查的结果看 ,各级领导对水源卫生防护及饮水安全工作比较
重视 ,加大了治理力度 ,自备水源的卫生状况明显改善 ,除 1
处水源需经过处理方可供水外 ,其他自备水源的水质卫生状
况基本达到国家饮用水标准。有毒物质未检出 ,两个重点地
区的新建水井水质已接近国家矿泉水标准。
2 存在问
从检测情况看 ,自备水源卫生状况还存在着安全隐患 ,
主要表现在以下几个方面。
2. 1 大部分单位对供水人员的管理还有待加强 ,监督指导
力度不够 ,供水人员的责任心还不够强 ,缺乏水源防护及洁
治消毒知识 ,不了解水源防护的卫生学要求及消毒剂的添加
方法。
2. 2 部分单位蓄水池未加盖加锁 ,密封不严 ,井台未按规定
加高封闭 ,水井周边环境差 ,有的水井远离营区 ,无专人看
护 ,给水源安全带来了隐患。大部分单位的蓄水设施多年未
清理 ,检测发现部分水源的末梢水质较源头水质差许多。
2. 3 消毒过滤设施不到位 ,10 处自备水源中只有 1 处水源
游离余氯含量达到规定标准 ,其余水源均未作洁治、消毒处
理 ,水质硬度较高 ,氨氮、亚硝酸盐氮指标较高 ,驻津地区的
水源氟含量超过国家标准 3 倍。
2. 4 由于打井时间较长 ,加之环境的影响 ,部分水井在丰水
期和枯水期已没有明显变化 ,水位下降明显 ,平均水位下降
近 5 m ,已经影响到官兵的正常生活用水。
3 建 议
3. 1 按照《军队卫生监督规定》,加强对供水工作的监督指
导 ,加大饮水卫生宣传力度 ,教育官兵保护水源卫生 ,不喝生
水 ,特别要加强对供水人员的管理 ,搞好供水人员的水源防
护及消毒知识
,尽快建立、健全水源管理规章
,责任
到人 ,严防水源性污染事故的发生。
3. 2 积极开展对水源周边环境的治理 ,清除水源周围的污
染源 ,按照规定加高井台 ,井盖封闭加锁 ,专人看护 ,定期组
织专业人员清理蓄水设备并对其消毒。
3. 3 加强水源的洁治消毒处理 ,特别是夏季的消毒要加大
投入 ,配备自动加氯、过滤及水质软化的设施 ,高氟地区应配
备除氟设施。
3. 4 针对大部分水源靠近居民区的现状 ,要积极在当地居
民中宣传水源防护知识 ,加强对水源周围污染源治理的协
调 ,防止污染水源。
3. 5 积极改造水量少、水质差、影响官兵正常生活的水源 ,
保证官兵正常生活用水需要。
(收稿日期 :2002 - 06 - 10)
(本文编辑 :施 莼)
中美高胆固醇血症防治指南的对比和初步评价
钱萍萍 , 周建光 , 刘长云
(解放军第四一一医院 ,上海 200081)
[摘要 ] 目的 :提高临床医师对高胆固醇血症的认识和治疗达标率。方法 :对我国“血脂异常防治建议”和美国第三版高
胆固醇指南的内容进行对比和初步评价。结果 :两者血清脂蛋白分类水平、危险因子、危险程度评估、膳食治疗成分、药物治
疗品种以及治疗标准值和目标值均存在差异。结论 :修订我国血脂异常防治建议时 ,应采用美国第三版高胆固醇指南中许多
新的内容。
[关键词 ] 高胆固醇血症 ;防治 ;评价
[中图分类号 ] R589. 2 [文献标识码 ] B [文章编号 ] 1009 - 0754 (2003) 02 - 0166 - 04
1997 年 6 月 ,我国由《中华心血管病杂志》组织血脂异常
防治对策专题组制定了“血脂异常防治建议”[ 1 ] ,但我国最新
的调查研究[ 2 ]表明 ,临床控制状况与血脂异常防治建议的要
求相差甚远 ,治疗总达标率仅 26. 5 %。2001 年 5 月 ,美国国
家胆固醇 ( TC)教育
的成人治疗专家组 (A TP) 发表了第
三版高 TC 的检测、评价与指南 (A TP2Ⅲ) [ 3~5 ] ,对成人高 TC
血症的防治提供了详细的最新的临床指南。笔者对我国“血
脂异常防治建议”和 A TP2Ⅲ进行对比和初步评价 ,以帮助临
床医师了解血清脂蛋白分类水平、危险因子、危险程度评估、
膳食治疗成分、药物治疗品种以及治疗标准值和目标值 ,了
