中枢神经系统疾病介入治疗常规

第一章 中枢神经系统疾病介入治疗常规 第一节 颅内动静脉畸形栓塞术 一、适应证 1. 位于功能区或底节区，手术切除风险较大。 2. 血管畸形较大，手术切除困难。 3. 病人不愿意接受手术治疗者。 二、禁忌证 有严重出血倾向或凝血功能障碍的病人，经处理不能纠正。 三、术前准备 1. 血常规、出凝血时间及肝肾功能检查。 2. 必要时行心电图、胸透及其它相关检查。 3. 术前镇静及必要时应用抗癫痫药 4. 术前6小时禁食水。 5. 向病人家属或组织交代病情，签订手术志愿书。 四、必备设备及器械 1. 具备麻醉及抢救设施、药品的导管室。 2. 动脉造影机。 3. Seldinger’s穿刺器械，包括局部麻醉剂，动脉穿刺针及动脉鞘。 4. 动脉造影器械，包括造影管，导引导丝。 5. 指引导管，包括交换导丝及指引导管。 6. 微导管及导丝，包括漂浮导管或/和导引导管。 7. 栓塞，包括液体栓塞材料及固体栓塞材料，如NBCA（α-氰丙烯酸正丁酯）；显影剂碘苯酯、超液化碘油或钽粉。 8. 其它附件，包括注射器，Y型接头，连接管，三通接头等。 9. 手术包，包内至少应包括敷料，消毒钳，止血钳，手术刀及刀柄，小药杯，弯盘，不锈钢盘等。 五、血管内治疗基本步骤 1. 根据病人情况选择局部麻醉、镇静或全身麻醉。 2. 局部消毒铺巾。 3. 股动脉Seldinger’s穿刺（或颈动脉穿刺），导入动脉鞘，用空针抽出动脉血证实动脉鞘位于动脉内，动脉灌注系统持续向动脉鞘内滴注生理盐水或肝素盐水。 4. 系统抗凝（约60单位/公斤体重/小时）。出血急性期慎用抗凝剂。疑术中需立即用鱼精蛋白中和肝素。 5. 行动脉造影（局部或全脑），了解正常及病变部位血管的走行、形态、分布、血管间吻合、毛细血管的染色、静脉及静脉窦的显影及显影时间等各种情况。 6. 将指引导管送入患侧颈内动脉、颈外动脉或椎动脉内。 7. 通过指引导管向病变部位送入微导管，在操作微导管时保证指引导管及微导管内保持持续滴注。 8. 微导管到位后微量造影或“冒烟”证实微导管位于畸形团内，也不能越过畸形血管团进入引流静脉。若不能排除正常血管的存在则不能用液体栓塞材料进行栓塞治疗。 9. 根据畸形血管的流量及流速选择NBCA胶与碘苯酯的比率（碘苯酯用于显影并延缓NBCA的凝聚速度）。当流速过快时可以选择用纯胶栓塞，此时可用金属钽粉作为显影剂。 10. 注入NBCA前，再一次“冒烟”证实微导管没有移位后，用5%的葡萄糖冲洗微导管腔（非电解质溶液能阻止NBCA的聚合）。 11. 根据畸形团内血液的流速及NBCA的浓度掌握NBCA的注入速度，注射时注意NBCA流向，尽量减少或避免栓塞剂进入肺及停留在引流静脉。一旦认为注入足量后应立即连同微导管及指引导管一并撤出。 12. 重新选择造影，评价栓塞情况，必要时重复上述栓塞步骤。 13. 血管畸形合并动静脉瘘及血管瘤样扩张时，可用微弹簧圈作为栓塞材料畸形栓塞。送入微弹簧圈时，务必使导管进入动静脉瘘或瘤腔内。 14. 单纯动静脉瘘时，可选用弹簧圈进行栓塞。 15. 外科手术术前栓塞时，可选用比较安全的丝线作为栓塞材料。 16. 其它材料，如PVA，CAP等等也可作为栓塞材料。 