胃癌姑息化疗临床路径（2012年版）.

胃癌姑息化疗临床路径 （2012年版） 一、胃癌姑息化疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 1.第一诊断为胃癌（ICD-10：C16伴Z51.1） 2.姑息化疗：有复发转移胃癌患者，或因其他原因无法根治手术的患者。 （二）诊断依据。 根据卫生部《胃癌诊疗规范（2011年）》、NCCN《胃癌临床实践指南中国版（2011年）》等。 1.临床现：上腹不适、隐痛、贫血等。 2.大便隐血试验多呈持续阳性。 3.胃镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。 4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移，肿瘤局部脏器浸润；气钡双重造影检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。 5.根据上述检查结果进行临床分期。 （三）临床路径标准住院日为5-9天。 （四）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C16伴Z51.1胃癌疾病编码。 2.有复发转移或准备入院检查确认复发转移，或因其他原因无法根治手术 3.无需特殊处理的合并症，如消化道大出血、幽门梗阻、胸腹水、肠梗阻等。 4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （五）明确诊断及入院常规检查需 1-3天。 1.基线及评效检查项目： （1）胃镜、胸片（正侧位）或胸部CT、腹部增强CT、盆腔超声、颈部及锁骨上淋巴结超声； （2）病理学活组织检查与诊断（必要时）。 2.每周期化疗前检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+隐血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、CEA； （3）心电图。 3.根据情况可选择的检查项目： （1）AFP、CA199、CA125、CA724、CA242、Her2免疫组化检测； （2）上消化道造影，特别是气钡双重造影（对疑有幽门梗阻的患者，建议使用水溶性造影剂）； （3）必要时可以在基线和评效时行超声胃镜检查； （4）骨扫描：对怀疑有骨转移的胃癌患者，应行骨扫描筛查； （5）合并其他疾病的相关检查。 （六）化疗前准备。 1.体格检查、体能状况评分。 2.排除化疗禁忌。 3.患者、监护人或被授权人签署相关同意。 （七）化疗药物 药物 给药剂量mg/(m2) 及给药途径 给药时间(天) 及周期间隔 替吉奥 40 Bid po d1-14 q3w 卡培他滨 1000 Bid po d1-14 q3w 5-FU 425-750 civ 24h 800-1200civ 22h d1-5 q3w d1-2 q2w 顺铂 60-80　 iv drip d1或分2-3d q3w 奥沙利铂 130 iv drip 85 iv drip d1 q3w d1 q2w 紫杉醇 150-175 iv drip d1或分为d1,d8 q3w 多西紫杉醇 60-75 iv drip d1 q3w 表阿霉素 50-60 iv d1 q3w 醛氢叶酸 20-200 iv d1-2 q2w 伊立替康 180mg iv d1 q2w （八）选择化疗方案。 依据卫生部《胃癌诊疗规范（2011年）》等。 1.推荐使用三药或两药联合方案，对体力状态差、高龄患者，可以考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗方案。 2.两药方案包括：5-FU+顺铂、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺铂、卡培他滨+奥沙利铂（XELOX）、FOLFOX、替吉奥+奥沙利铂、卡培他滨+紫杉醇、FOLFIRI。 3.三药方案包括：ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF），DCF及其改良方案等。 （九）化疗后必须复查的检查项目。 1.血常规：建议每周复查1-2次。根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。 2.肝肾功能：每周期复查一次。根据具体化疗方案及结果，复查时间间隔可酌情增减。 （十）化疗中及化疗后治疗。 化疗期间脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、抑酸剂、止泻药、预防过敏、升白细胞及血小板、贫血治疗。 （十一）出院标准。 1.病人一般情况良好，生命体征平稳正常。 2.没有需要住院处理的并发症。 （十二）变异及原因分析。 1.治疗前、中、后有感染、严重贫血、出血、梗阻及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。 2.化疗后出现骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间延长、费用增加。 3.药物不良反应需要特殊处理，如过敏反应、神经毒性、心脏毒性等。 4.对HER-2表达呈阳性（免疫组化染色呈+++，或免疫组化染色呈++且FISH检测呈阳性）的晚期胃癌患者，可考虑在化疗的基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。导致费用增加。 5.高龄患者根据个体化情况具体实施。 6.医师认可的变异原因分析，如药物减量使用。 7.其他患者方面的原因等。 （十三）参考费用标准：每周期2000-15000元。 二、胃癌姑息化疗临床路径表单 适用对象：第一诊断胃癌（ICD-10：C16伴Z51.1） 行姑息化疗 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：6-9天 时间 住院第1-2天 住院第2-5天 住院第5-8天 主 要 诊 疗 工 作 · 询问病史及体格检查 · 完成病历书写 · 完善检查 · 交代病情 · 上级医师查房，根据检查结果完善诊疗方案 · 完成化疗前准备 · 根据体检、影像学检查、病理结果等，行病例讨论，确定化疗方案 · 完成必要的相关科室会诊 · 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 · 签署化疗知情同意书、自费用品书、输血同意书 · 向患者及家属交待化疗注意 事项 · 化疗 · 住院医师完成病程记录 · 上级医师查房 · 向患者及家属交代病情及 化疗后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： · 肿瘤内科护理常规 · 二级护理 · 饮食：根据患者情况 临时医嘱： · 胃镜、胸片（正侧位）或胸部CT、腹部增强CT、盆腔超声、颈部及锁骨上淋巴结超声 · 病理学活组织检查与诊断 每周期化疗前检查项目： · 血常规、尿常规、大便常规+隐血 · 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、CEA · 心电图 长期医嘱： · 患者既往基础用药 · 补液治疗（水化、碱化） · 其他医嘱（化疗期间一级护理） 临时医嘱： · 化疗 · 重要脏器保护 · 止吐 · 其它特殊医嘱 长期医嘱： · 患者既往基础用药 · 补液治疗（水化、碱化） · 其他医嘱（化疗期间一级护理） 临时医嘱： · 化疗 · 复查血常规、肝肾功能 · 重要脏器保护 · 止吐、止泻 · 其它特殊医嘱 主要 护理 工作 · 入院介绍 · 入院评估 · 指导患者进行相关辅助检查 · 化疗前准备 · 宣教 · 心理护理 · 观察患者病情变化 · 定时巡视病房 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第6-9天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 · 完成出院记录、病案首页、出院证明等书写 · 向患者交代出院后的注意事项，重点交代复诊时间及发生紧急情况时处理方法 重 点 医 嘱 出院医嘱： · 出院带药 主要 护理 工作 · 协助患者办理出院手续 · 出院指导，重点出院后用药方法 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 1