射频导管消融治疗快速心律失常指南(修订版)

·指南· 射频导管消融治疗快速心律失常指南 (修订版) 中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会 　中华医学会心电生理和起搏分会 《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部 顾问组成员 (姓氏笔划为序) :方祖祥 　孙瑞龙 　李万镇 　李庚山 　许玉韵 　朱中林 　吴 　宁 陈 　新 　林传骧 　黄元铸 　黄永麟 　黄诒焯 　黄 　宛 　蒋文平 写作组成员 (姓氏笔划为序) :丁燕生 　马 　坚 　马长生 　王方正 　王玉堂 　邓 　华 　方 　全 孙英贤 　向晋涛 　任自文 　刘兴鹏 　刘志华 　江 　洪 　李小梅 　吴书林 　吴永全 　杜日映 杨延宗 　陈润芬 　张奎俊 　张建军 　胡大一 　郭继鸿 　黄从新 　黄德嘉 　曹克将 　商丽华 董建增 　廖德宁 中图分类号 　R541. 7 　　文献标识码 　A 　　文章编号 　1007 —2659 (2002) 02 —0081 —15 　　射频导管消融 (RFCA)治疗快速心律失常自 1991 年引入 我国以来 ,得到了极为迅速的发展与普及。据不完全统计 , 2000 年内我国完成射频消融术已逾万例 (136 家医院) ,成功 率达到 96. 6 % ,复发率和并发症发生率分别为 2. 8 %和 0. 9 %[1 ] 。 1996 年 ,中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会 导管消融学组和《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部组 织全国有关专家、导管消融学组成员对当时国内开展 RFCA 治疗快速心律失常的经验加以总结 ,编写了“射频导管消融 治疗快速心律失常指南”(简称指南) [2 ] 。这一指南对近 6 年 来我国 RFCA 治疗快速心律失常工作的健康快速发展起到 了重要的指导作用。近年来 ,快速心律失常的 RFCA 治疗在 许多方面又有了新的进展 ,原指南部分内容已显落后 ,不能 完全适应临床工作的需要 ,为此有必要对其进行修订。 此次修订指南的着重点在于规范操作、解决 RFCA 治疗 快速心律失常工作中的实际临床问题与技术难点以及切实 有效地减少并发症、提高成功率 ,从而进一步提高我国 RFCA 的整体水平。 1 　适应证选择 此次修订的指南适应证仍分为明确适应证、相对适应证 和非适应证三种。其中明确适应证不等同于绝对适应证 ,只 是表明目前多数医疗中心或多数专家认为这类患者应接受 RFCA治疗 ;相对适应证指有争议的适应证 ,临床判断中应考 虑实施 RFCA 对患者的综合影响或利弊 ;非适应证不完全等 同于禁忌证 ,只是表明大多数医疗中心或专家认为这类患者 目前的病情不宜接受 RFCA 治疗。 1. 1 　成人适应证 1. 1. 1 　明确适应证 (1)预激综合征合并阵发性心房颤动 (简称房颤) 并快速 心室率引起血流动力学障碍者或已有充血性心力衰竭 (CHF)者。 (2)房室折返性心动过速 (AVRT) 、房室交界区折返性心 动过速 (AVJRT) 、房性心动过速 (简称房速) 、典型心房扑动 (简称房扑)和特发性室性心动过速 (简称室速 [包括反复性 单形性室速 ])反复发作者 ,或合并有 CHF 者 ,或有血流动力 学障碍者。 (3)非典型房扑 ,发作频繁、心室率不易控制者 (仅限有 经验和必要设备的医疗中心) 。 (4)不适当的窦性心动过速 (简称窦速)合并心动过速心 肌病。 (5)慢性房颤合并快速心室率且药物控制效果不好、合 并心动过速心肌病者进行房室交界区消融。 (6)手术切口折返性房速反复发作者 (仅限有经验和必 要设备的医疗中心) 。 1. 1. 2 　相对适应证 (1)预激综合征合并阵发性房颤心室率不快者。 (2)显性预激无心动过速但是有明显胸闷症状 ,排除了 其他原因者。 (3)从事特殊职业 (如司机、高空作业等) ,或有升学、就 业等需求的显性预激患者。 (4) AVRT、AVJRT、房速、典型房扑和特发性室速 (包括反 复性单形性室速)发作次数少、症状轻者。 (5)阵发性房颤反复发作、症状严重、药物预防发作效果 不好、愿意根治者。 (6)房扑发作次数少、症状重者。 (7)不适当窦速反复发作、药物治疗效果不好。 (8)心肌梗死后室速、发作次数多、药物治疗效果不好或 不能耐受者 (仅限有经验和必要设备的医疗中心) 。 (9)频发室性早搏 ,症状严重 ,影响生活、工作或学习 ,药 物治疗无效者。 1. 1. 3 　非适应证 (1)显性预激无心动过速、无症状者。 (2)不适当窦速药物治疗效果好者。 ·18·中国心脏起搏与心电生理杂志 2002 年第 16 卷第 2 期 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. (3)阵发性房颤药物治疗效果好或发作症状轻者。 (4)频发室性早搏 ,症状不严重 ,不影响生活、工作或学 习者。 (5)心肌梗死后室速 ,发作时心率不快并且药物可预防 发作者。 1. 2 　儿童适应证[3～7 ] 儿童射频消融适应证与成人有所不同 ,选择病人时要考 虑到不同类型心律失常的自然病程、消融的危险因素、是否 合并先天性心脏病 ,以及年龄对以上各因素的影响。是 否应对患儿进行射频消融手术时 ,不仅应考虑具体患者不同 的临床特点 ,还有赖于医生的个人经验及不同电生理室进行 射频消融的成功率与并发症的发生率。 1. 2. 1 　明确适应证 (1)年龄小于 4 岁者。 a AVRT、典型房扑 ,心动过速呈持续性或反复性发作 ,有 血流动力学障碍 ,所有抗心律失常药物治疗无效者。 b 显性预激综合征右侧游离壁旁道 ,心动过速呈持续性 发作 , 有血流动力学障碍者。 (2)年龄大于 4 岁者。 a 房速 ,心动过速呈持续性或反复性发作 ,有血流动力 学障碍 ,所有抗心律失常药物治疗无效者。 b AVRT、特发性室速 ,心动过速呈持续性或反复性发 作 ,有血流动力学障碍者。 c 预激综合征伴晕厥。 d 预激综合征合并房颤并快速心室率。 (3) AVJRT。 a 年龄小于 7 岁 ,心动过速呈持续性或反复性发作 ,有 血流动力学障碍 ,所有抗心律失常药物治疗无效者。 b 年龄大于 7 岁 ,心动过速呈持续性或反复性发作 ,有 血流动力学障碍者。 1. 2. 2 　相对适应证 (1)年龄小于 4 岁者。 a AVRT、典型房扑 ,心动过速呈持续性或反复性发作 ,有 血流动力学障碍者。 b 显性预激综合征右侧游离壁旁道 ,心动过速呈持续性 或反复性发作者。 (2)年龄大于 4 岁者。 a 房速 ,心动过速呈持续性或反复性发作 ,有血流动力 学障碍 ,除胺碘酮以外的抗心律失常药物治疗无效者。 b AVRT、特发性室速 ,心动过速呈持续性或反复性发作 者。 c 预激综合征合并房颤心室率不快者。 (3) AVJRT。 a 年龄小于 7 岁 ,心动过速呈持续性或反复性发作 ,有 血流动力学障碍 ,除胺碘酮以外的抗心律失常药物治疗无效 者。 b 年龄大于 7 岁 ,心动过速呈持续性或反复性发作者。 (4)先天性心脏病手术前发生的 AVRT 和 AVJRT ,术前 进行射频消融治疗 ,可缩短手术时间和降低手术危险性。 (5)先天性心脏病手术获得性持续性房扑 ,除外因心脏 手术残余畸形血流动力学改变所致 ,真正意义的切口折返性 房速。 1. 2. 3 　非适应证 (1)年龄小于 4 岁者。 a AVRT、AVJRT、典型房扑 ,心动过速呈持续性或反复性 发作 ,无血流动力学障碍者。 b 显性预激综合征右侧游离壁旁道 ,心动过速发作次数 少、症状轻。 (2)年龄大于 4 岁者。 a 房速 ,心动过速呈持续性或反复性发作 ,有血流动力 学障碍 ,除胺碘酮以外的抗心律失常药物治疗有效者。 b AVRT、AVJRT和特发性室速 ,心动过速发作次数少、症 状轻。 (3)先天性心脏病手术后切口折返性房速 ,因心脏手术 残余畸形血流动力学改变所致的房速。 2 　术前准备、术中监护和术后处理 2. 1 　成人术前准备、术中监护和术后处理 2. 1. 1 　术前准备 2. 1. 1. 1 　完善术前检查 　RFCA 术前应详细了解患者病史 并对患者进行详细的体格检查 ,获取重要脏器的功能资料 , 从而对患者的病情进行全面评价。肝、肾功能和出、凝血异 常者应慎重评价其对 RFCA 的影响 ,患者是否可耐受 RFCA。 合并肺部疾患 ,如肺气肿或肺大泡者 ,应考虑锁骨下静脉或 颈内静脉穿刺不慎导致气胸时可能对患者的肺功能产生严 重影响。对于并存器质性心脏病的患者应对其心脏结构和 功能进行全面评价 ,了解心脏结构异常 (如主动脉瓣狭窄) 可 预测术中导管操作的难易程度 ,选择合适的治疗以减少 并发症发生率 ;控制心绞痛、纠正或改善心功能不全有助于 提高患者对手术的耐受性 ;高血压患者术前应尽可能使血压 控制在理想水平 ;对于老年患者应考虑到年龄和动脉硬化造 成的血管迂曲或走行异常可能会增加血管穿刺和导管操作 的难度。 2. 1. 1. 2 　分析心电生理资料 　全面复习患者的心电图 (包 括窦性心律和快速心律失常发作时) 及其他心电生理资料 , 如食管电生理检查或既往有创电生理检查资料。 2. 1. 1. 3 　术前药物治疗[8 ] 　绝大多数患者术前应停用所有 抗心律失常药物至少 5 个半衰期 ;少数术前心动过速频繁发 作的患者 ,尽可能使用半衰期短的抗心律失常药物或通过非 药物手段 (如食管心房调搏) 终止心动过速发作。部分预激 综合征并发房颤且伴快速心室率的患者 ,术前口服胺碘酮 (0. 2 bid ×1～2 w) 可明显减少或避免术中因导管机械性刺 激所诱发的房颤 ,便于手术顺利进行。 2. 1. 1. 4 　术前谈话 　术前 24 h 内向患者及其家属说明手术 过程、成功率、并发症和复发率等 ,并获得签字同意 ,需全身 麻醉者通知麻醉科。 2. 1. 1. 5 　术前 4 h 开始禁食 2. 1. 2 　术中监护 ·28· 射频导管消融治疗快速心律失常指南 (修订版) © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. RFCA术中应至少开放一条静脉通路以便补液、静滴药 物或注射抢救药物。配备有功能良好且保证能随时应用 (充 好电)的除颤器 ,并有专人负责使用。专人负责监护患者的 心电、血压和一般情况。术者在术中应全面观察患者病情变 化 ,特别是心脏 X线影像的变化 ,以及时发现并处理心脏压 塞等严重并发症。 2. 1. 3 　术后处理 RFCA 过程顺利无并发症的患者可在一般心内科病房观 察。穿刺动脉的病人应卧床 12～24 h ,沙袋压迫穿刺部位 6 h ;仅穿刺静脉的病人应卧床 6 h ,沙袋压迫穿刺部位 2 h。注 意观察血压、心律和心电图的变化以及心脏压塞、气胸、血管 并发症的发生。有并发症的病人经及时处理后应在监护病 房内监护。有深静脉血栓高危因素者 ,如高龄、静脉曲张、栓 塞史、肥胖、口服避孕药物等可在穿刺部位包扎 2 h 后应用 肝素。出院前常规复查心电图、超声心动图和超声多普勒及 X线胸片 ,术后建立随访。术后口服阿司匹林 50～150 mg/ d ,连服 1～3 个月。 2. 2 　小儿术前准备、术中监护与防护和术后处理 除与成人相同点外 ,由于小儿处于发育阶段 ,许多方面 与成人有所不同 ,在小儿心律失常治疗中的危险似乎更大一 些。如术中不易合作 ,常需使用镇静剂和麻醉药 ,患儿的所 有症状都被遮盖使得术者难以发现潜在的问题。不同年龄 小儿的解剖生理特点不同 ,穿刺困难易误伤动脉 ,心肌壁薄 更易导致心肌穿孔 ,用药及剂量也互有差异。