国外护理见闻,个案研究,护理创新,中医护理,基层来稿,学术争鸣等20多个栏目. 本刊办刊特色鲜明,标准化,规范化程度高,具有较强的科学性,新颖性,实用性和学术导向性,在护理界享有较高的学术威望.本 刊率先推刊授继续教育项目,独家推"读者写作一对一辅导"等紧贴读者,作者需求的举措,创造了"以读者,作者需求为导向" 的服务品牌,赢得广大护理人员的赞誉. ?2007年针对护理同f?护理研究及心理护理巾存在的问题开辟专题系列讲座 ?订阅本刊砰参加学习者可获I类继续教育学分 ?l周同复初审结果,拟刊用的稿件通过电话,Email指导修改,3个月之内刊出 ?基金课题沦义,研究生课题论文等优秀论文免审稿费.走"快审通道",优先刊用 ?学术质量高,皋金论文比在护理核心期刊中排名第二 ?对本刊渎者的来稿开展"…对一"写作辅导 定价:7元/本,84/年r包括邮资1;订购:国内各地邮局均可订阅,编辑部全年接受邮购 地址:广州市广州大道北l838号南方护理编辑部(邮编:5l05l5);电话:(020)87280550,6l64l193,6l64l192,(07l1)41l93 (军线);传真:(020)87280550;电子邮 件:nfhlxb@fimmu.tom;nanfangj@pub.guangzhou.gd.cn;网址:www.hlxb.tom.cn