2000年国际ECC和CPR指南介绍Ⅴ.急性卒中的再灌注治疗

国际学术会议交流连载 2000 年国际 ECC 和 CPR 指南介绍 Ⅴ. 急性卒中的再灌注治疗 ( ECC, Emergency Cardiovascular Care ;CPR,Cardiopulmonary Resuscitation) 指南的重大修改 对患有急性缺血性卒中且没有禁忌证的患者 ,推荐静脉 内使用组织型纤溶酶原激活物 (t PA) ———卒中症状开始 3 h 内 ( Ⅰ类) ———卒中症状开始后的 3～6h 内 (不确定类) 对大脑中动脉阻塞的患者在症状开始后的 3～6 h 内给 予动脉内溶栓治疗可能有益 ( Ⅱb 类) 。 前 　言 脑卒中是导致人类死亡的前三位疾病之一 ,同时也是导 致成年人脑功能损伤的首位因素。世界上 ,每年有数百万的 人新发或复发卒中 ,其中有近四分之一的患者死亡。 脑卒中分为缺血性和出血性两种类型。其中缺血性卒 中约占 85 % ,多由于血栓形成或栓子阻塞大脑的血管所致 ; 而出血性卒中则是脑动脉破裂的结果 ,常伴有动脉痉挛和不 同程度的出血。以往 ,对卒中患者多采用支持性治疗 ,着重 防治呼吸和心血管系统的并发症 ,并无特殊的治疗可以 改变病程及病情的严重程度。因此 ,对迅速地转运患者或给 予介入治疗重视不够。 目前的研究发现溶栓治疗有可能缩小神经功能缺损的 范围并改善卒中患者的预后。患者获益的多少具有时间依 赖性 ,这与在急性心肌梗死病例中观察到的情况类似。但 是 ,允许用于治疗的时间是十分有限的。因此早期识别卒 中、在急诊室对患者进行迅速的分类、评估并给予准确的处 理非常关键。 早期识别 　对卒中的早期治疗有赖于患者本人、家人或 旁观者对症状的早期识别。 急诊处理在卒中救护中的作用 　对卒中患者来说 ,迅速 启动医疗急救服务 (emergency medical services , EMS) 系统非 常关键。与其他途径相比 ,通过 EMS 系统可以将患者更快 速地送到卒中中心 ,并在急救人员到达前对患者的救护工作 给予指导。同时在途中将患者的有关资料通知中心 ,以确保 到达后快速地进行评估和治疗。以免使患者失去接受溶栓 治疗的机会。 目前 ,只有半数的病人是通过 EMS系统被送到医院的。 当患者在独处或睡眠状态下发病时 ,更不利于卒中的快速识 别和处理。因为 85 %的卒中在家中发作 ,所以 ,应对具有卒 中危险性的人群及其朋友和家人进行有针对性的健康教育。 通过公众教育可缩短患者到达急诊室的时间。 卒中处理中的 7 个重要环节 　卒中处理中的关键可以 概括为以下 7 个环节 (7D’s) :识别症状 (Detection) 、派遣医 生 (Dispatch) 、转运患者 (Delivery) 、进入急诊室 (Door) 、收集 资料 (Data) 、确定 (Decision)和用药治疗 (Drug) 。任何一 个环节都可能发生延误。因此 ,对每一环节都必须迅速而熟 练地作出反应。前三步依靠社区完成 ,当病人、家人或旁观 者发现卒中或 TIA 的症状体征时应加以识别并启动 EMS。 EMS成员必须迅速将患者送到卒中中心 (在到达急诊室 1 h 内能进行溶栓治疗的医院) 。后三步在医院内需完成 :收集 包括 CT 片在内的资料 ;确定适宜进行溶栓的病人 ;包括溶 栓在内的药物治疗。 清理气道和通气 　气道阻塞在急性卒中患者中 (尤其是 患者意识丧失时)很常见。通气不足所致缺氧和高碳酸血症 会引起呼吸循环不稳定。