六、术后处理 1. 压迫穿刺点10-15分钟，无活动出血后继续人工压迫或加压包扎40分钟以上，平卧至少8小时。 2. 观察足背动脉搏动情况。 3. 对栓塞后可能出现的头痛等情况进行对症处理。 4. 当栓塞面积较大且病人术后出现头痛时，要考虑术后的过度灌注综合征，在给予病人常规处理时适当降低病人的血压。 5. 术后静脉用抗生素及激素，预防感染及异物反应。 七、治疗技巧 1. 尽量选择口径细小的漂浮导管，这样容易使导管进入畸形团内。 2. 注入NBCA时不必过分慌张，当注入30%左右浓度的NBCA时，栓塞剂一般不会立即凝聚，它可能随着血流进一步在畸形团内弥散，因此，见NBCA堆积在导管附近时，不要怕粘管而立即撤出，可以稍等数秒，待NBCA弥散后进一步注入。 3. 当畸形团较大时，应考虑术中降低病人的血压（正常的2/3左右），以防术中正常灌注压突破的发生。 4. 有时栓塞剂溜入肺部在所难免，病人这是会出现剧烈的咳嗽，此时可给予病人吸氧及静脉应用地塞米松处理。过多的NBCA溜入肺部时会造成比较严重的后果，应尽量避免。 第二节 颅内动脉瘤的血管内治疗术 一、动脉瘤囊内栓塞 （一）适应证 1. 急性破裂出血的动脉瘤，手术风险较大者。 2. 由于动脉瘤的解剖位置原因，手术入路困难。 3. 病人一般状况较差，接受开颅手术风险较大。 4. 病人不愿意接受开颅手术。 （二）禁忌证 1. 有严重出血倾向或凝血功能障碍的病人，经处理不能纠正。 2. 梭型动脉瘤无法囊内栓塞。 3. 严重血管痉挛。 （三）术前准备 1．血常规、出凝血时间及肝肾功能检查。 2．必要时行心电图、胸透及其它相关检查。 3．术前镇静及必要时应用抗癫痫药 4．术前6小时禁食水。 5．向病人家属或组织交代病情，签订手术志愿书。 （四）必备设备及器械 1. 具备麻醉及抢救设施、药品的导管室。 2. 动脉造影机。 3. Seldinger’s穿刺器械，包括局部麻醉剂，动脉穿刺针及动脉鞘。 4. 动脉造影器械，包括造影管，导引导丝。 5. 指引导管，包括交换导丝及指引导管。 6. 微导管及导丝，包括漂浮导管或/和导引导管。 7. 其它附件，包括注射器，Y型接头，连接管，三通接头等。 8. 手术包，包内至少应包括敷料，消毒钳，止血钳，手术刀及刀柄，小药杯，弯盘，不锈钢盘等。 9. 动脉瘤囊内栓塞材料，如GDC。 10. 宽颈动脉瘤球囊辅助囊内微弹簧圈闭塞时必备的球囊及球囊导管系统。 11. 宽颈动脉瘤或梭型动脉瘤血管内支架结合微弹簧圈治疗时必备的血管内支架及支架推送系统。 （五）血管内治疗基本步骤（GDC栓塞） 1. 根据病人情况选择局部麻醉、镇静或全身麻醉。 2. 局部消毒铺巾。 3. 股动脉Seldinger’s穿刺（或颈动脉穿刺），导入动脉鞘，用空针抽出动脉血证实动脉鞘位于动脉内，动脉灌注系统持续向动脉鞘内滴注生理盐水或肝素盐水。 4. 由动脉鞘或静脉通路给予肝素进行系统抗凝（约60单位/公斤体重/小时）。给药后每一小时检查ACT一次，控制ACT为正常的2-2.5倍，病人发生出血情况时，立即停止肝素，并用同等剂量鱼精蛋白中和肝素（一只2ml的肝素为100mg，12500国际单位）。