解中美观点的异同 ,提高临床高 TC 血症治疗的达标率。
1 血清脂蛋白分类水平对比[1 ,3 ]
“血脂异常防治建议”与 A TP2Ⅲ血清脂蛋白分类水平对
比见表 1。
·661· 海军医学杂志 2003 年 6 月第 24 卷第 2 期 Journal of Navy Medicine 2002 J un. Vol. 24 , No. 2
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表 1 血清脂蛋白分类水平( mmol/ L)
项 目 ATP2Ⅲ 血脂异常防治建议
LDL2C < 2. 59 最适水平 < 3. 12 合适范围
2. 59~3. 34 接近最适
3. 36~4. 11 边缘性高 3. 15~3. 61 边缘升高
4. 14~4. 89 高 ≥3. 64 升高
≥4. 91 极高
TC < 5. 17 合适水平 < 5. 20 合适范围
5. 17~6. 18 边缘性高 5. 23~5. 69 边缘升高
≥6. 21 高 ≥5. 72 升高
HDL2C < 1. 03 低 < 0. 91 减低
≥1. 55 高 ≥1. 04 合适范围
TG < 1. 69 正常 < 1. 70 合适范围
1. 69~2. 25 边缘性高 ≥1. 70 升高
2. 26~5. 64 高
≥5. 65 极高
关于血脂水平的分类 ,美国根据大量流行病学前瞻性研
究结果 ,以显著增高冠心病危险的水平作为高水平 ,而我国
主要是参考日本动脉硬化学会制定的诊断标准 ,是根据心血
管病医师的临床经验制定的。A TP2Ⅲ的分类较细致 ,水平
档次多于我国 ,总的来说其分类水平高于我国 ,但 LDL2C 的
最适水平则低于我国 ,强调了 LDL2C 的重要性 ,并对 HDL2C
提出了高于正常的分类水平。我国未制定 HDL2C 高限 ,是
否越高越好则有待研究。
2 冠心病危险因素及危险程度评估对比[1 ,3 ]
A TP2Ⅲ将危险因子分为 3 类 : (1) 冠心病或等同于冠心
病的危险因素 ,后者包括 : ①其他形式的动脉粥样硬化性
(As)疾病 ,如周围动脉病、腹主动脉瘤及有症状的颈动脉病 ,
②糖尿病 ; (2) 主要危险因子 ,包括高 LDL2C、低 HDL2C、高
TG、高血压 (血压 ≥18. 7/ 12 kPa 或服用降压药治疗者) 、吸
烟、早发冠心病家族史 (直系亲属发病年龄男 55 岁、女 65 岁
以下者) 、年龄 (男 ≥45 岁 ,女 ≥55 岁) ; (3) 其他危险因子 ,包
括 : ①生活习惯危险因子 ,有肥胖、缺少活动及致 As 膳食 , ②
新认识的危险因子 ,有脂蛋白 (a) 和同型半胱氨酸增高、前凝
血和前炎症状态及亚临床 As 疾病。
“血脂异常防治建议”危险因子为 : ①高 TC ; ②高 LDL2C
和/ 或低 HDL2C ; ③高 TG; ④其他 ,包括年龄、性别、高血压、
吸烟、糖尿病与糖耐量降低、直系亲属冠心病史尤其早发冠
心病者 (男 55 岁、女 65 岁以下发病者) 和有关危险因素 (肥
胖、活动少、血中纤维蛋白原增高、胰岛素抵抗、脂蛋白 (a) 及
同型半胱氨酸增高) 。
可以看出 ,两个文件中危险因子的种类基本相似 ,但
A TP2Ⅲ中对危险因子进行了分级 ,从而有利于进行冠心病
危险评估。A TP2Ⅲ提出两步法进行冠心病危险评估 : ①危
险因子计数 ,只对主要危险因子计数 ; ②对多重危险因子
(2 + )作 Framingham 记分。A TP2Ⅲ把糖尿病、周围动脉病、
腹主动脉瘤及有症状的颈动脉病等 As 性疾病作为冠心病的
等同危险因素 ,而不是危险因子 ,增强了治疗强度。根据主
要危险因子进行危险评估 ,是治疗强度的决定因素 ,而其他
危险因子则用于补充临床判断及治疗决策 ,修正治疗强度。
A TP2Ⅲ把具有主要危险因子、生活习惯危险因子及新认识
的危险因子组成的新情况称为代谢综合症 ,其特征有腹部肥
