PICC应用于极低出生体重儿的护理

当代护士2009年第6期·专科版 经外周中心静脉置管 (Peripherally lnserted Central Catheter， PICC)术诞生于20世纪90年代中期，此法操作简便、安全，静脉通道 可靠，营养供给可靠，并发症较其他深静脉置管少，可减轻病人的 痛苦[1]。本科于2007年9月～2008年7月成功开展了32例极低出生体 重儿PICC，取得了良好的效果，现将PICC护理如下。 1 资料与方法 1．1 临床资料 本组患儿32例，其中男20例，女12例，入院体重 800～1500g，平均(1234．3±142．5)g；胎龄25周～34周，平均(30．8±0．8) 周；入院时日龄为出生后30min～6d，平均(2．05±3．78)d。入院诊断： 32例均为极低出生体重儿及早产儿，缺血缺氧性脑病21例，肺透 明膜病12例，新生儿感染18例，顽固性高血糖1例，呼吸衰竭3例。 经治疗均痊愈或好转出院。 1．2 方法 1．2．1 用物 采用美国BD公司生产的1．9Fr规格PICC包一个(内有 1．9Fr硅胶导管1条，1．9Fr防针刺伤型可撕裂导入鞘1个，导管切割 器1个，镊子1把，皮尺，1％碘伏，酒精棉球，10ml注射器2副)，止血 带，孔巾，治疗巾，手套2副，肝素稀释液(1u/ml)，生理盐水。 1．2．2 穿刺部位选择及长度测量 穿刺部位选择：本组32例患儿 意义(p<0．01)。 4．3 强化病人和家属的健康教育 病人和家属知识缺乏，过早松 解包扎敷料或穿刺侧肢体过早用力也是造成动脉穿刺部位出血 和血肿的主要原因。对照组有10例病人因自行过早松解绷带而造 成出血和血肿；有1例病人为穿刺术后第2天穿刺侧手臂用力提水 而发生重度出血和血肿。王丽安等 [6]认为对病人及家属进行认真 的教育，安排有的护士用恰当的方法介绍动脉穿刺特点，拔 针后的注意事项，引起病人和家属的高度重视，告知出现出血和 血肿的症状和体征，如穿刺部位异样感、胀感、疼痛加重或热感增 强等，以及时发现出血和血肿，及时做好预防工作，出血和血肿可 以明显减少，甚至可以避免 [7]。观察组通过设立“透析病人包扎敷 料松解提示牌”，护士加强了对穿刺部位的观察，保证了在充分止 血的情况下松解包扎敷料，避免了出血和血肿的发生。护士在操 作的同时向患者和家属反复讲解穿刺部位的自我护理方法，使他 们熟练掌握拔针后的注意事项及自我观察重点，充分认识到过早 松解包扎敷料、穿刺侧肢体过早用力、受压导致的严重后果，主动 避免出血和血肿的发生，收到较好的效果。 5 小结 循证护理(Evidence-based nursing，EBN)[8]是受循证医学影响 而产生的新概念，意为“遵循证据的护理学”，即以有价值的、可信 的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，用实证对患者实施 最佳的护理。本科通过运用循证护理方法，明显地降低了动脉穿 刺出血和血肿的发生。因此，为跟上医学发展的步伐，护理人员必 须增强循证意识，通过循证护理，为患者实施最佳护理。以上 结论显示运用循证护理明显降低了直接动脉穿刺出血和血肿的 发生率，减少了患者的痛苦，提高了生命质量。 参 考 文 献 1 聂小兰，祁爱蓉，程静刁，等．止痛消炎软膏治疗血液透析穿刺 血肿的临床观察[J]．当代护士，2004，4：3～5． 2 黄春霞，林秋华，鲍群梅，等．外周动脉穿刺作为血液透析通路 的弊端[J]．国际医药卫生导报，2005，11：54～55． 3 龙秀玲，薛现霞，张金娥，等．血液透析动脉穿刺术临床研究[J]． 齐鲁护理杂志，2005，5(11)：491～492． 4 孙红振，王爱民，赵玉峰．动脉穿刺后并发假性动脉瘤的治疗[J]． 创伤外科杂志，2004，6(4)：249～250． 5 谭艺真，甘俊丽．血液透析中血流量的影响因素及护理措施探 讨[J]．中国实用护理杂志，2003，19(12)：7～8． 6 王丽安，李亚洁．冠状动脉腔内支架术后重度股动脉出血的相 关因素分析[J]．中华护理杂志，2003，38(1)：17． 7 王冬梅．血液透析患者股动脉穿刺拔针后压迫止血方法的探讨 [J]．中国实用护理杂志，2006，22(6)：16． 8 Bonellc．