故开展儿科 RFCA的医师除具有儿科临床知识外 ,尚需具备扎实的心脏 电生理学基础、熟练的心导管技术、丰富的心脏血管影像学 知识和高度的责任感。 2. 2. 1 　术前准备 术前禁食 8 h。向患儿家长详细交待手术事宜及术中可 能发生的并发症 ,取得家长的理解并签字。术前洗澡 ,特别 注意仔细清洗两侧腹股沟和颈胸部 ,必要时备皮。 2. 2. 2 　麻醉 对于 < 9 岁 ,或 > 9 岁但精神紧张不能充分合作的患儿 , 术中予以静脉镇静麻醉药 ,应选择对心脏传导系统无影响的 药物。手术要在麻醉医师配合下进行。导管室须配备经皮 血氧监测仪、麻醉机和适合于小儿的除颤器。 2. 2. 3 　抗凝 如涉及左心导管及婴幼儿的右心导管操作 ,常规使用肝 素。放入动脉鞘管后即静脉给予肝素 50 U/ kg(最大量 2 000 U) ,之后操作每延长 1 h ,追加肝素首次量的半量。术后口服 肠溶阿司匹林 2 mg/ kg ,每日 1 次 ,连服 1～3 个月。 2. 2. 4 　控制放射线照射量 儿童正处于生长发育阶段 ,与成人相比 ,放射线对其具 有更高的危害性。术中应在患儿身体下方 (视机器球管设置 部位)放置甲状腺防护脖套和铅衣以加强对甲状腺和性腺的 保护。X线曝光时间严格掌握在 60 min 以内 ,一般不应超过 40 min。 3 　房室旁道 根据 2000 年全国 RFCA 治疗快速心律失常注册的统计 结果 ,房室旁道 RFCA 的成功率为 97. 8 % ,复发率为 1. 7 % , 并发症发生率为 1. 0 %[1 ] 。 3. 1 　电生理检查与初步标测 3. 1. 1 　常规标测 　需放置标测电极于冠状静脉窦、右室前 间隔 (His 束部位) 、右室心尖部及高位右房部位。电生理检 查内容包括房室传导顺序、房室传导特性、室房传导顺序、室 房传导特性及心动过速的诱发和终止等。 3. 1. 2 　对初步标测结果的解释和判断 3. 1. 2. 1 　偏心性室房传导顺序可确诊为房室旁道 3. 1. 2. 2 　向心性室房传导顺序需鉴别逆行激动是通过房室 结还是房室旁道 ,室房无明确递减传导提示有房室旁道 ,但 是有递减传导不能完全排除有房室旁道 ,需通过心动过速发 作时的房室关系和特殊刺激方法 (RS2 刺激和 His 束旁起搏) 进行鉴别诊断。 3. 1. 2. 3 　“His 束部位逆行心房激动早于冠状静脉窦”不完 全等于室房逆行激动为向心性 ,此时要标测右侧游离壁部位 以发现是否有更早的逆行心房激动点 ,以免漏诊右侧隐匿性 旁道 ,有右侧隐匿性旁道时室房传导往往无明显递减特性。 3. 1. 2. 4 　永存左上腔静脉畸形对标测的影响 　有此畸形时 冠状静脉窦巨大 ,冠状静脉窦标测电极的标测价值降低 ,仅 有助于判断旁道位于左侧或右侧 ,但对于左侧旁道精确定位 价值有限。 3. 2 　消融途径和导管选择与操作 3. 2. 1 　左侧旁道 3. 2. 1. 1 　经动脉逆行途径在二尖瓣环心室侧标测消融 　操 作简单易行 ,是消融左侧旁道常用途径。中小弯度的消融导 管可适应于大约 80 %的左侧旁道的消融 ,其余 20 %的旁道 可能需要其他弯度的导管。对于左后间隔及左中间隔部位 旁道选择弯度较小的消融导管易于到位 ;而对于左侧远端旁 道则通常需选择弯度较大的消融导管才能到位并有效接触 , 但有时亦需选用较小弯度的导管 ,在将其顶端送至左前侧壁 时直接钩挂到位。 经动脉逆行途径消融左侧旁道的导管操作并发症主要 包括左心室穿孔、主动脉瓣穿孔和冠状动脉损伤等。其中以 左心室穿孔为主 ,为心脏压塞的常见原因之一 ;主动脉穿孔 较为少见 ,但后果极为严重 ,常因导致严重主动脉瓣返流和 (或)感染性心内膜炎而需要行主动脉瓣置换术 ;冠状动脉损 伤更为少见 ,为消融导管进入左冠状动脉未被识别所致。左 心室穿孔的原因多为导管打弯和前送钩挂在二尖瓣瓣下的 导管时用力过度和过快所致 ,注意操作技巧或在瓣下导管到 位确实有困难时改用穿间隔法可基本避免左心室穿孔 ;而主 动脉瓣穿孔和冠状动脉损伤虽然更为少见 ,但却由于其操作 的特殊性 ,即使对于有经验的术者亦难以确保完全避免。原 因是导管呈弯状跨瓣虽可避免穿孔 ,但这种方式跨瓣时常需 边送边旋转导管 ,导管顶端容易进入左冠状动脉 ;而选择导 管顶端顶在主动脉窦内推送导管的方法时 ,如果用力过大 , 少数病人可能发生主动脉瓣穿孔。 3. 2. 1. 2 　经动脉逆行途径在二尖瓣环心房侧标测消融 　指 消融标测导管经左心室跨过二尖瓣口进入左心房 ,在二尖瓣 ·38·中国心脏起搏与心电生理杂志 2002 年第 16 卷第 2 期 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 环的心房侧标测消融。适用于导管钩挂到瓣下困难 ,或虽可 以钩挂在瓣下但不能成功消融等情况。这一方法的操作技 巧是将导管尽量回撤到适中位置 ,然后旋转导管指向二尖瓣 口 ,轻轻用力较快地弯曲导管使之跨过二尖瓣口。注意如反 复尝试仍不成功则应改用穿间隔途径 ,因为消融导管经左心 室逆行跨过二尖瓣口操作时用力使导管打弯的操作有造成 左心室后壁穿孔的危险 ,尤其消融导管在左心室内过深 ,用 力弯曲导管并有推送操作时容易发生。 3. 2. 1. 3 　穿房间隔途径 　是经动脉逆行途径必不可少的补 充。如有外周动脉病变和主动脉瓣病变导致经动脉逆行途 径失败时必需采用穿间隔途径 ,少部分左侧旁道在二尖瓣环 心室侧导管不易到位和消融难以成功 ,相反采用穿间隔途径 在二尖瓣环心房侧容易到位并且易于消融成功。相对于经 动脉逆行途径而言 ,穿间隔途径可避免损伤主动脉瓣。穿间 隔途径的局限性是增加操作。熟练房间隔穿刺技术不等于 熟练经房间隔途径消融 ,后者操作有其特殊性 ,送入消融导 管时应持续 X线透视 ,以免电极穿破左心房 ,每次经鞘管送 入消融导管之前均应回抽鞘管内的血液并用盐水冲管 ,以预 防卒中等动脉栓塞性并发症。 