STEMI再灌注治疗Rr

STEMI再灌注治疗Rr STEMI再灌注治疗 1( 概述 1(1(STEMI的诊断:?持续胸痛>30分钟;?心电图:ST段相邻两导联抬高?0.1mv;新出现左束支阻滞;?心肌酶升高。超声心动图等亦可帮助诊断 1(2(一般治疗: ?镇痛,吸氧,镇静;?硝酸酯类及/或BETA阻滞剂;?ACEI;?阿司匹林及氯吡格雷;?肝素等。 1(3(再灌注治疗是STEMI治疗的核心。急诊PCI和溶栓治疗均是STEMI有效的再灌注治疗方式。多个研究，PCI的疗效优于溶栓。但这些比较研究都是在大中心、由经验丰富的术者快速完成的，其结果并不一定适用于其它情况。实际情况是:各地及各医院的医疗条件及水平相差很大。真正有条件并熟练完成急诊PCI的医疗单位并不多，要将STEMI患者转运至这些医院行PCI有时造成致命的时间延搁，从而错过再灌注的最佳时机。 我们知道，“时间就是心肌”。对于STEMI的治疗，无论采用何种再灌注方式，最大限度地缩短发病至再灌注间隔以减少总缺血时间是改善预后的关键。 PCI和溶栓之间的选择常由医疗条件、发病时间和运输延搁(转运时间)决定。 1(4(转运时间及发作时间决定再灌注方式 转运时间是指:当地医院无PCI条件，需转运至有条件行PCI的医院所需的时间。 当转运时间<30分钟: PCI; 当转运时间>60分钟: 溶栓; 当转运时间30~60分钟: 若发作时间<3小时:溶栓; 若发作时间>3小时:PCI 当就诊时间至球囊时间>90分钟者: PCI优势尽失 1(5(溶栓选择适应症 ?AMI患者来院早(发病<=3小时); ?不能行PCI(如导管室被占用等); ?PCI耽误时间(如门~囊时间大于90分钟)而溶栓时间相对较快(门囊-门针时间>60分钟); ?医院不具备急诊PCI条件。 1(6(PCI总体选择适应症 ?PCI条件好(门~囊时间<90分钟)，有心外科支持 ?高危STEMI者，如心源性休克或合并心力衰竭 ?溶栓禁忌者 ?到达医院晚(发病>3小时) ?疑诊STEMI者 2(溶栓治疗 2(1(溶栓治疗的适应症 ?AMI持续疼痛>30分钟 ?心电图:ST段相邻两导联抬高?0.1mv;新出现左束支阻滞 ?症状出现时间:最好<6小时，次之6,12小时。?12小时依情况定 晚期通畅的益处:?作为形成侧枝的备用血管?电稳定作用?左室应力下降及降低室壁瘤形成?减轻左室重构及扩张 当然再灌注越早越好 2(2(溶栓治疗禁忌症 2(2(1(溶栓治疗绝对禁忌症 ?活动性出血; ?怀疑夹层A瘤; ?最近有头部外伤或颅内肿瘤; ?出血性脑卒中史(原定小于半年); ?<2周大手术或创伤; ?凝血功能障碍。 2(2(2(溶栓治疗相对禁忌症 ?高血压180/110mmHg, ?活动性消化性溃疡, ?脑血管意外史 ?正用抗凝治疗 ?延长CPR, ?DM出血性视网膜病 ?怀孕, ?心原性休克, # 以往为绝对禁忌症 2(3。常用溶栓剂及用法 尿激酶,链激酶 t-PA TNK,tPA 溶栓药物的选择应根据受益和风险、有效性和药物价格进行个性化评价，对就诊较晚的患者(症 状出现大于4~6小时)，应首选纤维蛋白特异性高的溶栓剂如阿替普酶(tPA)，先给予15mg 静脉冲击量，然后给予0.75mg/kg静点30分钟，然后再给予0.5mg/kg静点60分钟，总剂量不 超过100mg;或瑞替普酶(rPA)，间隔30分钟给予两次10U的静脉冲击量;或替奈普酶 (TNK-tPA)，单次静脉冲击量30mg/60kg(体重)，体重每增加10kg剂量递增5mg。tPA、rPA 和TNK-tPA溶栓开始即应开始静脉肝素抗凝并持续24~48小时。 2(4(溶栓过程中注意事项 ? 争分夺秒，越早越好; ? 迅速询问病史，有无禁忌症; ? 查相关化验，凝血系统，血型; ? 溶栓过程中密切观察症状和体征变化; ? 查心肌酶变化(10小时后2小时一次) 2(5(溶栓再通标准 2(5(1溶栓再通临床标准 ?ST段2小时内或其间每半小时下降50,; ?胸痛2小时缓解70,以上; ?2小时内出现再灌注心律失常伴低血压; ? 酶峰提前:CK,MB<14小时;CK<16小时 除?、?两条结合不能再通外，其它任何两条均可临床判断再通。 目前认为，开始用药后45~60分钟，持续胸痛和ST段抬高不缓解，一般怀疑溶栓失败。 2( 5。2溶栓再通冠造标准 TIMI 0级:无造影剂通过 TIMI 1级:有造影剂通过病变 TIMI 2级:可充盈整根血管，但血流慢 TIMI 3级:可充盈整根血管，血流正常。这才是治疗的目标 心肌组织灌注的概念 2(6(再灌注的益处 ?再灌注后疼痛消失 ?急、慢性心衰发生率下降 ?