艾滋病合并活动性结核病临床路径（2012版）

艾滋病合并活动性结核病临床路径 （2012年版） 一、艾滋病合并活动性结核病临床路径标准住院 （一）适用对象。 第一诊断为活动性结核病（ICD-10：A15-A20），第二诊断为艾滋病的患者。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南（结核病分册）》（中华医学会，2005年）,《艾滋病诊疗指南》（中华医学会感染病学分会，2011年）。 1.病史：结核可累及全身各脏器，包括肺结核和肺外结核，导致相应现，通常伴有发热、盗汗、体重减轻等全身症状。 2.影像学及病理学检查显示受累部位的异常改变。 3.随着HIV感染者免疫功能降低，结核病表现可不典型。 4.确诊依靠细菌学：结核杆菌培养和/或体液涂片找抗酸杆菌。 （三）治疗的选择。 根据《临床诊疗指南（结核病分册）》（中华医学会，2005年）和《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（2011版）》。 1.抗结核治疗遵循早期、规律、全程、联合、适量原则。 2.继续原有的或尽早开始一线抗HIV病毒治疗。 3.对症治疗。 （四）标准住院日为28-56天。 （五）进入路径标准。 1.HIV感染，诊断同时符合中枢神经系统结核（ICD -10：A17.1-17.2）、粟粒性肺结核（ICD-10：A19）、结核性心包炎（ICD-10：A18.8）或同时累及多器官系统，有病情恶化风险的患者。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后第1-3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝功能、肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒）； （3）完善痰病原学检查； （4）胸部正侧位片、心电图。 2.根据患者病情进行：血气分析、胸部CT、头颅CT、超声心动图。 （七）治疗原则。 1.抗结核治疗：给予包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇（或氨基糖苷类药）的标准强化治疗方案。如有条件，可以根据结核分支杆菌药敏试验结果调整治疗方案。 2.对于未接受抗HIV治疗的患者，根据CD4+T淋巴细胞计数，在抗结核治疗2-8周后考虑开始抗病毒治疗。 3.对于结核性脑膜炎、心包炎、粟粒性结核患者，可以考虑应用糖皮质激素。 4.积极处理颅压升高、低氧血症、心力衰竭、及免疫重建炎症反应综合征等并发症 （八）出院标准。 1.症状缓解。 2.病情稳定。 3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。 （九）变异及原因分析。 1.治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗菌药物，导致住院时间延长。 2.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进行相关诊断和治疗。 3.由于肺部空洞型结核出现大量咯血者，按照大咯血的临床路径处理。 （十）参考费用标准。 6000－10000元。 二、艾滋病合并结核病临床路径表单 适用对象：第一诊断为活动性结核病（ICD-10：A15-A20），第二诊断为艾滋病的患者。 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：28-56天 时间 住院第1-3天 住院期间 主 要 诊 疗 工 作 · 询问病史及体格检查 · 进行病情初步评估 · 上级医师查房 · 确定治疗方案，进行抗结核治疗和对症处理 · 开化验单，完成病历书写 · 上级医师查房 · 评估辅助检查的结果 · 病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案 · 观察药物不良反应 · 住院医师书写病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 内科护理常规 · 一～三级护理常规（根据病情） · 抗结核药物 · 抗HIV病毒药物（必要时） 临时医嘱： · 血常规、尿常规、大便常规 · 肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查 · 痰病原学检查及药敏 · 胸部正侧位片、心电图 · 血气分析、胸部CT、头颅CT（必要时） · 糖皮质激素（必要时） · 甘露醇（必要时） · 吸氧和呼吸支持（必要时） · 心包穿刺引流（必要时） 长期医嘱： · 呼吸内科护理常规 · 一～三级护理常规（根据病情） · 抗结核药物 · 抗HIV病毒药物（必要时） 临时医嘱： · 复查血常规、肝功能 · 复查胸片（必要时） · 异常指标复查 · 病原学检查（必要时） · 有创性检查（必要时） · 糖皮质激素（必要时） · 甘露醇（必要时） · 吸氧（必要时） 主要护理 工作 · 介绍病房环境、设施和设备 · 呼吸道隔离 · 入院护理评估，护理 · 观察患者情况 · 静脉取血，用药指导 · 指导正确留取痰标本 · 观察患者一般情况及病情变化 · 观察药物不良反应 · 疾病相关健康教育 · 呼吸道隔离 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 出院前1-3天 住院第28-56天（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 · 上级医师查房 · 评估治疗效果 · 确定出院后治疗方案 · 完成上级医师查房记录 · 完成出院小结 · 向患者交待出院后注意事项 · 预约复诊日期 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 内科护理常规 · 二～三级护理常规（根据病情） · 抗结核药物 · 抗HIV药物（必要时） 临时医嘱： · 根据需要，复查有关检查 出院医嘱： · 出院带药 · 门诊随诊 主要护理 工作 · 观察患者一般情况 · 观察疗效、各种药物作用和副作用 · 恢复期生活和心理护理 · 出院准备指导 · 帮助患者办理出院手续 · 出院指导 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 PAGE 5