【doc】 下腹部横形腹直肌肌皮瓣Ⅱ期乳房再造术的护理

【doc】 下腹部横形腹直肌肌皮瓣Ⅱ期乳房再造术的护理 下腹部横形腹直肌肌皮瓣?期乳房再造术 的护理 1798 综上所述,随着乳腺癌介入化疗的(下转第1799页) ? 护理之窗? 重庆医学2005年12月第34卷第12期 下腹部横形腹直肌肌皮瓣?期乳房再造术的护理 朱晓琴,罗凤 (重庆医科大学附属第一医院普外科400016) 中图分类号:R655.8;R473.6文献标识码:B文章编号:1671—8348(2OO5)12—1798—02 乳腺癌根治术后所致乳房缺失,造成患者严重的心理障碍 和精神负担,近年来,对于乳腺癌的治疗不仅致力于提高病 人术后生存率,而且也重视手术治疗后的美观,使病人恢复女 性形体美,消除心理障碍.我科自2000年5月至今,对8例患 者进行了下腹部横形腹直肌肌皮瓣(TRAM)?期乳房再造术, 取得满意效果.此类手术的临床护理报道不多,现将护理体会 报道如下. 1临床资料 1.1一般资料本组8例,均为女性,年龄3O,59岁,平均年 龄42.5岁,乳腺癌改良根治术后7例(均为I期或?a期乳腺 癌),其中双侧1例,单侧6例;浆液性乳腺炎行双侧乳房切除 术后1例.双侧再造者采用同侧腹直肌肌皮瓣,单侧再造者采 用对侧腹直肌肌皮瓣. 1.2病例选择(1)年龄较轻,有强烈乳房再造愿望.(2)临 床I,?期乳腺癌患者,肿块与皮肤无粘连;肿块直径?3cm, 同侧腋窝无固定肿大淋巴结;局部无复发;远处无转移;根治术 后6,12个月.(3)因乳房良性病变切除乳房者.(4)有足够 的肌皮瓣组织. 1.3手术方法麻醉方式为全麻.取平卧位,切除胸壁原手 术瘢痕,取下腹部横梭形皮肤和皮下脂肪组织,游离腹直肌,以 腹壁上血管为蒂,建立皮下隧道,将下腹部腹直肌肌皮瓣转移 至胸壁乳房缺如区,修复腹壁,此时改为半卧位,缝合下腹部横 形切口,再造乳房塑形.术后分别于胸壁,腹壁各放置负压引 流管1,2根. 2结果 本组病例住院日数1O,16d,平均14d,再造乳房1O,14d 拆除缝线,下腹部横形切口10d左右拆除缝线,手术切口均I 期愈合,无皮瓣坏死,积液,感染等并发症.2例患者同时行了 乳头,乳晕再造,其中1例双侧乳房再造患者取切除多余的肌 皮瓣皮肤全层,用”植皮法”再造乳晕,另1例则采用切取对侧 乳头的一半移植于患侧再造乳头,均获得成功.其余患者均另 在局麻下用”纹身法”等技术再造乳头乳晕. 3护理 3.1术前护理 3.1.1心理护理(1)乳房再造术的目的主要是恢复患者心 理平衡,建立生活信心,使患者投入正常的工作和生活中.但 是,再造的乳房外形可能与健侧乳房或患者想象中的乳房难以 完全一致,且无哺乳功能,甚至出现相关并发症,因此术前有必 要对患者及家属进行沟通交流,让其对手术结果有客观的认识 和足够的心理准备,以避免因对手术期望值过高而导致术后不 满意,引起病人心理痛苦,达不到乳房再造的真正目的.(2)对 个别不愿意单位同事,亲朋好友了解乳房再造实情患者,应严 格执行保护性医疗,减轻病人心理负担.(3)多数病人害 怕手术失败,迫切关心手术效果,责任护士应详细向病人介绍 手术的必要性和成功的可靠性,宣教手术的方法,术后的反应, 效果及注意事项.介绍已手术成功的病人谈体会,解除病人思 想顾虑,取得患者充分配合. 3.1.2术区皮肤准备常规范围备皮(乳房区,下腹部区),应 注意检查术区皮肤有无毛囊炎,皮疹,破损等易感因素,确保手 术成功. 3.1.3术前体位练习术前1,3d在床上练习半卧位,因术 后需保持此体位4,5d,其目的在于减轻腹壁张力,避免伤口 裂开,防止腹壁疝发生. 3.1.4术前呼吸道准备教会病人深呼吸及有效咳嗽,排痰 的方法;防止感冒受凉;有肺部感染者,使用抗生素,雾化吸入 等将感染控制后方可手术.以免术后咳嗽导致腹内压增高,引 起腹壁疝发生. 3.2术后护理 3.2.1卧位及活动卧位的要求及活动的限制均以利于皮瓣 生长,防止腹壁疝发生为原则.麻醉清醒前按全麻术后护理常 规进行;麻醉清醒后取半卧位,髋关节和膝关节屈曲.术后 24h内卧床休息,以减少切口出血;3d内肩关节制动,以免胸壁 皮瓣移位;4,5d后逐渐开始下床活动. 3.2.2引流管护理保持胸壁及腹壁负压引流管的通畅,防 止折叠及扭曲,并观察和记录引流物的性质和量.术后4,5d 引流量如少于1O,15ml/d,可拔除引流管.本组病例使用的 引流管由两段硬度不同的硅胶管连接而成,上段放置于胸壁受 区与腹部供区皮下,下段与负压引流瓶相连.上段采用的是较 硬的侧壁多孔硅胶引流管,它在较大负压状态下也不会瘪,能 保证引流管通畅;下段则采用较软的普通输液管,能通过其瘪 的程度来判断负压的大小.这种引流方法能有效的预防皮下 积液,防止皮瓣坏死.