Evidence-based nursing：a stereotyped view of quantitative and，experimental research could work against professional autonomy and authority[J]．JAdv Nurs，1999，3(1)：18～23． （责任编辑：袁 群） !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! PICC应用于极低出生体重儿的护理 吴丽元 文 维 彭 敏 巫 洁 摘要 总结了32例极低出生体重儿，符合插管指征，取得家长同意后使用PICC置管术的护理，包括掌握患儿病情，避免操作中患儿病 情突变，提高穿刺成功率，确保送管顺利，避免穿刺部位出血，严格无菌操作，预防感染，防止堵管等技术。认为细心的放置导管、负责 的进行监护是减少PICC相关并发症的关键。 关键词：极低出生体重儿；PICC；护理 中图分类号：R471 文献标识码：B 文章编号：1006-6411（2009）06-0073-03 工作单位：410011 长沙 中南大学湘雅二医院新生儿科 吴丽元：女，本科，主管护师，护士长 收稿日期：2008-07-18 73· · TODAY NURSE,June,2009,No．6 中，右上肢置管19例，左上肢7例。其中贵要静脉19例，肘正中静脉 3例，头静脉4例，腋静脉2例，颈静脉3例，股静脉1例。长度测量：上 肢静脉穿刺前体表测量定位：患儿穿刺侧手臂外展90℃，从预穿刺 点开始，沿静脉行径至右胸锁关节再向下至第三肋间长度，根据 经验，测量出的总长度需再减去1～1．5cm，即为送管长度，量双侧臂 围。股静脉穿刺前体表测量定位：患儿穿刺侧下肢外展，呈股静脉 采血姿势，从预穿刺点开始，沿静脉行径至脐与剑突的中点为其 送管长度，量双侧大腿的周径。 1．2．3 操作步骤 操作者戴无菌手套，先用酒精消毒脱脂待穿 刺的整个肢体，再用碘伏消毒，术者打开PICC包，建立无菌区，更 换无菌手套，用生理盐水冲净手套外滑石粉，根据皮尺测量长度 切割导管，用生理盐水预冲导管内外，再次消毒肢体，助手扎止 血带，以15°～30°角穿刺所选静脉，见回血后，减少穿刺角度，推 进导引套管，避免移位，松开止血带，助手用手压穿刺点上方，拔 出针芯后，植入选择好的导管，用镊子轻夹导管，缓慢送入导管， 导管插入约4～5cm(穿刺上肢肘部静脉)时，患儿头转向穿刺侧手 臂，下额紧贴胸锁部，插入预定长度后，退出导入鞘并撕裂，按压 穿刺点10min以上，接肝素帽后用肝素稀释液 (1U／ml)封管，透明 敷帖固定，床边拍片，确定导管位置后即可输入液体。术后记录 导管名称、型号、实际插入长度、外露长度、所穿刺静脉名称、双 侧肢体周径。 1.3 治疗结果 32例均置管成功，无1例医院感染。留置时间10～ 63d，28例因患儿好转或痊愈出院而拔管，拔管后导管尖端细菌培 养均为阴性。另有4例因需转院治疗，置管10～16d带管出院。32位 患儿置管期间未发生局部渗血、机械性静脉炎、血管栓塞等不良 反应。 2 护理 2．1 掌握患儿病情，避免操作中患儿病情突然变化而发生意外， 术前如需使用水合氯醛等镇静剂，应严格掌握剂量，避免过量而 抑制呼吸。 2．2 提高穿刺成功率 主张肘部静脉未破坏时早期使用PICC置 管术，原则上首选贵要静脉，次选肘正中静脉或头静脉。如静脉情 况差可考虑采用头皮静脉、腋静脉，腰部以下的静脉仅作为最后 的选择[1]。本组中1例因皮肤水肿、外周循环差，经多次穿刺未成功 后，最后不得已采用股静脉穿刺获得成功，留置28d，病情好转出 院，未发生下肢静脉栓塞等不良反应。 2．3 确保送管顺利 选择穿刺血管时要考虑到所选血管近心端 至少1周内未曾做过穿刺。本组1例经右头静脉穿刺送管时，由于 该血管近心端的腋静脉3d前曾做过穿刺，导致送管困难，改用左 头静脉穿刺后置管成功。由于1．9Fr导管无导丝，为增加导管的韧 度可一边推注生理盐水一边送管，以每次约0.5ml的生理盐水边推 注边送管，如遇阻力不可强行送管，可适当调整患儿体位或使患 儿安静再送管。经过导入鞘送管容易，故应在达到预定长度后再 退出。 2．4 避免穿刺部位出血 导管送入预定长度拔出导入鞘后应立 即在局部按压，一般需10min以上，止血后在针眼上方放一条窄纱 布以吸收渗血，次日更换敷料。 