增加运动耐量 ?更重要的降低急性期及远期死亡率 2(7(溶栓治疗副作用 ?溶栓的最大副作用(危险)是出血(约2%-5%)，但更大的危险是溶栓失败(约35%-55%) ?多个研究表明，越有效的溶栓剂，出血并发症亦越多 ?颅内出血的发生率:SK:0.1-0.4%, tPA家族:0.6-1.2%，2,3倍于前者 ?易出血影响因素:年龄、剂型、女性、消瘦 2(8(溶栓治疗的辅助治疗 溶栓过程中，抗血小板和抗凝是必要的辅助手段 ? 阿司匹林已证明有效 ?而肝素效果尚有争议—增加出血并发症。二、三代溶栓剂必须静脉用肝素24~48小时。 ?凝血酶直接抑制剂并不比普通肝素有效(可能再通率增加，但出血率亦增加) ?低分子肝素正在研究当中,亦有争议，II期临床证实其比普通肝素再通率高，再堵率低， 正待III期证实， • ?GPb/IIIa受体抑制剂:再通率高，但出血并发症高 3(急诊PCI 3(1适应症 发病时间小于12小时的STEMI可行PCI。 3(1。1。急诊PCI最佳适应症 ?门~囊时间<90分钟; ?发病<3小时,门囊-门针<60分钟; ?发病>3小时，门~囊时间<90分钟; ?心源性休克发病<36小时，休克<18小时(<75岁，同意并适合PCI); ?急性左心衰肺水肿发病<12小时,门~囊时间<90分钟。 3(1(2(急诊PCI次佳适应症 ?心源性休克发病<36小时，休克<18小时(>75岁，同意并适合PCI) ?AMI发病12-24小时，伴心衰，血液动力学或心电不稳定，或持续缺血者 3。2(急诊PCI禁忌症 ?AMI来院早，由技术不佳者(每年<75例)行PCI ?血液动力学稳定，做非梗死相关冠脉 ?AMI发病>12小时，无症状，且血液动力学和电稳定者 3(3(急诊PCI围手术期处理 ?肝素(低分子肝素); ?抗血小板制剂常规ASA300mg冲击 ， 氯吡格雷300mg(600mg效果更佳)冲击; ?以往没用过以上制剂者 ，ASA过敏者 ，可加用 ?b??a 拮抗剂; ?与单独使用UFH或UFH+GP?b/?a受体拮抗剂相比，比伐卢定能明显减少出血并发症，目前建议用比伐卢定取代UFH或低分子肝素。对肝素介导的血小板减少性紫癜患者行PCI时，一致推荐使用比伐卢定取代UFH或低分子肝素。 ?IABP; ?远端保护装置无益，还可能有害。 3(4(急诊PCI资格审定 ? 有经验的术者(每年例数, 75例，最好每年AMI PCI, 11例) ? 中心PCI , 200;AMI PCI , 36。导管室人员能随时待命 ? 导管室设备完善良好，最好备有IABP ? 有一个快速转运到附近医院心外科手术室的且在转运过程中具备有效支持血液动力学 的能力。 按照，没有第4条的这类医院不宜行直接PCI ?有外科支持的大中心(中心PCI年例数, 200;AMI PCI年例数, 36) ，术者未达标(PCI年例数, 75;AMI直接PCI年例数, 11)者，实施急诊PCI意见尚未统一 4(STEMI患者再灌注治疗中与溶栓有关的介入治疗的概念 直接PCI (Primnry PCI): 不进行溶栓而直接PCI。有PCI条件医院STEMI再灌注治疗的最佳选择。 即刻PCI:溶栓成功后立即对严重残余狭窄行PCI，早期资料显示无益处，近年研究表明:溶栓成功后，为改善患者转归，推荐24小时内常规进行冠状动脉造影和PCI(如果可行的话)。即使患者没有症状和没有明确心肌缺血的情况也可应用。 延迟PCI:溶栓后1,7天对具有残余狭窄病变进行的PCI， 安全，可改善左室功能，对仍有缺血证据或多支病变者可能更有益。 补救性PCI (rescue PCI ):是指溶栓失效后，症状发作12小时内之PCI。前壁梗死可能更有益，对无症状下壁AMI者可能无益。 补救性PCI适应症 ?溶栓失败并存在中到大面积心梗者 ?血液动力学或心电不稳者 ?心源性休克或心衰者 ?持续存在缺血证据者 易化PCI 这种介入治疗的特点是:1)已原要行急诊介入治疗;2)行介入治疗前先给予药物再灌注治疗(GPIIb/IIIa拮抗剂及/或半量溶栓剂) PACT试验表明，AMI患者在运送到导管室行急诊PTCA前应用半量 rt-PA可增加血管开通率，但副作用不增加 高危患者并且不能马上行PCI，且出血危险性低时，可行易化PCI 转运PCI 下列患者适合 ?溶栓治疗有禁忌症或不成功 ?继发心源性休克 ?预计时间延迟, 60分钟 ?转运至合格PCI医院(就诊—球囊时间, 90分钟) 晚期PCI:指发病最初12小时内未接受再灌注治疗的稳定STEMI患者，在大于12小时的时间 里所行的PCI。目前不主张在两周内对这些行冠脉造影和PCI。