寰枢椎不稳及脱位的外科治疗

寰枢椎不稳及脱位的外科治疗 实用骨科杂志 第 11 卷 第 1 期 2005 年 2 月 临床论著文章编号: 1008- 5572 2005 01- 0003- 04 寰枢椎不稳及脱位的外科治疗 权正学 欧云生 蒋电明 安 洪 重庆医科大学附属第一医院骨科 重庆 400016 摘要: 目的 和分析寰枢 椎不稳及脱位的外科治疗结果 并对其手术方法的选择进行探讨。 方法 自 1998 年 1 月至 2004 年 5 月对 15 例寰枢椎不稳及 13 例寰枢椎脱位患者进行手术治 疗 15 例寰枢椎不稳均行后路寰枢椎植骨 融合内固定术 13 例寰枢椎脱位病例中 8 例经颅骨牵引寰椎完全或大部分复位者 系采用后路寰枢椎植骨融合内固 定术 5 例牵引后不能复位者 行寰椎后弓切除减压枕颈融合术。 结果 1 例寰枢椎脱位病 例术后 1 周死亡 1 例寰枢 , 椎脱位病例术后复发 给予颅骨牵引复位后头颈胸 石膏外固定 3 个月 其余病例随访 3 24 个月 所有病例枕颈部疼 痛症状减轻或消 失 四肢及躯体感觉恢复接近正常 肌力及肌张力明显改善 寰枢椎及枕颈部植骨在 半年左右均达骨 性融合 未出现内固定物断裂、 脱落。 结论 术前应熟悉寰枢椎 不稳及脱位的各自影像特点 并对其解剖特点、 发生机 制及其临床特点认识清楚 便能达到满意的治疗效果。 关键词: 寰枢椎 正确地选择手术方法 术中仔细操作 不稳定 脱位 外科手术 中图分类号: R 684. 7 文献标志码: B Surg ica l Trea tm en t of the A tlan toax ia l In stab il ity and D isloca tion QU AN Zheng 2xue OU Yun 2sheng J I G D ian 2 ing AN Hong AN m D ep a rtm en t of O rthop aed ic Su rgery the F irst A ffilia ted Ho sp ita l of Chongqing M ed ica l U n iversity Chongqing 400016 Ch ina Abstract: O bjective To summ a rize and ana lyze the resu lts of the su rg ica l trea tm en t of a tlan toax ia l in stab ility and d isloca tion and d iscu ssion of the op era tion m ethod. M ethods 15 ca ses of the a tlan toax ia l in stab ility and 13 ca ses of the d isloca tion w ere trea ted by op era tion since J anua ry 1998 to M ay 2004. A ll ca ses of the a tlan toax ia l in stab ility w ere trea ted by in terna l fixa tion and bone g rafting po sterio rly. Am ong the 13 d isloca tion ca ses 8 ca ses reduced by re2 traction w ere trea ted by in terna l fixa tion and bone g rafting po sterio rly a t a tlan toax ia l po sition 5 ca ses un reduced by retraction w ere decom p ressed by resecting the a tlan ta l a rch and in terna l fixa ted and bone g rafted betw een occip u t and a tla s Results O ne a tlan toax ia l d isloca tion ca se w a s dead and one d isloca tion ca se w a s red isloca ted the o thers w ere . fo llow ed up 3 to 24 m on th s and a ll recovery w ell Conclusion It is i po rtan t to be fam