2．5 严格无菌操作，预防感染 极低出生体重儿抵抗力低下，很 容易并发感染，预防的方法：①穿刺部位无感染灶，穿刺前消毒整 个手臂2次；②穿刺时严格无菌操作，送管时边送边剥开塑料保护 套；③输液环路每天更换，肝素帽每日更换，如有血污染随时更 换；④加强换药，穿刺后次日常规换药，以后至少每周更换敷料1～ 2次，敷料有污染及时更换。 2．6 防止堵管发生 ①输注脂肪乳时每6h用生理盐水2ml脉冲式 冲管1次，冲管时转动导管接头处，避免药液沉淀；②输液过程中 及时巡视，保证输液环路的连续性，严防管路打折、脱开，导致回 血，造成堵管；③封管时采用肝素稀释液(1U／ml)2～3ml正压封管技 术，冲管与封管时禁用小于5ml注射器，以免推注压力过高造成导 管断裂[2]；④一般液体速度在2ml／h可维持导管通畅，但随着患儿病 情的好转，进食量的增加，输液量的逐渐减少，液体量已不足以 24h维持，可用肝素稀释液(1U／ml)正压封管，并且每8～12h冲管1次； ⑤1．9Fr导管因管径小，容易堵塞，不能用做采血化验或输血，一旦 导管堵塞，千万不能强行推注液体，否则有导致栓塞或导管破裂 的危险。为防止导管堵塞最好用正压接头，因其正压可避免回血 堵管，同时输液管与正压接头连接时无需使用针头，避免了因针 头穿刺橡皮塞可能导致橡皮塞样物质堵管导管的现象发生。 2．7 导管再通的方法 如遇导管堵塞可将每支为1万U的尿激酶 溶解成2ml，根据导管容积约抽取0．5ml，于1ml注射器内，用另一副 10ml注射器通过三通管接头进行回抽(回抽时先关闭1ml注射器通 道)，经过三通管接头的调节，回抽后关闭10ml注射器，再打开1ml 注射器通道，导管中的负压会将1ml注射内的尿激酶吸入导管，保 留约5～20min后回抽，如此反复至抽到回血。 2．8 拔管技术 拔出PICC导管时，先消毒穿刺点，轻柔缓慢拔出 导管，用密闭式敷料覆盖伤口24h，同时检查导管完整性，剪去尖 端2～3cm做培养，抽取血培养。 3 讨论 PICC置管术是由外周静脉插管，尖端定位于上腔静脉、锁骨 下静脉或下腔静脉的导管，为需要中、长期(7d～1年)输液及输注刺 激性药物的患者提供静脉通道。极低出生体重儿生后几周内，由 于其吸吮、吞咽功能尚未发育成熟，无法从胃肠道途径获得足够 的营养，且往往同时伴有各种并发症，需静注有刺激性的药物。使 用周围静脉输液易致液体外渗，导致新生儿皮肤坏死现象的发 生。由于反复的静脉穿刺，使婴儿疼痛哭吵剧烈，可导致缺氧、颅 内出血等不良反应。PICC技术的开展为新生儿尤其是极低出生体 重儿的成功救治开辟了循环通路，避免了因反复静脉穿刺致患儿 感染机会增加的情况，同时也减轻了患者的痛苦，减轻了护理工 作量，是抢救极低出生体重儿不可缺少的技术 [3]。Camara等[4]建议 尽管PICC有诸多益处，医生和护士还是应该对它的并发症保持清 醒的认识，以便能将其危险降低至最小限度。最主要的是严格无 菌操作，预防败血症。其他的并发症如由于置入过深，导管尖端进 入心脏，可引起心率紊乱；导管移位或堵塞引起的血栓、血管外 渗、静脉穿孔、导管外渗等都是在应用过程当中应注意的问题。其 中12例在使用中因管路扭曲、打折或封管不正规，回血致导管堵 塞，经使用尿激酶溶栓，一般经0．5～1h导管再通，堵塞最长的1例经 74· · 当代护士2009年第6期·专科版 直肠癌是常见的恶性肿瘤，占我国恶性肿瘤发病率第4位[1]。 而清洁灌肠是直肠癌手术前准备的常用护理手段，其目的是为了 软化粪块，促进排便，促使清洁肠道。在临床护理实践中，发现采 用传统清洁灌肠法为老年直肠癌患者灌肠时，常因老年人肛门内 括约肌收缩力增加，外括约肌收缩力减弱，受肛管或灌肠液刺激 后极易发生失控现象，导致灌肠被迫中断，同时需多次大量不保 留灌肠，可引起患者的不适，或刺激癌性溃疡面引起出血，有时粪 便不能全部排出，影响患者术后恢复。为了减轻患者不适，更好地 清洁肠道，2006年3月～2008年9月本科将清洁灌肠法进行改良应 用于70例老年直肠癌患者，收到良好效果，现如下。 1 资料与方法 1．1 临床资料 本组患者140例，男性82例，女性58例，年龄59～73 岁，平均67．4岁，按入院时间顺序随机分为2组，各70例。2组患者性 别、年龄、疾病分类等方面无统计学差异(p<0．