动脉瘤出血急性期栓塞治疗术中不必肝素化。 5. 行动脉造影（局部或全脑），了解正常及病变部位血管的走行、形态、分布、血管间吻合、毛细血管的染色、静脉及静脉窦的显影及显影时间等各种情况。 6. 将指引导管送入患侧颈内动脉、颈外动脉或椎动脉内。 7. 在导引导丝的导引下将微导管送入动脉瘤内。指引导管造影证实微导管头端位于动脉瘤内。 8. 根据动脉瘤的直径及形态选择合适的微弹簧圈。第一个微弹簧圈的直径尽量与动脉瘤的 直径相当，这样在送入后能形成网篮状结构，更好地封闭动脉瘤颈。 9. 缓慢送入微弹簧圈，在微弹簧圈输送过程中应保证微导管内有肝素持续冲洗。 10. 当微弹簧圈完全送入动脉瘤内后，指引导管造影，证实微弹簧圈位于动脉瘤腔内，载瘤动脉无狭窄，且远端动脉无缺失后解脱微弹簧圈。 11. 根据动脉瘤的填塞情况决定是否继续送入微弹簧圈，送入过程同上。动脉瘤微弹簧圈栓塞的原则是尽量使动脉瘤腔内致密填塞。 12. 微导管撤出前应将微导丝送入微导管内，以防微弹簧圈未完全送出微导管或微弹簧圈与导管头端粘连。 13. 微导管撤出后再次行指引导管造影，观察动脉瘤栓塞情况及载瘤动脉和其远端的血管显影情况。 （六）术后处理 1. 保留动脉鞘（肝素封管）及肝素化24小时。 2. 拔除动脉鞘前中和肝素。拔管后压迫穿刺点10-15分钟，无活动出血后人工压迫或加压包扎40分钟以上，平卧至少8小时。 3. 观察足背动脉搏动情况，必要时调整穿刺点的压力及其它处理。 4. 对栓塞后可能出现的头痛等情况进行对症处理。 （七）治疗技巧 1. 为了使微导管更容易送入动脉瘤腔内，根据载瘤动脉及动脉瘤与载瘤动脉的角度将微导管及微导丝做一定的弯曲很有必要。 2. 利用DSA的“路途”（ROADMAP）功能能使导管操作更加容易。 3. 当微导管或微导丝穿破动脉瘤时，不要轻易地将微导管撤出。正确的做法是送入微弹簧圈，利用弹簧圈封闭破口，之后将微导管回撤入动脉瘤腔内继续填塞。术后按SAH治疗。 二、载瘤动脉闭塞术 （一）适应证 1. 由于动脉瘤的形态结构原因，无法进行动脉瘤囊内栓塞而保留载瘤动脉通畅。 2. 巨大动脉瘤行囊内栓塞后无法解除占位效应或使占位效应加重者。 3. 假性动脉瘤。 （二）禁忌证： Mata试验或球囊闭塞试验（BOT）阳性者；脑血管造影交叉压迫试验侧枝循环代偿不良者。 （三）术前准备 1. 血常规、出凝血时间及肝肾功能检查。 2. 必要时行心电图、胸透及其它相关检查。 3. 术前镇静及必要时应用抗癫痫药 4. 术前6小时禁食水。 5. 向病人家属或组织交代病情，签订手术志愿书。 6. 前循环动脉瘤术前交叉造影，了解闭塞患侧载瘤动脉后的代偿情况。 （四）必备设备及器械 1. 具备麻醉及抢救设施、药品的导管室。 2. 动脉造影机。 3. Seldinger’s穿刺器械，包括局部麻醉剂，动脉穿刺针及动脉鞘。 4. 动脉造影器械，包括造影管，导引导丝。 5. 指引导管，包括交换导丝及指引导管。 6. 其它附件，包括注射器，Y型接头，连接管，三通接头等。 7. 手术包，包内至少应包括敷料，消毒钳，止血钳，手术刀及刀柄，小药杯，弯盘，不锈钢盘等。 8. 可脱球囊及球囊导管。 9. 