胖 ,致 As 性血脂异常 (高 TG、小颗粒 LDL、低 HDL2C) ,血压
升高 ,胰岛素抵抗 (有或无糖耐量异常) ,前凝血与前炎症状
态。代谢综合症包括 LDL2C 之外的脂质异常 ,是降低冠心
病危险的第二治疗目标。
3 膳食治疗成分对比[1 ,3 ]
膳食治疗是降脂治疗的基础 ,必须贯穿于整个治疗的全
过程。“血脂异常防治建议”与 A TP2Ⅲ膳食治疗成分对比见
表 2。
表 2 血脂异常防治建议与 ATP2Ⅲ膳食治疗成分对比
营养素
建议摄入量
ATP2Ⅲ 血脂异常防治建议
饱和脂肪酸 < 总热量 7 % < 总热量 8 %
多不饱和脂肪酸 上达总热量的 10 % 总热量的 8 %~10 %
单不饱和脂肪酸 上达总热量的 20 % 总热量的 12 %~14 %
总脂肪 总热量的 25 %~35 % ≤总热量的 30 %
碳水化合物 总热量的 50 %~60 % ≥总热量的 55 %
纤维 20~30 g/ d
蛋白质 总热量的 15 % 总热量的 15 %左右
胆固醇 < 200 mg/ d < 300 mg/ d
总热量
平衡能量摄入与消耗 ,
以维持合适的体重 ,
防止增重
保持理想体重
“血脂异常防治建议”的膳食治疗
是根据 A TP2Ⅱ,
结合我国 90 年代膳食情况略作修改而成。A TP2Ⅲ与“血脂
异常防治建议”比较 ,减少饱和脂肪酸和 TC 的摄入量 ,增加
单不饱和脂肪酸和可溶性纤维的摄入量 ,规定每日能量消耗
至少应适于中等体力劳动者 ,约 2 000 kcal/ d。我国最新调
查结果表明 ,有约 1/ 5 的高 TC 患者不控制饮食 ,其治疗达标
率仅为 18. 2 % ,约为控制饮食患者达标率的 2/ 3。不仅再次
说明了我国临床高 TC 治疗中存在的问题 ,而且清楚地说明
了饮食控制在高 TC 治疗中的作用。临床医师应该重视饮
食治疗。
4 药物治疗对比[1 ,3 ]
A TP2Ⅲ与“血脂异常防治建议”均推荐 4 类药物 : ①
HM G2CoA 还原酶抑制剂 (他汀类) ,如洛伐他汀、普伐他汀、
·761·第 2 期 钱萍萍 中美高胆固醇血症防治指南的对比和初步评价
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辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀及西立伐他汀 ; ②胆酸隔置
剂 ,如考来烯胺、考来替哌 ; ③贝特类 ,如非诺贝特、苯扎贝特
及吉非罗齐 ; ④烟酸类 ,如烟酸、阿西莫司。但两者推荐的治
疗剂量不同 ,A TP2Ⅲ推荐剂量高于“血脂异常防治建议”。两
者推荐他汀类剂量见表 3。
我国最新调查资料表明 ,无论对单纯性还是混合性高
TC血症 ,他汀类药物的治疗达标率均显著高于其他降脂药
物 ,服用辛伐他汀患者达标率最高 (36. 0 %) ,其他依次为普
伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀 ,两种他汀联合应用达标率最低
(19. 2 %) 。我国大医院采用他汀类治疗高 TC 者约占 70 % ,
而美国使用率约占 75 %。
5 治疗标准值及目标值对比[ 1 ,3 ]
A TP2Ⅲ“血脂异常防治建议”治疗标准值及目标值分别 见表 4 和表 5。表 3 他汀类治疗剂量( mg/ d)药 物 ATP2Ⅲ 血脂异常防治建议洛伐他汀 20~80 10~80普伐他汀 20~40 10~40氟伐他汀 20~80 10~40辛伐他汀 20~80 5~40阿托伐他汀 10~80西立伐他汀 0. 4~0. 8
表 4 ATP2Ⅲ治疗标准值及目标值( mmol/ L)
危险分类 生活方式治疗开始水平 药物治疗开始水平 治疗目标值
①冠心病或等同于冠心病
危险因素 (10 年危险 > 20 %)
LDL2C ≥2. 59
LDL2C ≥3. 36