吸入分泌物或胃内容物易导致严 重并发症。EMS成员必须确保患者呼吸道通畅。有时需要 辅助通气或气管插管。 生命体征监测 　医生应经常检查生命体征 (脉搏、呼吸、 血压和体温)以发现异常改变。不正常的呼吸特别多见于昏 迷状态的卒中患者 ,通常表明存在严重的脑功能障碍。卒中 后经常引起血压升高 ,它可以由潜在的高血压、应激反应或 脑灌注减少后的生理反应引起 ,不用降压药物血压常可恢复 正常。 心血管异常也可见于某些卒中患者。心律失常可以是 脑栓塞的原因 ,也可以是脑损伤的结果。特别是阵发性房 颤、严重的心动过缓或高度房室传导阻滞常提示心律紊乱是 卒中的原因。老年和糖尿病患者常发生不典型或无症状性 急性心肌梗死。如果怀疑发生了急性或亚急性心肌梗死 ,必 须做 12 导联心电图并排除左室附壁血栓的存在。威胁生命 的心律失常是卒中尤其是颅内出血早期潜在的并发症。持 续心电和血流动力学监测是卒中早期处理的一部分。 全身状况的检查 　检查患者有无头颈部受伤 (因为脑外 伤是卒中的鉴别诊断中必须要考虑到的一点) ;测量双侧上 肢的血压 ,如果两者相差 > 10mmHg ,应高度怀疑患有主动 脉夹层动脉瘤 ;行 CT 扫描和血管造影 ;进行心血管体检时 注意心脏和动脉杂音、无脉以及其他异常体征 ;眼底出血常 提示早期颅内出血可能。 简单的急诊神经系统检查 　主要包括 :卒中、记录 卒中征象出现的时间、判断意识水平、鉴别卒中的类型 (出血 性和非出血性) 、确定卒中的定位诊断 (颈内动脉和椎基底动 脉系统) 、了解卒中的严重程度。 1.卒中的评分 : 不宜在院外进行全面的神经系统体检 , 以免延误对患者的转运。此时应采用辛辛那提 (Cincinnati) 65 内科急危重症杂志 2002 年　第 8 卷　第 1 期 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 院前卒中评分或洛杉矶院前卒中筛选评分 (Los Angeles pre2 hospital stroke screen ,LAPSS)等方法进行神经科检查。辛辛 那提评分用以发现三个提示卒中的体征 :面瘫、手臂坠落和 言语障碍。LAPSS检查者排除其他可以影响意识的原 因并发现面部活动和上肢力量的不对称。任何类型的不对 称都提示卒中的可能。这两个评分在识别卒中上具有敏感 性和特异性。一旦疑诊卒中 ,应迅速将患者转运到卒中中 心。 卒中的临床症状和体征往往是波动性的。反复进行神 经系统检查可以发现病情的恶化或好转。Glasgow 评分可以 帮助我们有效地判断有意识障碍的患者 (尤其是脑出血患 者)脑损伤的严重程度。 2. 确定症状出现的时间 : EMS成员到达时 ,如果症状开 始在 6 h 以内 ,应立即通知接收医院并提供卒中评分、Glas2 gow 评分以及症状开始的时间 ,便于急诊室工作人员作好治 疗前的准备工作。接收医院应尽快拿出书面计划以开始治 疗。 3.意识水平的判定 : 确定患者的意识水平非常关键。 在症状开始后不久即有意识障碍往往提示脑损伤严重并伴 有颅内高压 ,通常由颅内出血或蛛网膜下腔出血引起。昏迷 多提示巨大的血肿、基底动脉阻塞或心跳骤停引起的全脑缺 血。当然还要考虑到药物过量、感染或严重的代谢紊乱的可 能。 4. 卒中类型的鉴别 : 非增强 CT 扫描在大多数情况下可 以准确鉴别缺血性和出血性卒中。 5.卒中的定位 : 神经系统体征可帮助鉴别颈内动脉系 统和椎基底动脉系统的梗死。交叉或双侧体征提示脑干梗 死。