ilia r w ith the i age of the a t2 . m m lan toax ia l in stab ility and d isloca tion befo re op era tion and m u st be recogn ized the ana tom y、 echan ism s and clin ica l m fea tu res of the a tlan toax ia l in stab ility and d isloca tion clea rly select op era tion m ethod exactly and m an ip u la te ca refu l2 ly a sa tisfacto ry resu lt m u st be ach ieved. Key words: a tlan toax ia l in stab ility d isloca tion op era tion 寰椎横韧 带断裂、齿状突骨折、齿状突不连及发育不良 1. 1 一般 本组男 21 例 女 7 例 年龄 24, 65 岁 平等创伤及畸形导致的寰枢椎不稳及脱位易引起上颈脊髓受 均 45. 6 岁。寰枢椎不稳 15 例 其中寰椎横韧带断裂 2 例 齿压 常需采用外科手 术的方法来恢复寰枢椎的正常解剖关 状突骨折 8 例 齿状突发育不全 5 例 寰枢 椎脱位 13 例 其系 稳定寰枢椎以解除脊髓的压迫 1 2 。 然而 由于寰枢椎部 中 齿状突发育不全 8 例 陈旧性齿状突骨折 5 例。所有 28 例位深在 解剖结构及毗 邻关系复杂 致使该部位手术的难度 均有颈部及神经系统的一些症状及体征 如枕 颈部疼痛及活大、风险高 如治疗方法选择不当 常导致严重的后果。 我科 动受限 尤以头部旋转活动受限明显 神经系统表现包括四自 1998 年 1 月至 2004 年 5 月对 28 例寰枢椎不稳及脱位病 肢软弱无力 上肢主要表现为手部精细动作障碍 下肢行走例选择不同的手术方式进行手术治疗 随访 3, 24 个月 大 不稳 四肢麻木、疼痛及过敏 胸腹部束带感 病理征等 7 例部分病人获得了满意的结果 但同时也出现较严重的并发 寰枢椎不稳患者还出现椎动脉型颈椎病的一些表现 如眩症 现如下。 晕、视觉模糊等症状。1 资料与方法 1. 2 影像学检查 常规拍摄颈椎正侧位及过伸过屈侧位片 ?3? Jou rna l of P ractica l O rthop aed ics V o l 11 N o. 1 Feb. 2005 .来判断寰枢椎不稳及脱位的情况 15 例寰枢椎不稳患者过 位片则未见寰枢椎脱位明显改善。所有 28 例均行颈椎M R I屈 X 线侧位片可见寰椎前移加重 而过伸 X 线侧位片寰椎 检查 13 例寰枢椎脱位患者 M R I 显示颈脊髓在寰枢椎部位则完全复位 见图 1, 2 13 例寰枢椎脱位患者过伸过屈侧 受到明显的压迫 见图 3 。 图 1 寰枢椎不稳 屈曲侧位 X 线片 图 2 过伸侧位 X 线片可见寰椎 图 3 M R I 显示颈脊髓在寰枢椎 可见寰椎向前脱位 完全复位 部位受压情况 图 4 侧位 X 线片显示后路寰枢椎植 图 5 正位 X 线片显示 6 侧位 X 线片显示寰枢椎脱位 骨融合 Gallie′法内固定情况 s 法Gallie′ s 图 钢丝内固定情况1. 3 手术方法的选择 所有患者入院后先行颅骨牵引 牵 切除减压枕颈融合术。 采用 Gallie′法内固定及枕颈融合的 s ,引重量 3 5 kg。寰枢椎不稳患者因颈椎过伸后能完全复位 病例拆线后给予头颈胸石膏外固定 3 个月 而采用 A pofix便采用后路寰枢椎植骨融合内固定术 其中 Gallie′法内固 s , 夹内固 8 例 , 见图 4 5 A pofix 夹内固定 5 例 13 定的病例则采用颈领固定 6 8 周。定 例寰枢椎脱位 1. 4 随访观察 本组术后 1 周死亡 1 例 其余 27 例分别于病例中 经牵引 1, 2 周 8 例经颅骨牵引后寰枢椎完全或大 术后 1 周、 个月、 个月及 1 a 摄颈椎 X 线片随访 最长随访 3 6部分复位 系采用后路寰枢椎植骨融合 A pofix 夹内固定术 时间为 24 个月 以了解寰椎复位及植骨融合情况 并同时观 见图 6, 7 5 例经颅骨牵引后复位欠佳者 系行寰椎后弓 察患者神经系统症状改善情况。 ?4? 