3. 2. 1. 4 　投照角度 　常用右前斜位 (RAO) 30°,该投照角度 左室长轴展开好 ,易指引消融导管钩挂到二尖瓣环下。左前 斜位 (LAO) 45°是重要补充 ,在对导管走行有任何疑问时均应 行LAO 45°透视 ,这一透视角度有助于判断导管贴靠于间隔 或游离壁。当消融导管顶端位于左室侧 His 束下方 ,RAO 透 视下可误认为在左侧游离壁 ,此时如放电则将导致 Ⅲ度房室 阻滞。另外 ,LAO 45°对消融左侧间隔部位旁道有帮助 ,尤其 是对左侧 His 束旁旁道。 3. 2. 2 　右侧旁道 3. 2. 2. 1 　股静脉途径 　操作简单方便。对于各部位旁道 , 尤其是对于右侧间隔部位及后游离壁 (6 点附近) 的旁道 ,可 将导管直接贴靠或勾挂于三尖瓣环上。消融右侧游离壁旁 道时增强导管贴靠的方法有两种 :一种方法是消融导管的倒 “U”字塑形 ,另一种是采用 SR 0 号 SWARTZ鞘管加强支持。 右侧游离壁及右侧间隔旁道选择中弯加硬导管 ,对三尖瓣环 上右前 10～ 11 点位置的旁道用小弯导管 , 在 SR 0 号 SWARTZ鞘管支持下呈倒“U”字塑形对于困难病例将很有帮 助。右侧旁道消融应用 SWARTZ鞘管增强导管的支持力 ,以 便导管达到并稳定于三尖瓣环某一位置 ,尤其对于三尖瓣环 前及前侧游离壁部位旁道的消融具有重要意义。因而 ,近几 年 SWARTZ鞘管应用于右侧旁道消融的比例增加。右侧 SWARTZ鞘管的型号根据顶端弯度有 SR 0、SR 1、SR 2、SR 3 和 SR 4 等多种 ,原不同型号是针对三尖瓣环的不同部位 ,但 是 SR 0 号鞘管可适用于三尖瓣环各部位 ,其他型号仅是在 特殊情况下偶尔应用。 3. 2. 2. 2 　上腔静脉途径 　主要指颈内静脉途径 ,适用于下 腔静脉闭塞等特殊情况。 3. 3 　消融靶点的确定[9 ,10 ] 3. 3. 1 　显性旁道以最早前向心室激动点 ( EVA) 和 (或) 最早 逆向心房激动点 ( EAA)为消融靶点 ;隐匿性旁道以最早逆向 心房激动点 ( EAA) 为消融靶点。尤其对 EAA ,应强调“最 早”,EAA 处 A/ V 比值不定。另外也可以旁道电位部位 为消融靶点。 3. 3. 2 　间隔旁道靶点图的特殊性 (见下文) 3. 4 　消融 3. 4. 1 　射频功率 　由于温度控制消融能更为有效地控制能 量的稳定释放 ,减少焦痂形成的几率 ,故建议采用温度控制 消融 ,预设温度为 55～70 ℃,功率一般预设在 50 W ,实测温 度以不低于 50 ℃为宜。非温度控制消融时根据消融电极贴 靠程度选择功率 ,贴靠程度主要由导管操作因素和消融部位 决定。消融电极在二尖瓣环下时贴靠较好 ,电极周围血流 少、散热慢 ,可选择较低的功率 (10～15 W) ;消融电极在二尖 瓣环上和三尖瓣环上时贴靠不紧密且消融电极周围血流好、 散热快 ,可选择较高的功率 (20～50 W) 。放电过程中严密监 测阻抗。放电 5～10 s 内未阻断旁道传导者应停止放电重新 标测。采用温度控制消融时可要求在 10 s 内阻断旁道传导。 3. 4. 2 　消融时机 3. 4. 2. 1 　窦性心律 　主要适用于显性旁道。少部分隐匿性 旁道由于在心室起搏或心动过速放电阻断旁道后 ,因心动过 速终止和/ 或激动顺序的改变 ,消融电极反复移位而导致不 能永久阻断旁道时可在窦性心律下在有效靶点处放电。邻 近 His 束和房室结旁道的消融亦需在窦性心律下放电。 3. 4. 2. 2 　心室起搏 　适用于显性和隐匿性旁道 ,但是邻近 His 束和房室结旁道有其特殊性 ,见下文。 3. 4. 2. 3 　心动过速 　适用于显性和隐匿性旁道 ,尤其是邻 近 His 束和房室结旁道。 3. 5 　特殊类型房室旁道 3. 5. 1 　邻近 His 束和房室结旁道 3. 5. 1. 1 　His 束旁旁道定义 　右侧 His 束旁旁道指位于右 室前间隔部位且有效靶点可记录到 His 束电位的旁道 ;左侧 His束旁旁道指位于左室间隔部位且有效靶点可记录到 His 束电位的旁道。 3. 5. 1. 2 　左中间隔旁道定义 　左中间隔旁道少见 ,指左侧 His束旁旁道下方与左后间隔旁道上方这一范围内的旁道。 与其他部位的间隔旁道一样 ,左中间隔旁道亦为 X 线影像 与解剖部位相结合的定位 ,并非完全的解剖学意义上的定 位。 3. 5. 1. 3 　旁道分布 　分布范围广 ,包括右前、中、后间隔和 左侧 His 束旁、左中间隔 ,在这些部位消融均有导致房室阻 滞并发症的可能。另外旁道逆行激动顺序呈向心性或接近 向心性 ,易与正常传导途径混淆 ,增加确定靶点的难度。因 此 ,邻近 His 束和房室结旁道无论在标测上还是在消融上均 与其他旁道有不同之处。 3. 5. 1. 4 　标测 　旁道参与的心动过速发作时标测的靶点最 可靠 ,可完全排除正常传导途径的影响 ;心室起搏标测要注 意排除室房传导经正常传导途径的可能 ;对显性旁道可在窦 性心律下标测。在间隔部位操作导管时应严密监测 QRS 波 形态及心内激动顺序的变化 ,以便及时发现机械刺激阻断旁 道传导的部位 ,有助于尽快标测到消融靶点。因 His 束旁旁 ·48· 射频导管消融治疗快速心律失常指南 (修订版) © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 道易被机械刺激阻断传导 ,故如果旁道阻断 5 min 以上仍不 恢复传导者 ,可在窦性心律下在机械刺激阻断旁道传导部位 巩固消融 ,但这种尝试性消融仅限于经验丰富的术者。左侧 His束旁旁道逆行心房激动顺序有一定特殊性 ,右侧 His 束 旁、冠状静脉窦口和冠状静脉窦远端逆行心房激动顺序时间 差别较小 ,虽然左侧 His 束旁逆行心房激动最早 ,但是较以 上三个部位的逆行心房激动提前较少。