本组病例均未发生皮下积液. 3.2.3并发症护理(1)皮瓣坏死:据文献报道:皮瓣坏死发 生率约5,一般在术后2,3d出现?2].原因:术后引流不通 畅;皮瓣供血不良.正常情况下,术后1,2d内皮瓣颜色较苍 白,以后逐渐恢复正常.如2d后皮瓣颜色仍苍白或呈紫红色, 紫黑色,肿胀明显,说明动脉供血不足或静脉回流障碍.预防: ?保持有效的引流,防止皮下积血积液.?术后妥善固定皮 瓣,防止皮瓣移位而影响其血供;再造的乳房四周垫以纱布,适 当加压包扎,使肌皮瓣与胸壁黏附.包扎的纱布中间留--d,孔 作为嘹望口,借此观察再造乳房的血供情况.?下腹部手术区 用腹带包扎,使腹部供区皮瓣与基底黏附,防止腹部皮瓣下积 液[3].但剑突下禁止加压包扎(因再造乳房的肌皮瓣做转移 时,腹壁上血管为供血来源,手术时是以腹壁上血管为蒂,蒂柄 的位置相当于剑突与肋弓之间),以确保腹壁上动脉畅通,保证 再造乳房的血供.本组病例均未发生此并发症.(2)腹壁疝: 原因:一侧或两侧腹直肌缺失,腹壁切口感染等致腹壁强度降 低.现为腹部(供区)逐渐向外膨隆,重者有腹部牵拉感伴食 重庆医学2005年12月第34卷第12期 欲减退等.预防:?加强腹壁:腹直肌前鞘缺损宜用Merseiene 或Prolen网片修补;腹部供区用腹带加压包扎.?减轻腹壁 张力:术后半卧位,髋关节,膝关节屈曲4,5d以上.?术后使 用抗生素防止腹部切口感染;加强换药.?避免腹内压增高的 因素:如鼓励病人深呼吸,协助有效排痰,防止肺部感染引起咳 嗽;进易消化饮食,多饮水,防止便秘等.本组病例无腹壁疝发 生. 3.3出院指导病人(尤其是双侧腹直肌切取者)在运动或其 它活动时,因无腹直肌的保护,应注意避免腹部的撞击.术后 3个月内不参加重体力活动,避免腹内压增高的因素如:咳嗽, 便秘等.出院后1,3,6个月,1年门诊随访. 4讨论 乳房再造术的方式很多,常用方式有乳房假体植入,腹直 肌肌皮瓣,背阔肌肌皮瓣和游离肌皮瓣等进行乳房再造等], 下腹部横形腹直肌肌皮瓣乳房再造术是其中一种,它的主要优 点是:(1)皮瓣组织量较大,可避免应用硅胶等假体.(2)皮瓣 富含脂肪,再造的乳房弹性良好,形态持久.(3)供区切口相对 隐蔽,不需植皮,并且还伴有腹壁整形的美容效果,为患者乐于 接受].(4)为自身组织移植,无组织排斥反应发生,远期并发 症少.(5)手术操作简单易行,不需要显微外科技术,相对比较 安全. 对于乳癌病人来说,由于患癌症,其接受I期乳房再造术 的思想包袱很重,因为其除了担心乳房再造术是否成功外,还 要担心此手术是否影ut~$L腺癌根治术的效果.同时,I期乳房 1799 再造术可能会耽误乳癌根治术后的放疗和化疗,也影响根治术 后局部的观察和随访,不易察觉肿瘤复发.因此,目前患者更 易接受?期乳房再造术. 文献报道:腹直肌肌皮瓣乳房再造术宜首选对侧腹直肌为 蒂,本组除1例双侧乳房再造选用同侧腹直肌蒂外,其余均选 用对侧,因为这种设计使血管蒂的旋转角度最小,能最大限度 的保证该皮瓣的血液供应l6].本组这1例选用同侧腹直肌蒂 者,其血运亦无明显影响,亦获成功. 本组患者再造乳房外形逼真,自然美观,手感好,无异物感 或其他不适.病人术后生活质量大大提高,充满自信. 参考文献: Eli汤学良,邹天宁,徐映光,等.乳腺癌改良根治同期腹直肌 肌皮瓣乳房重建[J].昆明医学院,1999,20(4):24 E21吴刑,张杰.乳癌根治术后乳房重建技术的进展EJ].齐鲁 医学杂志,2003,18(1):106 [-31亓发芝,顾建英,张学军,等.TRAM乳房再造术中的美 学分析EJ].中华医学美容杂志,2000,(6)2:86 E4]任国胜,PetitJY.下腹部横形腹直肌肌皮瓣乳房再造术 [J].重庆医科大学,2002,(27)2:177 [5]刘玉生,李森恺,徐军,等.应用下腹部横形腹直肌肌皮瓣 再造乳房[J].中国修复重建外科杂志,1995,9(1):26 [6]袁国庆,李晓峰,闫国军,等.腹直肌肌皮瓣再造乳房时应 用解剖与l临床体会[J].黑龙江医学,2001,25(2):105 (上接第1797) 发展,对护理工作的要求也越来越高,护理工作者应掌握介入 化疗可能发生的并发症及其防治措施,术后加强护理,密切观 察病情变化,及时发现和处理并发症,提高介入化疗成功率. 参考文献: arteri— [1]MatsumotoY,TerakadoH,IkawaM,etal,Intra— alinfusionchemotherapyforbreastcancer[J].GanTo KagakuRyoho,1996,23(II):1526 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