球囊撑开镊子，眼科剪刀。 （五）血管内治疗基本步骤 1. 根据病人情况选择局部麻醉、镇静或全身麻醉。 2. 局部消毒铺巾。 3. 腹股沟韧带下约3厘米行Seldinger’s穿刺（或颈动脉穿刺），导入动脉鞘，用空针抽出动脉血证实动脉鞘位于动脉内，动脉灌注系统持续向动脉鞘内滴注生理盐水或肝素盐水。 4. 由动脉鞘或静脉通路给予肝素进行系统抗凝（约60单位/公斤体重/小时）。给药后每一小时检查ACT一次，控制ACT为正常的2-2.5倍，病人发生出血情况时，立即停止肝素，并用同等剂量鱼精蛋白中和肝素（一只2ml的肝素为100mg，12500国际单位）。动脉瘤出血急性期栓塞治疗术中不必肝素化。 5. 行动脉造影（局部或全脑），了解正常及病变部位血管的走行、形态、分布、血管间吻合、毛细血管的染色、静脉及静脉窦的显影及显影时间等各种情况。行交叉动脉造影，了解患侧代偿情况。 6. 将指引导管送入患侧颈内动脉、颈外动脉或椎动脉内。 7. 装配可脱性球囊导管，将球囊固定在微导管上。 8. 将可脱性球囊导管送入颈内动脉或椎动脉，使球囊到达动脉瘤开口处近端。 9. 用造影剂充盈球囊后指引导管造影观察颈内动脉造影剂滞留情况及颈外动脉情况（颈内动脉动脉瘤） 10. 观察病人至少15分钟，看病人是否能够接受，并检查病人神经功能 11. 如果15分钟后病人无不良反应，解脱球囊。 12. 用同样的方法送入第二枚球囊，在第一枚球囊近端堵塞载瘤动脉。两枚球囊间的距离一般为2cm左右。 （六）术后处理 1. 全身肝素化24小时，之后根据情况决定抗凝与否。 2. 必要时给予扩血管药物及脑保护药物。 3. 常规抗炎。 （七）操作技巧 注意不可在球囊充盈的状态下随意进退导管，否则可造成球囊意外脱离。 第三节 颈动脉海绵窦瘘的介入治疗 一、适应证 1． 外伤性颈动脉海绵窦瘘有临床症状者。 2． 自发性颈动脉海绵窦瘘有临床症状者。 二、非适应证 1． 外伤性颈动脉海绵窦瘘瘘口小且引流缓慢者，应首先保守治疗，如压颈试验并角静脉压迫（单纯眼上静脉引流时）。 2． 自发性颈动脉海绵窦瘘供血动脉及引流静脉细小，导管插入困难且流量不大，可考虑放射治疗。 三、术前准备 1. 血常规、出凝血时间及肝肾功能检查。 2. 必要时行心电图、胸透及其它相关检查。 3. 术前镇静及必要时应用抗癫痫药 4. 术前6小时禁食水。 5. 向病人家属或组织交代病情，签订手术志愿书。 四、必备设备及器械 1． 具备麻醉及抢救设施、药品的导管室。 2． 动脉造影机。 3． Seldinger’s穿刺器械，包括局部麻醉剂，动脉穿刺针及动脉鞘。 4． 动脉造影器械，包括造影管，导引导丝。 5． 指引导管，包括交换导丝及指引导管。 6． 微导管及导丝，包括漂浮导管或/和导引导管、可脱球囊导管。 7． 栓塞材料，包括液体栓塞材料及固体栓塞材料，如可脱球囊、微弹簧圈及NBCA等。 8． 其它附件，包括注射器，Y型接头，连接管，三通接头等。 9． 手术包，包内至少应包括敷料，消毒钳，止血钳，手术刀及刀柄，小药杯，弯盘，不锈钢盘等。 五、血管内治疗基本步骤 1. 根据病人情况选择局部麻醉、镇静或全身麻醉。 2. 局部消毒铺巾。 3. 