特殊类型的功能缺损如纯感觉性卒中或手笨呐吃综合 征则提示皮层下小梗死或腔隙性梗死。 6.卒中的严重程度 : N IHSS(national institutes of health stroke scale , 美国)评分可靠、有效、操作简单 ,得分与缺血性 卒中的严重程度及远期预后相关 ,还可用于对患者进行分类 给予不同的治疗。它的分值从 0 到 42 ,评价 5 个方面的功 能 :意识水平、视觉、运动功能、感觉和忽略 (感知失用) 、小脑 功能。 Scandinavian评分多在欧洲联合卒中研究中采用 ,它可 预测卒中患者在早期和晚期的疾病进展情况。 Hunt and Hess评分多用于蛛网膜下腔出血患者病情严 重度的分级。它与发病后的存活率、出现并发症的危险性相 关。可用于指导动脉瘤夹闭或植入弹簧圈治疗的时机的选 择。 鉴别诊断 　其他非血管性的神经系统疾病很少引起卒 中所特有的突发的局灶性脑功能障碍。如果患者处于昏迷 状态而无法了解病史 ,医生就必须考虑更多可能的诊断。如 果患者的病情在几天内渐进性恶化 ,则非血管性神经系统疾 病的可能性较大。 入院前的转运 　EMS系统应针对急性卒中患者制订优 先派遣、治疗和转运的方案。将最大的优先权给予有缺血性 脑卒中的症状和体征的患者。除此之外 ,应转运患者到能在 抵达 1 h 内开始溶栓治疗的医院。 急诊室分选和治疗 急诊室应为卒中患者的到来作好准备 ,以便立即开始溶 栓治疗。 急诊诊断检查 　急诊诊断检查用以确诊卒中、鉴别脑梗 死和出血以及确定卒中最可能的原因。 CT 是鉴别梗死和出血或其他颅内血肿的检查方法。排 除脑出血后才能进行抗凝和溶栓治疗。新近发生的脑出血 在 CT 上为高密度。但是蛛网膜下腔出血的影象在 CT 上可 以比较模糊。约 5 %的蛛网膜下腔出血患者 CT 扫描正常。 这部分患者的出血量小且没有局灶性体征。当 CT 扫描为 阴性而临床仍怀疑为蛛网膜下腔出血时 ,应做腰椎穿刺检 查。 磁共振扫描 (MRI) 并不属于急性卒中的常规检查。它 非常敏感 ,可发现 CT 漏诊的病变。但在诊断出血方面它并 不比 CT 优越。MRI 检查费时长 ,可能不利于对患者的连续 观察。新的 MRI 技术如磁共振血管造影、弥散加权和灌注 相磁共振可能有助于发现血管阻塞的部位和可能的梗死部 位。弥散加权磁共振已被美国 FDA 批准用于卒中患者。 对很多蛛网膜下腔出血患者可以行急诊脑血管造影以 早期治疗动脉瘤。有关神经科的介入技术如动脉瘤弹簧圈 治疗、血管成形和动脉内溶栓也需要急诊血管造影。很多其 他检查如超声心动图、颈动脉超声波检查和经颅多普勒也可 选用。 急诊治疗 　应快速确诊、评估和治疗所有急性卒中患 者 ,确定是否有 t PA 治疗的禁忌证。 1.一般急诊处理 : 接诊后应马上建立静脉通道 ,以 50 ml/ h 的速度输入生理盐水或乳酸林格液。除非患者有低血 压 ,否则应避免过快输入液体 ;除非高度怀疑有低血糖 ,并不 宜输入葡萄糖溶液 (属低渗溶液)以免加重脑水肿 ;纠正高血 糖和高体温 ;对并不缺氧的轻中度卒中患者勿需常规给氧。 2.血压升高的处理 : 急性缺血性卒中或脑出血时处理 血压非常矛盾。虽然很多患者卒中后有血压升高 ,但仅有少 数人需要急诊处理。大多数病人在疼痛、激惹、呕吐和颅内 压升高得到控制时血压会自行降到正常。 降血压治疗会降低脑灌注压而加重卒中。因此仅适用 于血压显著增高或有特殊医疗适应证 (如 AMI、主动脉夹 层)的患者。