实用骨科杂志 第 11 卷 第 1 期 2005 年 2 月 2 结 果 “ 臂 A pofix 夹内固定后经 C ” X 线光机透视证实寰椎已完全 本组死亡 1 例 系 1 例寰枢椎脱位病例 术前牵引未完 复位 然而术后 1 周摄 X 线片见寰椎又向前脱位 给予颅骨全复位 术中采用 A pofix 夹加压内固定 将 A pofix 钩挂在寰 牵引复位后头颈胸石膏外固定 3 个月植骨融合。椎后弓及枢椎的椎板下缘 在加压 A pofix 夹试图使寰椎完 其余 26 例随访 3, 24 个月 所有病例枕颈部疼痛症状全复位时 C 型臂 X 线光机透视见寰椎未复位 反而向前下 减轻或消失 四肢及躯体感觉恢复接近正常 肌力及肌张力脱位 从而造成上颈脊髓损伤 立即行寰椎后弓切除减压枕 明显改善 寰枢椎及枕颈部植骨在半年左右均达骨性融合颈融合术 术后四肢感觉、运动及自主呼吸完全丧失 呼吸机 未出现内固定物断裂、脱落。其中 1 例采用 Gallie′法内固定 s维持呼吸 患者 1 周后死亡 另 1 例寰枢椎脱位病例术中经 的患者寰枢椎植骨融合后将固定钢丝取除 , 见图 8 9 。 图 7 侧位 X 线片显示寰枢椎脱位 图 8 屈曲侧位 X 线片显示钢丝取除 图 9 过伸侧位 X 线片显示钢丝取除后 复位后 A pofix 夹内固定情况 后植骨已融合 寰枢椎已稳定 植骨已融合 寰枢椎已稳定3 讨 论 髓病的表现 如四肢无力、麻木、胸腹部束带感等 同时椎动 寰枢椎不稳及脱位在临床上比较常见 其产生的原因较 脉也可受到刺激痉挛而表现出椎动脉型颈椎病的症状 如眩多 如外伤、先天性发育异常、炎 症均可引起。 从解剖学角度 晕、视觉模糊等症状 本组有 7 例出现了上述症状 如对寰枢看 引起寰枢椎不稳及脱位的根本原因是由于齿状突的完整 椎不稳不及时进行外科干预 随着时间的延长 寰枢椎不稳性缺如 如骨折、缺如、发育不良等 或寰枢椎之间的连接松 最终便形成固定性脱位 此时其治疗的难度将会增大 且其弛或断裂 如寰椎横韧带断裂或松弛等 。寰枢椎失稳后逐渐 治疗的效果也会降低。治疗寰枢椎不稳的主要目标是通过手会出现两种情况: 一种情况是寰椎与枢椎之间的连接愈来愈 术的方法使寰枢椎在正常的位置上达到永久的稳定 使脊髓松弛 当患者屈颈时寰椎便前移 伸颈时寰椎复位或继续后 不再受到刺激或压迫。 寰枢椎不稳因颈椎过伸后能完全复移 脊髓在寰枢椎间便受到一个动态的压迫 脊髓长时间反 位 传统的外科治疗方法便是采用后路寰枢椎植骨融合内固复受到刺激便会出现脊髓病的症状 另一种情况是寰椎前移 定术 最常采用的方法便是 Gallie′法 即在寰椎后弓下穿过 s程度不断加重 同时寰枢椎之间的连接组织在移位后的位置 钢丝 然后再将钢丝固定于枢椎棘突 同时将钢丝压紧置于上仍保持相当的强度 使寰椎在 寰枢之间的植骨块 使寰椎后弓、植骨块和枢椎棘突同时移位后的位置上稳定 病人 得颈椎的伸屈动作不能改变寰枢椎的相对位置 便形成寰枢椎 到固定 3 。此法操作相对比较简单 但其牢固性较差 术后需脱位 脱位后脊髓往往受到枢椎椎体后上缘的静态压迫。 加用头颈胸石膏固定 本组 13 例寰枢椎不稳病例 采用 Gal2 对于寰枢椎不稳的患者 随着头颈部的屈曲及后伸活 lie ′法内固定 8 例 全部获得了成功。 颈脊髓在寰枢椎部位反复受到压迫或刺激便会出现颈脊 另一种常用的术式便 s动 是 B rook ′法 这种方法是在寰枢椎后部结构的左右两侧安 s ?5? Jou rna l of P ractica l O rthop aed ics V o l 11 N o. 1 Feb. 2005 .置钢丝 钢丝不仅穿过寰椎后弓下 而且要穿过枢椎椎板下 前方的软组织 边松解边牵引复位 然后一期再从后路选择然后在寰椎后弓与枢椎椎板间放置大小适合的植骨块 钢丝 不同的内固定方法进行固定融合 取得了很好的效果。 对此拉紧后压在骨块上使三者牢牢地固定在一起 同 Gallie ′法s 类难复性脱位也可直接行寰椎后弓切除减压枕颈融合内固相比 B rook ′法固定的牢固程度大大增强了 但同时因要在 s 定术 此法相对比较安全 本组 5 例采用此术式全部获得了枢椎椎板下穿钢丝 因而其操作难度及风险也随之增大。 20 成功 其唯一缺点便是丧失了头部的活动。世纪 70 年代中期出现了一种用椎板夹 H alifax clam p 固定 因此 只要对寰枢椎不稳及脱位的解剖特点、 发生机制寰枢椎的方法 椎板夹有 2 个片状的钩子 尾端用螺钉连接 及其临床特点认识清楚 术前仔细分析 正确地选择手术方一个钩片挂在寰椎后弓上 另一个挂在枢椎椎板上 当拧紧 法 术中仔细操作 术后加用适当的外固定 便能达到满意的螺钉时椎板夹将寰椎后弓、 枢椎椎板抱紧达到固定 此法减 治疗结果 从而避免不必要的并发症产生。