因此 ,对于逆行心房 激动顺序符合以上特点时应高度怀疑左侧 His 束旁旁道并 且经动脉逆行途径在该部位标测。 3. 5. 1. 5 　消融 　对邻近 His 束和房室结旁道应尽量避免在 心室起搏下放电消融。心室起搏下放电消融邻近 His 束和 房室结旁道时 ,心内激动顺序不同的变化形式有三种。①心 内激动顺序无改变 :一种可能是旁道未阻断 ,但阻断了正常 传导途径 ,另一种可能是旁道和正常传导途径均未被阻断 ; ②表现为室房分离 :一种可能是同时阻断了旁道和正常传导 途径 ,另一种可能是阻断了旁道 ,未影响正常传导途径 ; ③心 内激动顺序改变、但无室房分离 ,多是阻断了旁道传导 ,但是 不能排除阻断正常传导途径的可能。以上三种情况均需在 停止起搏恢复窦性心律后方可判断是否阻断了正常传导途 径 ,因此对这些部位的旁道应尽量避免在心室起搏下放电消 融。对于邻近 His 束和房室结旁道亦可以在其参与的 AVRT 时消融 ,无论阻断旁道或是正常传导途径均会表现为心动过 速的突然终止并恢复窦性心律 ,可尽早判断消融效果 ,是阻 断旁道或是正常传导途径。如果阻断旁道则可在窦性心律 下继续巩固放电 ,否则立即停止放电。邻近 His 束和房室结 旁道也可在窦性心律下消融 ,对于显性旁道 ,试放电 5 s ,如 不能阻断旁道则立即停止放电 ,继续标测寻找更好的靶点 ; 对于隐匿性旁道 ,在心室起搏时标测靶点 ,停止起搏后在窦 性心律下放电 ,放电 5～10 s 后在不停止放电的条件下给予 2～3 s 的心室起搏观察是否有室房分离或激动顺序改变等 旁道阻断的表现 ,如旁道已被阻断 ,则继续在窦性心律下放 电 ,如旁道未被阻断 ,则停止放电。窦性心律下放电的优点 是可及时发现房室传导受损伤的征象。 房室交界部位旁道于窦性心律下消融有时会出现交界 心律 ,此时应立即停止放电以避免损伤房室结。房室交界部 位旁道消融时还应避免在无效部位较长时间放电 ,并适当减 小放电的功率和预设温度。该部位显性旁道消融前需证实 房室结有前传功能 ,尤其对于曾消融失败而再次消融的病 例。 3. 5. 2 　后间隔旁道 　后间隔部位的复杂解剖结构也使该部 位旁道有其特殊性 ,部分符合右后间隔显性旁道心电图特征 的典型 B 型预激 (包括 Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 QRS 波呈宽 QS 形态 者)有时在右后间隔部位不能消融成功 ,右后间隔部位虽然 心室激动较 QRS 波提前明显 ,但是 EVA 和/ 或 EAA 是在左 室后间隔部位并且在该部位消融成功。另外后间隔部位旁 道成功靶点位于冠状静脉窦口内 5～10 mm 前上缘者不少 见 ,对于后间隔旁道在典型右后间隔部位消融失败和在左后 间隔部位 (经动脉逆行途径)标测不到更好的靶点图时 ,应考 虑到冠状静脉窦口内标测与消融 ,这种情况下应特别注意减 少放电次数 ,以避免冠状静脉窦狭窄的可能。 3. 5. 3 　心外膜旁道[11 ] 心外膜旁道经心内膜标测不到理想靶点图 ,并且经心内 膜不能消融成功 ,因此外科手术切割治疗曾是这类旁道的主 要根治手段。但是近年来器械和技术的进步提高了心外膜 旁道导管消融的成功率 ,表现在以下几个方面。 3. 5. 3. 1 　盐水灌注消融导管可增加损伤深度 3. 5. 3. 2 　对旁道有关解剖认识更深入 　造影指示冠状静脉 窦及心中静脉憩室处心外膜旁道的标测与消融。 3. 5. 3. 3 　通过特殊消融途径消融 　冠状静脉窦内途径消融 易损及心外膜 ,有助于阻断左侧心外膜旁道 ,但是经此途径 消融可损伤冠状动脉 ,必需有明确指征。一般指经动脉逆行 法在二尖瓣环心室侧和经穿间隔途径在二尖瓣环心房侧 ,均 标测不到提前于冠状窦电极的 EAA ,且消融失败后。冠状窦 内成功消融靶点的 EAA 常较冠状窦标测电极的 EAA 提前 5 ms 以上 ,冠状窦内消融最好采用温度控制消融 ;经穿房间隔 途径对左侧心外膜旁道也有一定意义 ,因心房壁薄 ,在二尖 瓣环心房侧消融可以损伤心房壁全层 ,并损及心外膜。 3. 5. 3. 4 　右侧心外膜旁道 　右侧心外膜旁道在三尖瓣环水 平远离心内膜 ,因而在三尖瓣环水平心内膜消融不易阻断旁 道。但是在心房侧旁道的入口距心内膜距离短 ,仅为右心房 房壁厚度 ,在此处消融易阻断心外膜旁道。该处记录的局部 双极心内膜电图的 A 波振幅较大 ,可远大于 V 波振幅 ,在 X 线影像上此点不同于多数旁道在三尖瓣环上 ,而是偏离三尖 瓣环较远 ,在此处记录的真正 EAA 提前于同一水平三尖瓣 环上的 EAA。对于显性心外膜旁道 ,如以心房侧三尖瓣环上 (小 A、大 V)最早前向心室激动点 ( EVA)为靶点 ,亦不能阻断 旁道。 3. 5. 4 　慢传导旁道 慢传导旁道是一类具有慢传导特性的隐匿性旁道。 3. 5. 4. 1 　持续性交界区反复性心动过速 (PJRT) [12 ,13 ] 　系指 由多数位于后间隔附近的的慢旁道作为逆传支所形成的 AVRT。其诊断要点有如下几条。①临床特点 :a 多见于年轻 人及儿童 ; b 心动过速反复发作 ,并可因心动过速频发而致 心脏扩大及 (或)心功能不全 ;c 药物治疗效果不好。②心电 图特点 :a P′波在 Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6 导联呈负向 ,在 aVR 导 联呈正向 ;b RP′间期 ≥P′R 间期。③电生理特点 :a 心室刺 激或心动过速时室房传导最早激动点位于冠状静脉窦口及 其附近 ;b 经旁道的室房传导呈递减或文氏传导。 3. 5. 4. 2 　其他部位慢传导旁道 　①非位于冠状静脉窦口及 其附近的具有递减传导特性的旁道所致的 AVRT。