应注意卒中病人对降压药的反应更为强烈 ,禁 忌使用短效的硝苯地平。 对入选接受溶栓治疗的患者而言 ,为降低潜在的出血危 险性 ,严格控制血压是必要的。对收缩压 > 185 mmHg 或舒 张压 > 110 mmHg 的患者不推荐使用溶栓治疗。 3.抽搐的处理 : 发作性的抽搐是卒中时可能威胁生命 的并发症之一。应迅速加以控制。但是勿需给予预防性治 疗。支持性治疗包括保护气道、给氧和维持正常体温。苯二 氮芷卓类药物是治疗抽搐的一线药物。静脉注射安定 ( < 5 mg/ 2 min ,最大可至 10 mg)或氯硝安定 (2～10 min 内注射 1 ～4 mg)通常可终止抽搐 ,但可能会导致呼吸抑制。其中氯 75内科急危重症杂志 2002 年　第 8 卷　第 1 期 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 硝安定较安全。上述药物可重复使用 ,但是随后需使用长效 抗惊厥药物如苯妥英钠或苯巴比妥。 4.颅内压增高的处理 : 卒中后导致死亡的原因多为脑 水肿和颅内压增高。当临床怀疑脑水肿时 ,应适当限制液体 入量、床头升高 (20°～30°) 、给氧和保证通气 ,减少刺激、减 轻疼痛对降低颅内压有帮助。 对即将发生脑疝的患者 ,通过插管和过度通气降低血 PaCO2 可迅速降低颅内压。理想的 PaCO2 为 30 ～ 35 mmHg。对迅速恶化的患者 ,可将 PaCO2 降低至 25 mmHg , 但是长时间维持该水平会导致脑缺血。应避免频繁吸引 ,因 为气管内吸引会引起颅内压升高。 高渗脱水药如甘露醇可减轻对间脑的占位效应或增加 脑灌注压。甘露醇应在 20 min 内迅速注入 (0. 25～0. 5 g/ kg) ,每天重复 6 次 ,最大量为每日 2 g/ kg ,紧急状况下首次 应予高剂量 ,约在注射后 20 min 开始发挥降颅压作用。间 断小剂量注射 (25～50 g/ 4 h) 用于治疗长期颅高压。速尿、 高渗盐水和乙酰唑胺也可协助降压。 大剂量巴比妥盐可迅速降低颅内压 ,但是会导致呼吸和 循环抑制 ,所以应在机械通气和严密血压监测下给药。当巴 比妥盐诱发昏迷时必须监测颅内压 , 以评价治疗效果。 颅内压测量并非常规检查 ,但是对病情进行性恶化的患 者有益 ,能用以指导治疗、提示预后。 神经外科减压可以挽救某些高颅内压患者的生命。小 脑出血或卒中后脑水肿的外科治疗可获明显疗效。小脑出 血常导致阻塞性脑积水而需给予脑室引流。 药物和介入治疗 缺血性卒中 1. 溶栓治疗 : 在一些临床试验里评价了动脉内和静脉 内使用溶栓药物如 t PA、链激酶、ancrod 以及尿激酶的疗效。 研究者们评价了 17 个大于5 000人参加的试验 ,其中半数以 上的人接受了 t PA 治疗 ,因致命性的脑出血使第一个 10 天 内的死亡率显著增加。但在发病 3 h 内接受溶栓治疗与总 体相比及与 3～6 h 内开始治疗相比均显示可降低死亡率和 致残率。 美国国家神经疾病和卒中研究所对发病 3 h 内使用 rt2 PA 进行了前瞻性、随机、双盲、对照的研究 (静脉内注入0. 9 mg 的 rt PA ,随后静滴 1 h) 。与安慰剂组相比 ,3 个月后仅遗 留轻度或不遗留残疾存活者至少高出 30 %。虽然致死性颅 内出血的危险性比对照组高出 10 倍 (3 %∶0. 3 %) ,总的症状 性出血的发生率也有类似增加 (6. 4 %∶0. 6 %) ,但这并未导 致治疗组的总死亡率增高。