内科疾病处方用药解析(66)骨质疏松症

40 中国乡村医药杂志 内科疾病处方用药解析(66) 葛建国 河南省鄢陵县人民医院 ·药物与临床· 7.8 骨质疏松症 骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征 的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨 矿密度和骨质量。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。 原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(I 型)、老年性 骨质疏松症(Ⅱ型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)三种。 绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后 5～10 年内；老 年性骨质疏松症一般指 70岁以后发生的骨质疏松；特发性 骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明确。疼痛、脊柱变 形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许 多骨质疏松症患者早期常无明显的自觉症状，往往在骨折 发生后经 X 线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松改变。 骨质疏松症的严重后果是发生骨质疏松性骨折(脆性骨折)， 这是由于骨强度下降，在受到轻微创伤或日常活动中即可 发生的骨折。 处方 1 碳酸钙 0.25g 每天 3 次 口服 骨化三醇 0.25μg 每天 2 次 口服 适应证：老年性骨质疏松症患者。 ：补充钙剂可使患者钙的负平衡转变为钙的正平 衡，以改善症状。适当剂量的活性维生素 D能促进骨形成 和矿化，并抑制骨吸收。活性维生素 D对增加骨密度有益， 能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，进 而降低骨折风险。老年人更适宜选用活性维生素 D，它包 括 1 α - 羟维生素 D(α - 骨化醇)和 1,25- 双羟维生素 D(骨化三醇)两种，前者在肝功能正常时才有效，后者不受 肝、肾功能的影响。应定期监测血钙和尿钙水平。骨化三 醇剂量为每天 0.25～0.5μg;α - 骨化醇为每天 0.25～ 0.75μg。在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松药 物联合应用。 处方 2 碳酸钙 0.25g 每天 3 次 口服 骨化三醇 0.25μg 每天 2 次 口服 尼尔雌醇 1mg 每 2 周 1 次 口服 适应证:绝经后骨质疏松症已行子宫切除术患者。 分析：雌激素通过降低骨丢失，明显降低骨折的发生率， 是绝经后妇女骨质疏松的重要治疗方法。孕激素除了可拮 抗雌激素的非骨组织副作用，还可能通过抗糖皮质激素作 用而影响骨代谢。雌激素类药物只能用于女性患者。雌激素 类药物能抑制骨转换阻止骨丢失。临床研究已充分证明雌 激素或雌孕激素补充疗法能降低骨质疏松性骨折的发生危 险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。适应于有绝经期症 状(潮热、出汗等)及(或)骨质疏松症及(或)有骨质疏松危险 因素的妇女。雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血 栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和系统性红斑 狼疮为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌 家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。已行子宫切除的 妇女应只用雌激素，不加孕激素。激素治疗的、剂量、 制剂及治疗期限等应根据患者情况个体化选择。应用最低 有效剂量，坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)， 每年进行利弊评估决定是否继续用药。 处方 3 碳酸钙 0.25g 每天 3 次 口服 骨化三醇 0.25μg 每天 2 次 口服 尼尔雌醇 1mg 每 2 周 1 次 口服 安宫黄体酮 4mg 每天 1次 每 3个月末 10天 口服 适应证：绝经后骨质疏松症、无子宫切除史的患者。 分析：绝经后骨质疏松症患者应用雌激素（如尼尔雌醇） 时应配合适当剂量的孕激素制剂（如安宫黄体酮），以对抗 雌激素对子宫内膜的刺激。 处方 4 碳酸钙 0.25g 每天 3 次 口服 骨化三醇 0.25μg 每天 2 次 口服 阿仑膦酸钠 70mg 每周 1 次 口服 适应证：绝经后骨质疏松症患者。 分析：阿仑膦酸钠为第三代氨基二膦酸盐类骨吸收抑 制剂，通过抑制破骨细胞的功能，从而抑制骨吸收。每天口 服 1 次(10mg)，或每周口服 1 次(70mg)。早餐前 20 分钟 用 200ml 温开水送服，不宜咀嚼药片。服药前后 30 分钟 内不宜饮用牛奶、奶制品和含钙较高的饮料。为了避免药物 刺激食管，服药后 30 分钟内不宜仰卧。服用本品后，至少 30 分钟后才可服用其他药品。妊娠及哺乳期妇女禁用，有 食管炎、活动性胃炎及十二指肠溃疡者慎用。 万方数据 41 2012年 8月第 19卷第 9期 处方 5 碳酸钙 0.25g 每天 3 次 口服 骨化三醇 0.25μg 每天 2 次 口服 鲑降钙素 50U 每天 1 次 肌内注射 适应证：有疼痛症状的骨质疏松症患者。 