这类心动 过速具有 PJRT的临床特点 ,其诊断类同 PJRT。②慢旁道参 与的 AVRT。导致这类心动过速的慢旁道传导速度慢 ,但无 明显的递减传导 ,其心动过速的特点类似 AVRT。只是其消 融靶点图 V、A 波不融合 ,其间有等电位线。由于无 V、A 波 融合 ,故标测 EAA 比典型旁道难度大。 3. 5. 5 　Mahaim纤维[14 ,15 ] 3. 5. 5. 1 　房束纤维 (atrial2fascicular fiber) 　起自右心房 ,经三 尖瓣环和右室心内膜走行 ,终止于右束支远端和/ 或其周围 ·58·中国心脏起搏与心电生理杂志 2002 年第 16 卷第 2 期 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 的心室肌 ,只有前传功能和递减传导特性 ,参与形成逆向性 AVRT,QRS 波为左束支阻滞图形和电轴左偏 ,需与其他宽 QRS波心动过速鉴别诊断。标测方法 : ①沿三尖瓣环以固定 频率作心房刺激 ,刺激信号至 Delta 波间期最短的刺激部位 为 Mahaim纤维在心房的起始位置 ,在此部位邻近的三尖瓣 环上进一步标测寻找 Mahaim 电位 ,双极记录时 Mahaim 电位 与 His 束电位相似 ; ②三尖瓣环上标测到Mahaim电位的部位 可作为消融靶点 ,可在窦性心律、心房起搏或心动过速时标 测 ,但是最好在后两种情况下标测 ,以便及时发现导管机械 性损伤 Mahaim纤维传导的位置 ; ③消融导管顶端机械刺激 阻断 Mahaim纤维传导的部位可作为确定消融靶点的参考。 消融时导管操作与右侧游离壁旁道类似。消融应在心房起 搏显示 Mahaim纤维传导时 (呈宽 QRS 形态) 进行 ,易判断消 融是否有效。文献报道 Mahaim纤维在三尖瓣环上 5～11 点 位置。 3. 5. 5. 2 　房室纤维 (atrial2ventricular fiber) 　起自右房 ,跨过 三尖瓣环后终止于右室心肌。因其电生理特征与房束纤维 类似 (仅具有前向递减传导特性 ,无逆向传导) ,故二者的鉴 别常较为困难。通常情况下 ,前者的 EVA 多位于右室基底 部 ,而后者的 EVA 则多位于右室心尖。此外 ,心动过速时前 者的 QRS波更宽 ,右束支电位和 His 束电位距 QRS波起点更 远。房室纤维的消融与房束纤维类同。 3. 5. 5. 3 　结室纤维 (nodal2ventricular fiber) 　合并于房室结双 径路 ,起自房室结下部 ,终止于右心室 ,心动过速时 QRS 波 呈左束支阻滞形态、电轴左偏。与 AVJRT类似 ,心动过速时 向心房侧可呈 1∶1 传导 ,也可呈文氏传导 ,由于属宽 QRS 波 心动过速 ,因此需与室速鉴别。消融方法同改良房室结慢 径。 3. 5. 5. 4 　结室纤维与房束纤维鉴别 　这两种 Mahaim 纤维 参与的心动过速其 QRS 波形态类似 ,需鉴别诊断。心动过 速发作时在右房侧壁早搏刺激是进行鉴别的重要方法。如 能使心室和 His 束激动提前 ,而房室结周围的心房激动时间 未提前 ,这说明除房室结之外房室之间还有其他联系 ,如果 其他特征符合 Mahaim纤维 ,可诊断为房束纤维 ,而不是结室 纤维。 3. 5. 6 　心脏畸形 3. 5. 6. 1 　Ebstein 畸形合并旁道[16 ] 　大约 5 %～20 %的 Eb2 stein畸形病例合并预激综合征 ,旁道多位于右侧 ,常见部位 为右后间隔和右后侧壁。准备接受 Ebstein 畸形纠正手术 者 ,如有术中标测条件 ,旁道的阻断可在术中一并进行 ,否则 应于术前先完成 RFCA。标测消融方法与右侧旁道类似 ,但 应注意以下几点 : ①Ebstein 畸形病例发生 AVRT或房颤时症 状重 ,应尽量简化刺激程序和减少心律失常诱发 ; ②右室房 化使得靶点图的 V 波振幅相对较小 ; ③瓣膜下移使消融电 极贴靠困难 ,使用加硬导管或长鞘管增加支持和稳定性有助 于提高成功率和减少复发。文献报道 Ebstein 畸形易合并多 旁道。 3. 5. 6. 2 　永存左上腔静脉畸形 　永存左上腔静脉畸形对旁 道消融的影响表现在三个方面。①冠状静脉窦电极放置 :经 右颈内静脉途径放置冠状窦电极时 ,导管走行可能与正常结 构时有明显不同 ,应经左前斜位证实。同时 ,由于冠状窦巨 大 ,窦壁变薄 ,更应注意导管操作 ,避免穿孔。经左锁骨下静 脉穿刺时导丝经脊柱左侧走行 ,类似进入降主动脉 ,但与进 入降主动脉的主要区别是锁骨下静脉穿刺时血液颜色暗且 流出速度慢、导丝在脊柱左侧向下不过隔肌而是沿冠状静脉 窦走行进入右心房。②冠状静脉窦标测 :合并永存左上腔静 脉畸形时冠状静脉窦标测对左侧旁道的精确定位价值较小 , 原因是其直径巨大 ,标测电极在冠状静脉窦内近于上下垂直 于二尖瓣环 ,而不是通常的平行走行。从冠状静脉窦记录的 心房激动顺序不能准确反映心内膜的心房激动顺序 ,在标测 上的意义主要是鉴别旁道位于左侧或是右侧。③消融途径 : 对于经动脉逆行途径消融的影响 ,主要是冠状静脉窦电极的 标测与影像参考价值大为减小。由于冠状静脉窦口巨大 ,穿 刺房间隔时亦应特别小心 ,以免经冠状静脉窦内穿入心包或 左心房。 3. 5. 6. 3 　其他畸形 　如镜面右位心、大动脉转位等先天性 心脏畸形 ,必须熟悉其解剖特征和确定正常传导途径位置 , 以免造成传导阻滞并提高成功率。 3. 5. 7 　多旁道[17 ] 　指相距 2 cm 以上的旁道 ≥2 条。与单 一旁道相比 ,多旁道会增加标测和消融的难度 ,尤其是两条 旁道邻近时 ,在较大范围内激动顺序差别较小 ,不易标测到 EVA 或 EAA。两条旁道邻近时如果放电阻断其中一条后心 内激动顺序变化较小 ,不易发现 ,致使有效靶点放电时间不 够 ,停止放电后可恢复传导 ,使操作时间和放电次数增加。 