股动脉Seldinger’s穿刺（或颈动脉穿刺），导入动脉鞘，用空针抽出动脉血证实动脉鞘位于动脉内，动脉灌注系统持续向动脉鞘内滴注生理盐水或肝素盐水。 4. 由动脉鞘或静脉通路给予肝素进行系统抗凝（约60单位/公斤体重/小时）。给药后每一小时检查ACT一次，控制ACT为正常的2-2.5倍，病人发生出血情况时，立即停止肝素，并用同等剂量鱼精蛋白中和肝素（一只2ml的肝素为100mg，12500国际单位）。 5. 行动脉造影（包括患侧颈内动脉和颈外动脉、椎动脉及压迫患侧颈内动脉后椎动脉造影、对侧颈动脉造影），了解动静脉瘘的供血情况及引流情况、瘘口的位置、颈内动脉远端的显影情况。 （一）可脱球囊栓塞术 1． 将直径相当的指引导管送入颈内动脉，如BALT BALLOON2XRAY的球囊应选用8F的指引导管。指引导管内持续滴注肝素盐水。 2． 根据瘘口大小及流速选择合适直径的球囊，并准备好可脱球囊系统，如MAGIC-BD球囊系统、TARGET可脱球囊系统或COOK同轴系统。 3． 通过指引导管将球囊系统送入，在瘘口可能存在的部位反复调整，认为球囊进入海绵窦瘘后适当充盈球囊。指引导管“冒烟”或造影，观察瘘口是否闭塞以及颈内动脉的情况。 4． 可反复调整球囊的位置及充盈量（安全量之内），使瘘口完全闭塞而颈内动脉通畅。 5． 证实海绵窦瘘完全闭塞后解脱球囊，之后再次行颈内动脉造影。 6． 有时一枚球囊很难完全闭塞瘘口，此时可将第一枚球囊放在适当的位置、充盈适当的大小后解脱之。用同样的方法放置另外的球囊，直至将瘘口完全闭塞。 （二）微弹簧圈或/和NBCA栓塞术 1． 当瘘口太小或流量太小，球囊无法进入瘘口时，以及颈外动脉海绵窦瘘时，可选择此术。 2． 将微导管（漂浮管或导丝导引微导管）送入瘘口内（颈内动脉海绵窦瘘或颈外动脉分支的瘘口）。造影证实导管位于瘘口处。 3． 根据情况选用微弹簧圈或NBCA胶填塞瘘口，造影证实瘘口完全栓塞后撤出微导管，再次造影观察瘘口是否再通及颈内动脉的通畅情况。 （三）颈内动脉闭塞术 1． 有时瘘口太大，闭塞瘘口的同时无法保留颈内动脉通畅；瘘口太小，微导管无法进入瘘口时，可选择此术。 2． 颈内动脉造影无瘘口远端颈内动脉显影甚至正常椎动脉造影及对侧颈动脉造影可见造影剂反流进入海绵窦瘘时，可不行BOT试验而直接闭塞颈内动脉。 3． 小瘘口时，在闭塞颈内动脉前必须行BOT试验，证实是否能牺牲该颈内动脉。 4． 必须保证瘘口的远端也被闭塞。 5． 将球囊（或微弹簧圈）送入海绵窦瘘内，充盈后解脱。反复送入球囊（或微弹簧圈）直至瘘口及颈内动脉均被闭塞。 6． 在颈内动脉的近端放置第二枚球囊，充盈后解脱。此球囊为安全球囊，其作用是使两球囊之间形成血栓，防止仅一枚球囊意外缩小。 （四）静脉入路栓塞术 1． 自发颈外动脉海绵窦瘘供血动脉细小复杂，动脉栓塞困难且静脉引流粗大直接。 2． 股静脉穿刺，向颈内静脉内送入导引导管，管内持续肝素盐水冲洗。 3． 微导管进入海绵窦内，动脉造影证实导管位于瘘口附近。 4． 向海绵窦瘘内送入可控微弹簧圈，调整微弹簧圈，使之位于瘘口部位，解脱弹簧圈。 5． 反复送入弹簧圈并行动脉造影，直至海绵窦瘘被完全闭塞。 六、术后处理 1． 