出境申请表

出境旅游（请用正楷填写） 姓名 性别 籍贯 曾用名 政治面貌 出生地 出生日期 年 月 日 婚姻状况 文化程度 所属公安局派出所 公安局 分局 警署 民族 身份证号 工作年限 工作单位 担任职务 写明具体工作岗位： 单位地址 单位电话 邮编 户口地址 家庭电话 邮编 现住地址 家庭电话 邮编 月均收入 手机号码 电子邮件 家庭成员详细情况（必须填写配偶，子女，父母，兄弟姐妹，如已过世或没有，请在住址栏写明） 称谓 姓名 出生年月日 电话 工作单位及职务 现住址 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 申请参加路线 预定出发日期 前往目的地 您是否有妻子，丈夫，孩子或未婚夫/妻与您同住？ 是 否 如果是，您在海外期间，他们在何处，地址是： 住房 安排 同意和其他旅客合住： 同意/不同意 您安排的合住者姓名： 写上合住者姓名 住单人间 男/女 是/否 申请人旅行证件情况 护照号码 签发日期 有效期至 签发地 说明：因私护照有效期至少6个月，并有2页以上的签证页；换发护照者须提交老护照。 是否申请过出国签证？（如果是，请提供最近三次详情） 次数 申请年月 申请地点 申请签证类别 是否获准 入境日期 出境日期 第一次 年 月 第二次 年 月 第三次 年 月 以往出境纪录（主要指欧洲，澳大利亚，新西兰，美，日本，如无，可填东南亚国家） 出境时间 年 月 前往国家 出境事由 委托办理人 出境时间 年 月 前往国家 出境事由 委托办理人 出境时间 年 月 前往国家 出境事由 委托办理人 您 是 否 有 过 下 列 情 况 曾在某个国家被宣判有罪吗？ 是 否 曾以精神病，精神失常或心智不全为理由被宣布无罪释放吗？ 是 否 曾被某个国家遣返吗？ 是 否 曾在执行遣返命令之前自愿离开某个国家吗？ 是 否 曾被拒绝入境或要求离境某个国家吗？ 是 否 曾有入欧洲，澳大利亚，新西兰，美洲或日本申请被拒签或者赴这些国家的签证被取消吗？ 是 否 曾从事对其它国家安全将带来危险的活动吗？ 是 否 曾犯下或参与犯下战争罪行或者反人性或人权的罪行吗？ 是 否 对其它政府有未偿还的债务吗？ 是 否 曾患过或目前患过肺结核或任何其他严重疾病（包括神经病），病情或残疾？ 是 否 如果您对以上任何问回答“是”，就必须填写所有有关详情： 请认真阅读 “宣誓”内容及出行前“注意事项 1. 宣誓： · 我宣誓，我在此表中提供了完整，真实，准确的材料。 · 我出境旅游的目的是真诚的，我将遵守签证的各项条件。 · 我有足够的资金维持本人及列入此申请中包括的所有人往返旅游目的地的一切费用。 · 我已就我的健康和品行提供了所有有关的详情。 · 我已阅读并理解赴出境游游客须遵守的条件，我愿意并会遵守所有这些条件。 · 我不会背离或离开所批准的旅行安排；我明白，我不能申请留在境外超出签证标签上所标明的批准逗留时间，确认在这一日期或之前离开当地。 · 我明白我所申请的签证不准许我在任何一国工作。 · 我明白我所申请的签证一般不准许我再在任何国家境内申请或获批另一个签证。 2. 注意事项： · 即便游客提供了足够的真实个人材料，但仍有可能被使领馆拒签，并承担相应的签证费用。 · 如已获得领馆签证，游客自行取消行程，则游客本人必须承担已实际产生的损失（包括签证费，保险费，机票损失费，酒店定金等费用。） · 如游客参加的旅行团因出团人数不足时，我社将取消发团，在出团前10天通知游客，客人可选择其他日期的行程，费用多退少补，我社不承担赔偿责任。 · 销签是游客参加境外旅游以后必须履行的义务。游客回国后应积极配合领馆销签工作，如果被领馆抽中参加面试的，应该按规定时间内到领馆去面试，因此而产生的路费和误工费用，由客人自身承担。 申请人认同并签名： 填表日期 年 月 日