100~129 是否用药可随意
LDL2C < 2. 59
②2 +危险因子
LDL2C ≥3. 40
10 年危险 10 %~20 %LDL2C ≥3. 46
10 年危险 < 10 %LDL2C ≥4. 14 LDL2C < 3. 40
③0 - 1 危险因子
LDL2C ≥4. 14
LDL2C ≥4. 91
4. 14~4. 91 是否用药可随意
LDL2C < 4. 14
表 5 “血脂异常防治建议”治疗标准值及目标值( mmol/ L)
危险分类 饮食治疗开始水平 药物治疗开始水平 治疗目标值
①动脉粥样硬化病 ( + ) TC > 4. 68 TC > 5. 20 TC < 4. 68
LDL2C > 2. 60 LDL2C > 3. 12 LDL2C < 2. 60
②动脉粥样硬化病 ( - ) TC > 5. 20 TC > 5. 72 TC < 5. 20
其他危险因子 ( + ) LDL2C > 3. 12 LDL2C > 3. 64 LDL2C < 3. 12
③动脉粥样硬化病 ( - ) TC > 5. 72 TC > 6. 24 TC < 5. 72
其他危险因子 ( - ) LDL2C > 3. 64 LDL2C > 4. 16 LDL2C < 3. 64
+ 代表阳性 , - 代表阴性
A TP2Ⅲ只规定了 LDL2C 的治疗标准值及目标值 ,强调
其在控制高脂血症中的作用 ,我国同时规定了 TC 的治疗标
准值及目标值 ,同时强调 TC 和 LDL2C 的作用 ;A TP2Ⅲ二级
和三级预防 LDL2C 的治疗标准值及目标值则高于我国 ,但
是把代谢综合症作为降血脂的第二治疗目标 ,强调了多因素
预防 ,比严格降低 LDL2C 更有临床意义。我国调查[ 2 ]结果
表明 ,影响达标率的主要因素包括治疗前 TC 水平 ,是否合
并 As 疾病及合并危险因子个数 ,是否应用他汀类药物及药
物剂量控制 ,是否同时控制饮食及文化程度等。这些因素对
达标率的作用是相互独立的 ,临床医师在治疗过程中应充分
考虑上述因素。
总之 ,“血脂异常防治建议”与 A TP2Ⅲ比较存在较多差
异 ,后者是一份以大量科学事实、临床试验为依据 ,反映冠心
病防治新观点的具有代表性的文件 ,具有重要的参考价值 ,
我国的防治建议应采用其中许多新的内容予以修订。高 TC
血症是冠心病的危险因素 ,其临床意义已被反复证实 ,随着
血 TC 的长期增高 ,冠心病的发生率相应增加。长期控制 TC
于合适的水平 ,可以预防 As ,减少冠心病发生及发展。
(致谢 :本文承蒙尹世达主任医师审校 ,特致谢意。)
[参考文献 ]
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·861· 海军医学杂志 2003 年 6 月第 24 卷第 2 期 Journal of Navy Medicine 2002 J un. Vol. 24 , No. 2
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管病杂志 , 1997 , 25 : 169 - 175.
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症临床控制状况多中心协作研究 - 达标率及影响因素 [J ] . 中
华心血管病杂志 , 2002 , 30 : 109 - 114.
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cholesterol in adult . Executive summary of the third report of the
national cholesterol education program ( NCEP ) [ J ] . JAMA ,
2001 , 285 : 2 486 - 2 497.