颈内动脉闭塞者肝素化24小时后拔除动脉鞘，其余术后拔除动脉鞘后压迫穿刺点至少40min，观察是否出血。证实无出血后，平卧至少8小时，卧床休息3天。 2． 对症处理栓塞后头痛等可能出现的情况。 第四节 脊柱、脊髓血管畸形的介入治疗 一、适应证 包括脊髓动静脉畸形、硬脊膜动静脉瘘及椎体和椎旁血管病变，血管造影可见明显的供血动脉。 二、非适应证 血管造影无明显供血动脉的血管病变，如海绵状血管瘤。 三、禁忌证 有严重出血倾向，治疗仍无法纠正者。 四、术前准备 1. 血常规、出凝血时间及肝肾功能检查。 2. 必要时行心电图、胸透及其它相关检查。 3. 术前镇静及必要时应用抗癫痫药 4. 术前6小时禁食水。 5. 向病人家属或组织交代病情，签订手术志愿书。 五、必备设备及器械 1. 具备麻醉及抢救设施、药品的导管室。 2. 动脉造影机。 3. Seldinger’s穿刺器械，包括局部麻醉剂，动脉穿刺针及动脉鞘。 4. 动脉造影器械，包括造影管，导引导丝。 5. 指引导管，包括交换导丝及指引导管。 6. 微导管及导丝，包括漂浮导管或/和导引导管。 7. 栓塞材料，包括液体栓塞材料及固体栓塞材料，如微弹簧圈、PVA、NBCA等等；显影剂碘苯酯或钽粉。 8. 其它附件，包括注射器，Y型接头，连接管，三通接头等。 9. 手术包，包内至少应包括敷料，消毒钳，止血钳，手术刀及刀柄，小药杯，弯盘，不锈钢盘等。 六、血管内治疗基本步骤 1. 根据病人情况选择局部麻醉、镇静或全身麻醉。 2. 局部消毒铺巾。 3. 腹动脉Seldinger’s穿刺，导入动脉鞘，用空针抽出动脉血证实动脉鞘位于动脉内，动脉灌注系统持续向动脉鞘内滴注生理盐水或肝素盐水。 4. 由动脉鞘或静脉通路给予肝素进行系统抗凝（约60单位/公斤体重/小时）。给药后每一小时检查ACT一次，控制ACT为正常的2-2.5倍，病人发生出血情况时，立即停止肝素，并用同等剂量鱼精蛋白中和肝素（一只2ml的肝素为100mg，12500国际单位）。急性出血期只行管腔内肝素盐水冲洗，不行全身肝素化。 5. 行全脊髓血管造影，包括双椎动脉、肋颈干、甲状颈干、肋间动脉及腰动脉髂内动脉等，了解病变的部位、供血动脉、引流静脉、显影时间及病变与正常动脉的关系等等各种情况。 6. 将指引导管导入患侧椎动脉或肋间动脉等动脉内。 7. 通过指引导管向病变部位送入微导管，在操作微导管时保证指引导管及微导管内保持持续滴注。 8. 微导管到位后微量造影或“冒烟”证实微导管位于病变血管团或供血动脉内。 9. 根据病变的解剖、流速、微导管所处的位置及病变动脉与正常血管的关系等因素决定选择使用液体栓塞材料还是固体栓塞材料。 10. 造影证实微导管的位置后对病变进行栓塞治疗，正确把握栓塞程度，力求达到最佳栓塞效果而将并发症发生的可能降低到最低程度。 七、术后处理 1. 根据病变情况及栓塞程度选择是否进行术后抗凝。 2. 压迫穿刺点10-15分钟，无活动出血后继续人工压迫或加压包扎40分钟以上，平卧至少8小时。 3. 观察足背动脉搏动情况。 4. 对栓塞后可能出现的头痛等情况进行对症处理。 5. 术后静脉用抗生素及激素，预防感染及异物反应。 八、操作技巧 1． 