因此 ,如果没有溶栓治疗的禁忌 证 ,且药物能在症状开始 3h 以内注入 ,对经过仔细筛选的急 性缺血性卒中患者推荐静脉内给予 t PA ( Ⅰ类) 。 研究者们试图使用各种溶栓药物和给药方法将治疗时 间窗延长到 3 h 以上。有证据表明 ,对某些患者在发病后 3 ～6 h 静脉内使用 t PA 是有益的。但是近来也有不少类似 试验为阴性结果。在所有此类试验中 ,症状性脑出血的发生 率都增加了。因此 ,对发病 3 h 以上者不推荐静脉内常规给 予 t PA 治疗。 近期有试验表明在发病后 3～6 h 动脉内给予尿激酶可 能对大脑中动脉阻塞的患者有益 ( Ⅱb 类) 。 在卒中人群中针对链激酶进行的 3 个大的随机试验都 因为增加了出血和死亡率而中止试验。因此 ,在有确定的结 论前不宜使用链激酶。 2. 抗凝治疗 : 尚未证实抗凝治疗对急性卒中有效。肝素 常用于急性缺血性卒中的患者 ,但是疗效不肯定。它能帮助 防止血栓再发或播散 ,但是有可能会导致出血。对何时开始 使用肝素以及它的剂量和疗程尚未达成共识。低分子量的抗 凝药对患者更有益处。它治疗卒中的效果正在评估之中。 阿斯匹林、华法令、噻氯匹定 (抵克利得) 可降低 TIA 患 者继发卒中的危险性。这类抗血小板药物可在 TIA 发生后 的最初几天开始使用。缺血性卒中发作 48 h 内对不能接受 溶栓治疗的患者开始每日给予阿斯匹林 160～300 mg ,可降 低早期卒中再发的危险性并改善预后 ,而且不会引起出血。 大宗临床试验表明对急性缺血性卒中的患者立即使用 抗凝药并不能改善患者的短期或长期预后。因此 ,对此类患 者不推荐常规使用任何类型的抗凝药。 3. 其它治疗 : 钙通道拮抗剂、扩容、血液稀释和低分子 右旋糖酐治疗并不能改善急性缺血性卒中的预后。大量的 细胞保护药正在临床试验过程中 ,其中很多药物在动物试验 中有效而并未显示对病人有效。 出血性卒中 1. 蛛网膜下腔出血 : 蛛网膜下腔出血患者通常需要进 行急诊动脉造影。如果发现囊性动脉瘤 ,应早期给予外科手 术 (或弹簧圈)治疗。尼莫地平 60 mg 每 4 h 1 次口服 (0. 35 mg/ kg) ,可改善预后。纠正低血钠和失水也很重要。 2. 颅内出血 : 颅内出血可由于压迫、关键的深部脑结构 扭曲或颅内高压而导致死亡。死亡率与出血部位和出血量 有关。理想的治疗包括 ;防止继续出血、适当处理颅高压、必 要时及时外科减压。大的颅内出血或小脑出血常需外科治 疗。当脑积水是导致昏迷的原因时 ,脑室引流术常作为挽救 生命的治疗措施。 附注 按目前制定医学指南的常规 ,有关代号说明如下 : Ⅰ类 (class Ⅰ)指这一措施是首选的 ,并被证明为安全且 肯定有效 Ⅱa 类 (class Ⅱa) 指可以选用 ,安全而有效列入 AHA 培 训内容 Ⅱb 类 (class Ⅱb)指可以选用 ,安全而有效但逊于 Ⅱa 不确定类 (class indeterminate) 指可以选用 ,但尚缺乏充 分证据说明其效果 Ⅲ类 　不可选用的 ,此类措施不仅无效反而有害 华中科技大学同济医学院附属同济医院　张　　摘译　王　伟审校 Circulation ,2000 ,102(Suppl) : I2204. (2002202206 收稿　2002203202 修回) 85 内科急危重症杂志 2002 年　第 8 卷　第 1 期 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.