因此放电过程中应严密监测激动顺序的变化 ,对可能阻断旁 道部位应继续给予足够时间的巩固放电 ,首先彻底阻断一条 旁道 ,以降低另一条或多条旁道标测和消融的难度。 3. 5. 8 　复合心律失常 　不多见 ,按其发生的常见顺序依次 为AVRT 合并 AVJRT、AVRT 合并房扑、AVRT 合并房速等。 对明确的心律失常首先消融 ,使复合心律失常简单化 ,即所 谓“剥笋法”。 4 　AVJRT 根据 2000 年全国 RFCA 治疗快速心律失常注册的统计 结果 ,AVJRT RFCA 的成功率为 98. 8 % ,复发率为 2. 3 % ,并 发症发生率为 0. 8 %[1 ] 。 4. 1 　电生理检查与初步标测 4. 1. 1 　常规标测 　放置标测电极于冠状静脉窦、右室前间 隔 (His 束部位) 、右室心尖部及高位右房部位。必须明确 His 束位置 :横位心者 (老年肥胖) 冠状静脉窦口和 His 束位置较 低 ,垂位心者 (肺气肿、瘦长体形、儿童) 冠状静脉窦口和 His 束位置较高。电生理检查内容包括房室激动顺序、房室传导 特性、室房传导顺序、室房传导特性及诱发和终止心动过速 等。心房 S1S2 刺激不能诱发心动过速时可采用 S1S2S3 刺激 或快速 S1S1 刺激诱发心动过速 ,必要时加用异丙肾上腺素诱 发心动过速 ,少部分仅可经心室刺激诱发。尽管如此仍有少 数病例不能诱发心动过速。 无论在射频消融前是否已明确诊断 AVJRT ,均应放置冠 ·68· 射频导管消融治疗快速心律失常指南 (修订版) © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 状静脉窦标测电极 ,原因有以下几个方面 :第一 ,对于 AVJRT 的诊断具有参考价值 ;第二 ,在确定消融部位方面具有和 His 束电极同样重要的意义 ;第三 ,冠状静脉窦电极记录的 A 波 振幅较大 ,且图形稳定 ,判断放电过程中的房室关系最为简 单可靠。 4. 1. 2 　对于电生理检查未能诱发心动过速患者的处理策略 　①病史中的 12 导联心电图符合典型 AVJRT特征 ,而电生 理检查未能诱发心动过速 ,如果电生理检查有明确的房室结 前传跳跃现象 ,可按 AVJRT进行房室结改良 ,消融至前传跳 越现象消失即可认为达到成功终点 ;如果无明确的房室结前 传跳跃现象 ,则不宜消融。②病史中的 12 导联心电图达不 到典型 AVJRT特征的 ,不宜进行消融。③有明确阵发 性心动过速病史 ,但是无心电图记录 ,电生理检查时有明确 的房室结前传跳越现象 ,但未能诱发心动过速 ,怀疑 AVJRT 者 ,不应进行消融。 4. 1. 3 　AVJRT分型 　①典型 AVJRT ,又称为慢快型 AVJRT , 占 AVJRT的 95 %以上 ; ②不典型 AVJRT ,包括快慢型和慢慢 型。不典型 AVJRT应与房速和 AVRT进行鉴别 ,在排除后两 种心动过速后方可诊断 ,尤其是起源邻近 His 束的房速和 AVRT易与不典型 AVJRT混淆。 4. 1. 4 　典型 AVJRT的特殊表现 　典型 AVJRT的 VA 通常呈 1∶1 关系 ,但是也有特殊表现 ,如 VA 呈 1∶2、2∶1 或文氏关系 , 这种特殊表现多发生在心动过速起始时 ,随着心动过速的持 续或应用异丙肾上腺素后 VA 变成 1∶1 关系 ,因此易于诊断。 4. 2 　消融途径和导管选择与操作 常规采用股静脉途径标测与消融 ,可采用多种类型消融 导管。对导管不易稳定贴靠于有效靶点部位者可采用 SR 0 号的 SWARTZ鞘管加强支持 ,例如永存左上腔静脉畸形、冠 状静脉窦口巨大者[18 ,19 ] 。 常用投照角度包括 RAO 30°和 LAO 45°。RAO 30°可精确 判断消融电极的前 (心室侧) 、后 (心房侧) 、上 (His 束) 、下 (冠 状静脉窦)位置 ;LAO 45°可判断消融电极的上、下和左 (游离 壁) 、右 (冠状静脉窦)位置。LAO 45°的意义在于明确消融电 极与间隔的位置关系 ,即明确消融电极是否贴靠于间隔 ,减 少导管未贴靠间隔情况下的无效放电。 4. 3 　消融靶点的确定 自 His 束至冠状静脉窦口依次分为上、中、下 3 个区 ,首 先在中 1/ 3 段与下 1/ 3 段交界处附近标测 ,如果消融无效可 向下或略向上寻找靶点 ,但是仍应满足以下条件 : ①局部双 极心内膜电图呈碎、宽、小的 A 波和大 V 波 ; ②局部心内膜 电图无 His 束电位 ; ③电极稳定贴靠于间隔。 AVJRT合并于永存左上腔静脉畸形 :永存左上腔静脉畸 形时冠状静脉窦口巨大 ,不仅使导管操作难度大 ,而且靶点 位置也有特殊性 ,有效靶点多位于冠状静脉窦口上后缘 ,因 此冠状静脉窦造影显示冠状静脉窦口位置与形状有利于指 导标测消融。LAO 45°透视对于合并这种畸形的 AVJRT的标 测与消融更为重要 ,有利于消融电极在放电过程中保持在有 效靶点部位。 4. 4 　消融[20～23 ] 4. 4. 1 　射频功率及放电方法 　建议采用温度控制消融 ,预 设温度为 55～60 ℃。非温度控制消融时根据消融电极贴靠 程度选择功率 15～30 W ,放电过程中严密监测阻抗和心律。 放电 15～20 s 后无交界心律出现者应重新标测。放电方法 有时间递增法、能量递增法和固定能量连续放电等方法 ,通 常情况下采用固定能量连续放电法。放电过程中交界心律 逐渐减少是消融成功的间接指标 ,放电时间一般在 60 s 以 上 ,当然在有停止放电指征时 (见下文)应随时停止。 4. 4. 2 　消融时机 4. 4. 2. 1 　窦性心律 　多采用在窦性心律下消融 ,放电过程 中严密监测以下情况。①消融电极位置 :要保持电极位置稳 定。