05)，具可比性。 1．2 方法 1．2．1 对照组采用传统清洁灌肠法 患者取左侧屈膝卧位，灌肠 筒内液面高于肛门40～60cm，肛管轻轻插入直肠7～10cm，每次灌入 液量为500～1000ml，待灌肠液入液完毕，拔出肛管，保留5～10min， 然后离床活动，排便。排便后重复操作至排出液清洁无粪渣。 1．2．2 观察组采用改良灌肠法 患者取头低臀高左侧卧位，摇低 床头10cm，抬高臀部10cm，灌肠筒液面距肛门40cm，用双腔球囊式 导尿管替代肛管[2]，插入肛门12～15cm，将气囊管内注入少量空气 或生理盐水，轻轻牵拉即可固定，另一腔为注液管，每次灌入液量 为700～1000ml，待灌肠液入液完毕，拔出导管，嘱患者保留20～25min， 然后离床活动，排便。排便后重复操作至排出液清洁无粪渣。 1．3 观察指标 ①灌肠时舒适度，无不适：灌肠途中无任何不适 或仅有轻度腹胀及便意感，嘱做深呼吸能缓解或消失；感不适：灌 肠途中腹胀明显，便意感强；②灌肠次数，统计该组病例中患者平 均灌肠次数；③肠道清洁程度参考。肠道清洁程度分二级，清洁： 术中肠管瘪平，肛门未排出任何粪渣粪便；欠清洁：术中肠管鼓 胀，或肛门排出含粪渣粪便；④每次灌肠液量：计算2组病例平均 每次灌肠液量。 2 结果 观察组4例有不适感，平均灌肠次数为4.21±1．18次，每次灌入 液量为796±137ml，肠道清洁69例。对照组20例有不适感，平均灌 肠次数8．68±1．25次，每次灌入液量为578±126ml，，肠道清洁为59 例，差异均有统计学意义(p<0．01)。 3 讨论 3．1 传统灌肠法由于所用肛管较粗大，对老年直肠癌患者肠道刺 激大，在护理常规操作中，清洁灌肠肛管插入深度为7～10cm，而直 肠全长为12～15cm，肛管前端只能达到直肠与乙状结肠交界处。患 者取左侧卧位，灌肠时结肠直肠处于同一水平，两者不存在压力 差，当灌肠液注入直肠150～200ml左右，直肠内压力可达到7．3KPa， 直肠壁感受器发生强烈兴奋，而老年直肠癌患者耐受能力相对较 差，通过神经反射患者马上产生便意，立即排便。故每次灌入液量 少，保留时间短，导致灌肠液很难达到乙状结肠中上段，难以软化 粪便，使灌肠次数增加，反复插管易引起肠粘膜充血水肿，增加肛 周皮肤、肛管、肛门、直肠粘膜损伤的机率。 3．2 改良清洁灌肠法采用气囊导尿管替代肛管，该管柔软且富有 改良灌肠法在老年直肠癌患者术前准备中的应用 杨宗丽 摘要 目的 探讨改良清洁灌肠法用于老年直肠癌患者术前准备中清洁肠道的效果。方法 将140例老年直肠癌需手术患者分为2组， 对照组70例采用传统清洁灌肠法，观察组70例采用改良清洁灌肠法，观察2组患者灌肠时有无不适感，灌肠次数，每次灌肠液量以及肠 道清洁情况。结果 观察组在患者满意度，灌肠次数，肠道清洁等方面优于对照组，差异有显著性(p<0．01)。结论 改良清洁灌肠法在老 年直肠癌患者术前清洁肠道应用中，效果优于传统清洁灌肠法。 关键词：直肠，癌；清洁灌肠；老年 中图分类号：R471 文献标识码：B 文章编号：1006-6411（2009）06-0075-02 工作单位：416000 吉首 湖南省湘西自治州肿瘤医院 收稿日期：2008-12-11 使用尿激酶溶栓10h后再通。细心的放置导管、负责地进行监护都 能够帮助减少PICC相关并发症的发病率及死亡率。 参 考 文 献 1 李新萍．外周导入中心静脉置管的护理进展[J]．护士进修杂志， 2002，17(11)：859. 2 吴红燕，时富芝，郝颖芳，等．PICC应用于早产儿的护理12例．医 药论坛杂志，2004，25(21)：71～72． 3 王旭，杜萍，刘颖．早产儿和极低体重儿应用PICC的体会[J]．中 国妇幼保健杂志，2005，20(23)：3126～3127． 4 Camara D．Minimizing risks associated with peripherally insert－ ed central catheters in the NICU [J]．MCN Am J Matem Child Nurs，2001，26(1)：17～21． （责任编辑：袁 群） !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 75· ·