分析：鲑降钙素是几种不同来源降钙素中骨代谢激素活 性最高的一种，能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞 的数量，从而阻止骨钙释放入血，防止骨量丢失，降低血钙； 能明显缓解疼痛，对骨质疏松骨折或骨骼变形所致的疼痛有 效，其机制可能是降低脑细胞内钙离子水平而显著提高痛阈。 另外，可能与血浆β - 内啡肽浓度明显增高有关，因而更 适合有疼痛症状的骨质疏松患者。使用前必须进行皮肤试验。 对降钙素过敏者禁用，妊娠及哺乳期妇女禁用。少数患者可 有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。肌注降钙素 出现呕吐频繁难以忍受时改为降钙素鼻喷剂喷鼻。 处方 6 碳酸钙 0.25g 每天 3 次 口服 骨化三醇 0.25μg 每天 2 次 口服 鲑降钙素 50U 隔天 1 次 肌内注射 阿仑膦酸钠 70mg 每周 1 次 口服 适应证：严重骨质疏松症患者。 分析：对严重骨质疏松症患者，鲑降钙素 50U 肌注， 隔天 1次，连续使用 15次后，改为口服阿仑膦酸钠 70mg， 每周 1 次，连续服用 8 个月。 8 风湿性疾病 8.1 类风湿关节炎 类风湿关节炎是一种病因不明的自身免疫性疾病，主 要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性 炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和 肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸 形和功能丧失。治疗措施包括一般性治疗、药物治疗、外科 手术治疗，其中以药物治疗最为重要。一般性治疗包括休息、 关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法等。 卧床休息只适宜于急性期、发热以及内脏受累的患者。外科 手术治疗包括关节置换和滑膜切除手术，前者适用于较晚 期有畸形并失去功能的关节。滑膜切除术可以使病情得到 一定的缓解，但当滑膜再次增生时病情又趋复发，所以必须 同时应用改变病情的抗风湿药（DMARD）。 处方 1 布洛芬缓释胶囊 300mg 每天 2 次 口服 甲氨蝶呤 15mg 每周 1 次 口服 适应证：类风湿关节炎患者。 分析：非甾体抗炎药（NSAID）通过抑制环氧化合酶 活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、消肿作用，是 改善关节炎症状的常用药，但不能改变病程和预防关节破 坏,必须与 DMARD 同服。无论选择何种 NSAID，剂量 都应个体化；只有在一种 NSAID足量使用 1～2 周后无效 才更改为另一种；避免两种或两种以上 NSAID同时服用， 因其疗效不叠加，而不良反应增多。 DMARD 较 NSAID 发挥作用慢，临床症状的明显改 善需 1～6 个月，有改善和延缓病情进展的作用。一般认为 类风湿关节炎诊断明确都应使用 DMARD，药物的选择和 应用方案要根据患者的病情活动性、严重性和进展而定。从 临床疗效和费用等综合考虑，一般首选甲氨蝶呤（MTX）， 并将它作为联合治疗的基本药物。受累关节超过 20 个，起 病 2年内就出现关节骨破坏，类风湿因子滴度持续很高，有 关节外症状者应尽早采用 DMARD 联合治疗方案。 MTX抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑，同 时具有抗炎作用。每周剂量为 7.5～25mg，以口服为主（1天 内服完），亦可静脉注射或肌内注射。4～6周起效，疗程至少 半年。不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制和口角糜烂 等，停药后多能恢复。服药期间应定期查血常规和肝功能。 处方 2 美洛昔康 7.5mg 每天 1 次 口服 柳氮磺吡啶 1g 每天 2 次 口服 适应证：有溃疡病史的类风湿关节炎患者。 分析：环氧化酶有两种同功异构体，即环氧化酶 -1 和 环氧化酶 -2。选择性环氧化酶 -2 抑制药（如美洛昔康） 与非选择性的传统 NSAID 相比，能明显减少严重胃肠道 不良反应。对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性环氧化酶- 2抑制剂以减少胃肠道不良反应。对本品过敏者、活动性消 化性溃疡者、严重肝功能不全者、非透析严重肾功能不全者， 使用阿司匹林或其他 NSAID 后出现哮喘、鼻腔息肉、血 管水肿或荨麻疹等症状的患者，小于 15 岁的儿童、青少年 及妊娠、哺乳期妇女忌用。 柳氮磺吡啶属 DMARD，能减轻或预防关节破坏，保 留关节的完整性和功能，早期使用对控制类风湿关节炎病 情进展具有重要意义。一般服用 4～8周后起效。应用时从 小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法：从每日 250～500mg 开始，之后每周增加 500mg，直至每日 2g， 如疗效不明显可增至每日 3g，如 4 个月内无明显疗效，应 改变治疗方案。此药主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消 化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性 精子减少。服药期间应定期查血常规和肝功能。对磺胺类药 物过敏者禁用。 （收稿：2012-05-09） （发稿编辑：高淑红） 万方数据 内科疾病处方用药解析(66) 作者： 葛建国， 作者单位： 河南省鄢陵县人民医院 刊名： 中国乡村医药 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF RURAL MEDICINE AND PHARMACY 年，卷(期)： 2012,19(9) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zgxcyy201209029.aspx