微导管不能完全到达病变血管内时，要慎用液体栓塞及小颗粒材料。 2． 动静脉畸形栓塞后由于血流突然变化，引流静脉内可能会很快形成血栓。新形成的血栓有可能影响正常的脊髓静脉回流而导致脊髓水肿，故栓塞后抗凝很有必要。一般抗凝2周左右。 第五节 头颈部肿瘤的血管内治疗 一、适应证 1. 头颈部高血运肿瘤的术前栓塞，包括头颅部、面部及颈部的各种良恶性肿瘤。 2. 外科治疗有困难或患者拒绝外科治疗，血管内治疗减缓肿瘤生长。 3. 动脉内灌注化学药物，治疗颅内外肿瘤。 二、禁忌证 有严重出血倾向或凝血功能障碍的病人，经处理不能纠正。 三、术前准备 1. 血常规、出凝血时间及肝肾功能检查。 2. 必要时行心电图、胸透及其它相关检查。 3. 术前镇静及必要时应用抗癫痫药 4. 术前6小时禁食水。 5. 向病人家属或组织交代病情，签订手术志愿书。 四、必备设备及器械 1. 具备麻醉及抢救设施、药品的导管室。 2. 动脉造影机。 3. Seldinger’s穿刺器械，包括局部麻醉剂，动脉穿刺针及动脉鞘。 4. 动脉造影器械，包括造影管，导引导丝。 5. 指引导管，包括交换导丝及指引导管。 6. 微导管及导丝，包括漂浮导管或/和导引导管。 7. 栓塞材料，包括液体栓塞材料及固体栓塞材料。 8. 其它附件，包括注射器，Y型接头，连接管，三通接头等。 9. 手术包，包内至少应包括敷料，消毒钳，止血钳，手术刀及刀柄，小药杯，弯盘，不锈钢盘等。 10. 肿瘤化疗所用的化疗药物。 五、血管内治疗基本步骤 1. 根据病人情况选择局部麻醉、镇静或全身麻醉。 2. 局部消毒铺巾。 3. 股动脉Seldinger’s穿刺（或颈动脉穿刺），导入动脉鞘，用空针抽出动脉血证实动脉鞘位于动脉内，动脉灌注系统持续向动脉鞘内滴注生理盐水或肝素盐水。 4. 由动脉鞘或静脉通路给予肝素进行系统抗凝（约60单位/公斤体重/小时）。给药后每一小时检查ACT一次，控制ACT为正常的2-2.5倍，病人发生出血情况时，立即停止肝素，并用同等剂量鱼精蛋白中和肝素（一只2ml的肝素为100mg，12500国际单位）。 5. 行动脉造影（局部或全脑），了解正常及病变部位血管的走行、形态、分布、血管间吻合、毛细血管的染色、静脉及静脉窦的显影及显影时间等各种情况。 6. 将指引导管送入患侧颈内动脉、颈外动脉或椎动脉内。 7. 通过指引导管向病变部位送入微导管，在操作微导管时保证指引导管及微导管内保持持续滴注。 8. 动脉化疗时，微导管到达相应的颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉或大脑后动脉后即可灌注化疗药物。 9. 肿瘤栓塞供血动脉时，必须行超选择动脉造影，了解肿瘤血管的解剖，证实没有危险吻合存在。 10. 透视下注入栓塞材料，在不能完全回避正常血管及不能确定是否有吻合动脉存在时，甚用颗粒栓塞材料和液体栓塞材料。注射栓塞材料时，谨防栓塞材料倒流进入正常动脉。 11. 指引导管（指引导管）造影，观察肿瘤染色变化情况及正常动脉是否出现痉挛、缺失等情况。 12. 根据情况，可反复进行供血动脉的栓塞，直至肿瘤染色最大程度的减少。 六、术后处理 1. 