少了损伤脊髓的危险 但此法的主要缺点就是在上尾端螺钉 参考文献: 1 李家顺 贾连顺. 颈椎外科学 M . 上海: 上海科学技时操作困难 4 5 。 同 Gallie′法、 rook ′法及椎板夹固定相 s B s 术出版社 2004. 1662167.比 采 用 A pofix 夹 内 固 定 则 显 得 更 为 简 单 术 中 只 需 将 2 李家顺 贾连顺. 颈椎外科学 M . 上海: 上海科学技A pofix 挂钩挂在寰椎后弓及枢椎板下缘 复位寰枢椎 夹紧 术出版社 2004. 1612163.上下挂钩固定便达到手术目的 且其固定也相当牢固 术后 3 M cG raw RW R u sch RM. A tlan to 2ax ia l a rthodesis J . J Bone Jo in t Su rg B r 1973 55: 4822489.只需采用颈领外固定即可 6 。 唯一缺点便是费用较贵 部分 4 Sta tham PO Su llivan M R u ssell T. T he H a lifax in 2病人不能承担。 terlam ina r clam p fo r po sterio r cervica l fu sion: In itia l 对于寰枢椎脱位的病例 由 于脊髓受到枢椎椎体后上缘 exp erience in the U n ited K ingdom J . N eu ro su rg 1993 32: 3962399.及寰椎后弓的静态压迫 其治疗的主要目的便是消除脊髓的 5 倪 斌 贾连顺 谭 军 等. 椎板夹加压内固定在寰压迫 恢复脊髓的功能。 其治疗 方法也应根据不同的情况选 枢椎融合术中的应用 J . 骨与关节损伤杂志 2000择相 应的手术治疗方法。a 有的脱位患者由于其脱位不是很 15: 325.固定 经牵引后寰 椎能完全复位 且脊髓的压迫症状也得到 6 金大地 江建明 瞿东滨 等. 介绍一种 新的颈椎后路 内 固定装置2 PO F IX 系统 J . 中国脊柱脊髓杂志 A缓解 则直接 行后路寰枢椎植骨融合内固定术 这样就将脱 1999 9: 2802281.位变成了不稳定来 处理。 此种治疗方法相对简单 术后能保 7 H ad ley M N Sp etzler R F Sonn tag V KH. T he tran so 2留头部屈伸功能 是治疗脱位的首选方法。 本组采用此法治 ra l app roach to the sup erio r cervica l sp ineJ . J N eu 2疗寰枢椎脱位 8 例 有 6 例获得 了成功 b 有的脱位患者其 ro su rg 1989 71: 16223. 8 Schm ideck HH Sm ith DA Sofferm an RA et a l.脱位的时间较长 其寰枢椎侧块关节已变形 颈椎前方的肌 T ran so ra l un ila tera l facetectom y in the m anagem en t肉、韧带、关节囊等软组织也 已经挛缩。 对这一类脱位患者 of un ila tera l an terio r ro ta to ry a tlan toax ia l fractu re其脱位比较固定 虽经牵引或颈部极度后仰后能复位 但寰 d isloca tion: a ca se repo rt J . N eu ro su rgery 1986 18: 6452652.椎始终存在着向前下滑的势能 当去除牵 引后很易再脱位 9 Sub in B L iu J F M a rsha ll GJ et a l. T ran so ra l an teri2因 而如其治疗方法选择不当 则很容易造成治疗失败。 作者 o r decom p ression sp ina l co rd com p ression J . Sp ine早期时候由于对此认识不够 造成 1 例术后死亡 另 1 例术 1995 20: 123321240.后 1 周寰椎再次脱位 其教训深刻。对于此类患者的治疗 应 10 王 超 闫 明 周海涛 等. 前路松解复位后路内固 定治疗难复性寰枢关 节脱位 J . 中国脊柱脊髓杂志先经口腔松解寰枢关节前方的软组织 然后再行选择 适当的 2003 13: 5832586.方法进行内固定 7 , 9 王超等 10 采用经口腔松解寰 枢关节 收稿日期: 2004207230作者简介: 权正学 1964- 男 副教授 重庆医科大 学附属第一医院骨科 400016。 作 本刊 恭 祝 广 大 读 者、 者 新 春 快 乐 身 体 健 康 ?6?