(收稿日期 :2002 - 04 - 24)
(本文编辑 :王映红)
102 位口腔医师职业性颈椎病发病情况调查分析
刘 蕾
(海军青岛疗养院理疗科 ,山东 青岛 266071)
[关键词 ] 口腔医师 ;颈椎病 ;调查 ;治疗
[中图分类号 ] R681. 53 [文献标识码 ] B [文章编号 ] 1009 - 0754 (2003) 02 - 0169 - 02
1998 年~2001 年期间 ,我们对青岛市 102 位口腔医师
颈椎病发病情况进行了调查分析 ,并进行物理治疗 ,效果满
意。结果报道如下。
1 调查对象与方法
1. 1 调查对象
对象为市内 8 所医院 ,2 所私家齿科诊所的 102 位口腔
医师 ,男 80 人 ,女 22 人 ;年龄 26~48 岁 ,病程 10 d 至 18 年。
102 位口腔医师中有 90 人摄过颈椎正侧或双侧位 X 线片 ,
其中 90 %均有不同程度的颈椎特征性改变 ,如生理弧度变直
或反弓 ,椎间隙变窄 ,韧带钙化。另外 21 人有不同程度的肩
背部沉重感 ,但休息后可迅速缓解。
1. 2 方法
根据颈椎病诊断标准采用问卷式调查。在颈椎病的诊
断中 ,凡符合以下临床表现 :颈肩背部、臂部疼痛及麻木 ,头
疼 ,颈性眩晕 ;颈部活动受限 ,有颈丛、臂丛或椎动脉刺激和
压迫表现 ,或有颈交感神经受激惹现象 ,旋颈试验阳性 ,臂丛
牵拉试验阳性 ,即可确诊。但大部分患者 X 线检查可见 :颈
椎生理曲线增大变直 ,甚至后凸 ,椎间隙变窄 ,椎体缘或钩椎
关节增生 ,颈韧带钙化 ;脑血流图可见椎动脉供血不对称 ,转
颈时波幅明显下降。另外 ,临床上发现具有典型颈椎病的临
床表现 ,而影像上尚未出现明显异常者 ,在排除其他疾病的
前提下 ,仍可确诊为颈椎病。
2 结 果
被调查的 102 位口腔医师中 ,被确诊为颈椎病 81 人 ,其
余 21 人属颈部椎间隙炎症水肿或慢性劳损。
3 讨 论
颈椎病是指因颈椎退行性病变引起颈椎管或椎间孔变
形、狭窄、刺激、压迫颈部脊髓、神经根、交感神经造成其结构
或功能性损害所引起的临床表现 ,是常见病、多发病 ,发病率
约占成人的 6 % ,某些职业甚至高达 90 % ,且近年来呈不断
增长并有年轻化趋势。
3. 1 口腔医师颈椎病发病原因分析
一般情况下 ,颈椎的前屈、后伸 (俗称低头、仰头) 分别为
4、5 颈椎的前屈、后伸 ,是上下椎体的椎间关节前后滑动的结
果。口腔医师工作中长时间处于过度前屈的强直体位 ,受纵
韧带、黄韧带、项韧带和颈后肌群限制 ,是导致颈椎病的重要
发病原因。
3. 2 预防及治疗
3. 2. 1 自我调节 ,预防为主 方法一 :治疗间隙可双手抱头
压向胸前 ,然后放松 ,将头向上抬起 ,如此重复数遍。方法
二 :睡觉时取仰卧位 ,将枕头上缘置于平肩位 ,使头向后过伸
呈仰枕位 ,坚持 20~30 min ,继之将枕头向上移至肩与枕后
粗隆之间 ,尽可能使枕头与后颈部充分接触 ,并使局部体位
舒适 ,以保证颈椎的生理前屈位。
3. 2. 2 采用 CO2 激光仪治疗 激光传播频率与组织分子的
振动频率相等或相近时 ,能增强其振动而产热。因分子热振
动波长主要表现在红外波段附近 ,所以 ,CO2 激光仪输出的
红外激光对组织能呈现强烈的热作用。采用上海医用激光
仪器厂生产的 YYJ G - 1C型 CO2 激光仪 ,以散焦光束颈部照
射 ,照射距离 50 cm ,以局部有舒适之热感为宜。1 次/ d ,每
次 15 min ,12 次为 1 个疗程。CO2 激光热穿透较深 ,止痛作
用明显 ,能增强细胞和酶的活性 ,改善皮肤营养 ,促进血管、
神经再生 ,为治疗慢性劳损较理想的方法。
3. 2. 3 温针灸法 中医认为 ,颈椎病多因肌体复感寒湿所
·961·海军医学杂志 2003 年 6 月第 24 卷第 2 期 Journal of Navy Medicine 2002 J un. Vol. 24 , No. 2
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