鱼精蛋白中和多余肝素。 2. 压迫穿刺点10-15分钟，无活动出血后加压包扎40分钟以上，平卧8小时。 3. 观察足背动脉搏动情况，必要时调整穿刺点的压力及其它处理。 4. 对栓塞后可能出现的头痛等情况进行对症处理。 七、血管内操作技巧 1. 当微导管难以回避颈外动脉的个别分支动脉时，可用微弹簧圈闭塞该正常动脉的起始部，之后注入栓塞材料。 2. 当难以确定是否有潜在的吻合动脉存在时，应该选择直径大于100µ的颗粒作为栓塞材料。 3. 注入颗粒栓塞材料时应该选择造影剂与之混合使用，这样可以判断栓塞材料的去向。 第六节 急性闭塞性脑血管疾病的动脉内溶栓治疗 一、适应证 1． 急性颈内动脉、椎动脉及基底动脉血栓形成或血栓栓塞。 2． 血管内治疗过程中意外形成血栓栓塞。 二、禁忌证 1． 有活动出血者。 2． 血液病患者。 3． 严重心肺功能、肝肾不全或其它严重代谢性疾病者。 三、术前准备 1． 血常规、血型及凝血功能检查。 2． CT或MRI明确病变部位及性质。 3． 术前谈话，交代疾病的可能预后及治疗可能出现的情况，并签书。 四、必备设备及器械 1. 具备麻醉及抢救设施、药品的导管室。 2. 动脉造影机。 3. Seldinger’s穿刺器械，包括局部麻醉剂，动脉穿刺针及动脉鞘。 4. 动脉造影器械，包括造影管，导引导丝。 5. 指引导管，包括交换导丝及指引导管。 6. 微导管及导丝，包括漂浮导管或/和导引导管。 7. 其它附件，包括注射器，Y型接头，连接管，三通接头等。 8. 手术包，包内至少应包括敷料，消毒钳，止血钳，手术刀及刀柄，小药杯，弯盘，不锈钢盘等。 9. 溶栓药物，如尿激酶、TPA等。 五、血管内治疗基本步骤 1. 根据病人情况选择局部麻醉、镇静或全身麻醉。 2. 局部消毒铺巾。 3. 腹动脉Seldinger’s穿刺（或颈动脉穿刺），导入动脉鞘，用空针抽出动脉血证实动脉鞘位于动脉内，动脉灌注系统持续向动脉鞘内滴注生理盐水或肝素盐水。 4. 由动脉鞘或静脉通路给予肝素进行系统抗凝（约60单位/公斤体重/小时）。给药后每一小时检查ACT一次，控制ACT为正常的2-2.5倍，病人发生出血情况时，立即停止肝素，并用同等剂量鱼精蛋白中和肝素（一只2ml的肝素为100mg，12500国际单位）。 5. 行动脉造影（局部或全脑），了解血管形态、梗塞部位、血管间吻合、毛细血管的染色、静脉及静脉窦的显影及显影时间等各种情况。 6. 将指引导管送入患侧颈内动脉或椎动脉内。 7. 通过指引导管向病变部位送入微导管，在操作微导管时保证指引导管及微导管内保持持续滴注。 8. 微导管到位后根据情况选择溶栓药物及剂量，并实施溶栓治疗。治疗过程中应严密监测凝血状态。 六、并发症 1． 继发颅内出血：一旦出现应停止溶栓药物的使用，改保守治疗，必要时手术清除血肿。 2． 再灌注损伤：严格掌握适应证，尽量避免。处理原则为降低颅内压。 七、术后处理 1. 术后继续肝素化，并严密监测凝血状态。 2. 内科治疗血栓栓塞或血栓形成的原发疾病。 3. 穿刺局部加压处理，并严密监视病人的状态。 4. 对症处理头痛等术后可能出现的情况。 (北京市神经外科研究所 李佑祥 杨新健 姜除寒)