放电过程中因受交界心律的影响电极易移位 ,因此需在 严密监视下放电 ,当导管明显移位时应停止放电并重新标 测 ,但在有效放电部位受心脏随呼吸的移动和交界心律的影 响 ,导管如仅有一定程度的摆动 ,仍可以继续放电。②交界 心律频率 :交界心律频率过快 ( > 130 次/ 分)提示消融部位邻 近快径或 His 束 ,易发生 VA 阻滞 ,应立即停止放电 ,并在偏 低部位标测与消融。③VA 阻滞 :VA 阻滞是指交界心律时 VA 间期明显延长或 A 波脱落。交界心律是消融有效的表 现 ,其 V∶A = 1∶1 且 VA 间期在 0 ms 左右 ,是因消融慢径后激 动同时沿 His 束下传和经快径路逆传 ,VA 阻滞说明消融慢 径的同时阻断了快径 ,因此这种心电表现是发生房室阻滞的 先兆 ,出现 VA 阻滞时应立即停止放电 ,以避免造成不可逆 性损伤。部分病例即使在远离 His 束的较低位置消融也可 能造成 VA 阻滞 ,如果在多次放电中反复出现 VA 阻滞 ,而停 止放电后房室传导完全正常 ,可逐渐延长每次放电时间直至 消融成功。④PR 间期延长 :应立即停止放电。 4. 4. 2. 2 　心房起搏 　优点是较快的心房起搏频率抑制了放 电过程中的交界心律 ,整齐的节律有利于保持导管位置稳 定 ,但是交界心律又是放电有效的指标之一 ,抑制后不易判 断消融效果。 4. 4. 3 　消融终点与成功标准 4. 4. 3. 1 　消融终点 　①房室结前传跳跃现象消失 ,并且不 能诱发 AVJRT; ②房室结前传跳跃现象未消失 ,房室结前传 跳跃后心房回波消失 ;或心房回波虽然存在 ,但在静脉滴注 异丙肾上腺素条件下不能诱发心动过速 ; ③消融后新出现持 续性 Ⅰ度或 Ⅰ度以上的房室阻滞。 4. 4. 3. 2 　成功标准 　①房室结前传跳跃现象消失 ,并且不 能诱发 AVJRT(可不用异丙肾上腺素) ; ②房室结前传跳跃现 象未消失 ,但是用异丙肾上腺素后仍不能诱发 AVJRT; ③无 Ⅱ度或 Ⅱ度以上的房室阻滞。 5 　房性快速心律失常 近年根据房性快速心律失常的电生理机制和解剖学基 础一般将其分为局灶性房速、大折返性房速 (包括房扑和手 术切口折返性房速) 、不适当窦速和房颤[24 ] 。局灶性房速约 占所有阵发性室上性心动过速的 5 %左右。近年来 RFCA 治 疗房速的病例在逐渐增加 ,成功率为 50 %～90 % ,并发症 < 1 %、复发率为 10 %～30 % ,未见死亡病例报道。房速消融成 ·78·中国心脏起搏与心电生理杂志 2002 年第 16 卷第 2 期 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 功率偏低的原因与心房结构复杂 (包括冠状静脉窦、肺静脉 等结构) ,部分病灶标测到位困难有关。有报道房速消融的 成功率与其起源部位有关 ,起源左房和间隔部位的房速成功 率低[25 ,26 ] 。根据折返环路的缓慢传导区是否位于三尖瓣环2 下腔静脉狭部 ,一般将房扑分为典型房扑和非典型房扑。典 型房扑的消融成功率 > 90 % ,复发率 < 10 % ,无死亡病例报 道。目前有关非典型房扑 (又称非狭部依赖的房扑) 、手术切 口折返性房速以及不适当窦速 RFCA 治疗的报道尚少 ,成功 率亦较低 ,方法学还有待完善。阵发性房颤目前已可通过 RFCA根治 ,主要包括线性消融和局灶性消融两种方法 ,线性 消融较少应用。局灶性消融的成功率在 50 %左右 ,并发症 发生率约 5 % ,未见死亡病例报道。线性消融主要包括双房 消融和单纯右房消融 ,前者的成功率在 50 %左右 ,并发症发 生率接近 20 % ;后者的成功率为 6 %～25 % ,并发症发生率 < 10 %。房室交界区的 RFCA 和改良是控制房颤快速心室 率的两种方法 ,前者尚需同时置入永久起搏器。 5. 1 　局灶性房速 5. 1. 1 　电生理检查 　主要目的是确诊房速及评价房速的临 床电生理机制。通常情况下并不困难 ,但对于位于 His 束旁 或冠状静脉窦口周围的房速则需要与 AVJRT和 AVRT相鉴 别。 5. 1. 2 　标测[27～29 ] 　主要采用激动标测。由于房速的主要 起源部位为终末嵴、冠状静脉窦口及其附近或肺静脉开口 部 ,故这些部位为重点标测部位。首先根据房速时高位右 房、冠状静脉窦、终末嵴、His 束等处记录的 A 波提前情况初 步确定房速异位灶的大致部位 ,然后右房房速用 1～2 根消 融导管、左房房速用 1 根消融导管通过未闭卵圆窗孔或穿房 间隔在右、左房内进行标测 ,寻找最提前的 A 波。当所记录 的 A 波比体表心电图最早 P波提前 25 ms 以上 ,并为心房内 最早激动时即可进行试放电。当体表心电图的 P 波与 T波 相融合而难以确定其起点时 ,可通过心室刺激使心动过速的 P波与 T波分开 ,或以心内某一固定部位 (如高位右房) 的电 图作为参照点。在双极标测心房提前激动的基础上 ,结合单 极电图上 A 波呈 QS型亦是确定消融靶点的可靠方法。 5. 1. 3 　消融 　在房速心律下试放电 10 s ,输出功率 20～30 W或预设温度 55～60 ℃,如有效 (10 s 内房速终止) ,继续放 电至 60 s ,巩固放电 60 s。最好采用温控消融。 5. 1. 4 　成功消融终点 　采用各种心房刺激方式 (包括静脉 滴注异丙肾上腺素) 均不能诱发房速。消融成功后观察 30 min 重复上述刺激仍不能诱发心动过速。 5. 2 　典型房扑 5. 2. 1 　电生理检查 　诱发房扑 ,记录房扑时的心房激动顺 序以及窦性心律时冠状静脉窦口和低位右房起搏的心房激 动顺序。对心电图为典型房扑 ,但电生理刺激未诱发出房扑 者也可消融。 5. 2. 2 　标测与消融[30～33 ] 　通常采用解剖定位法 ,即消融三 尖瓣环至下腔静脉之间的狭部。既往采用的另外两条消融 径线 ,即三尖瓣环至冠状静脉窦开口及冠状静脉窦开口至下 腔静脉开口