血脂

  ●血脂异常属于代谢紊乱疾病，通常指血浆中的某种特定的脂蛋白成分的升高，俗称高脂血症。   ●包括总胆固醇升高或循环中各种脂蛋白升高：包括乳糜颗粒CM、低密度脂蛋白LDL、极低密度脂蛋白VLDL以及中间密度脂蛋白ILDL的升高。或者同时伴有高密度脂蛋白HDL的降低。   ●早期通常是无症状，可逐渐发展至动脉粥样硬化症的各种有意义的症状出现。   ●并发症包括心梗，缺血性心肌病，猝死，卒中，外周血管疾病，急性肢体动脉缺血及勃起功能障碍等等。 （图1）   ●继发性血脂异常的危险因素包括：久坐的生活方式以及过度摄食饱和脂肪、反式脂肪酸及胆固醇的饮食习惯。其他导致糖尿病、肥胖特别是腹型肥胖、甲状腺功能低下、肾病综合征及胆汁淤积性肝病的因素。低高密度脂蛋白通常与吸烟及腹型肥胖有关。   ●诊断手段是测量空腹血脂，包括总胆固醇、低密度脂蛋白LDL、高密度脂蛋白HDL及甘油三酯。    ●治疗包括改变生活方式，包括饮食习惯改变、锻炼、药物干预包括他汀类药物、烟酸、胆酸螯合剂及胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）。   图1 动脉粥样硬化的演变及影响 历史版本 名称与编码 · 中文名称： 血脂异常 · 中文名称来源： · English Name： dyslipidemia · 英文名来源： · 中文拼音： · 拼音首字母缩写： · 中文别名： 高脂血症 · 英文别名： Hyperlipoproteinemia · ICD编码： E78 · ICD中文主词： · ICD英文主题词： Disorders of lipoprotein metabolism and other lipidaemias · MeSH编码： · MeSH中文主题词： · MeSH英文主题词： hyperlipidemias 病史与检查 关键诊断因素 · 存在危险因素 (常见) 主要危险因素包括超重，2型糖尿病，甲状腺功能减低，胆汁淤积性肝病 · 一级亲属早发冠心病家族史 (常见) 高脂血症早期缺乏症状和体征，采集家族史是起决定作用的。阳性家族史常提示原发高脂血症 · 心血管疾病病史 (常见) 许多高脂血症患者在早发心血管疾病有症状发生时才能被诊断。 当患者表现心绞痛、心肌梗塞及外周动脉疾病时评估血脂情况是很重要的。 · 摄食饱和脂肪、反式脂肪酸以及胆... (常见) 静坐生活方式，过多摄取胆固醇、饱和脂肪以及反式脂肪酸的饮食结构 · 超重（特别是腹型肥胖） (常见) BMI>25kg/m2，腰围>94cm（高加索人及黑人男性），腰围>80cm（高加索人及黑人女性），腰围>90cm（亚洲人男性），腰围>80cm（亚洲人女性）与不良脂质代谢有关[1,2] · 黄斑瘤 (常见) 黄斑最常见于眼睑内眦 黄斑一半以上与血脂升高有关[3] 一些与脂蛋白成分及结构改变有关，如HDL胆固醇降低 通常发生在2型糖尿病和IV型高脂血症 · 腱黄瘤 (不常见) 腱韧带部位缓慢增大的皮下结节 手、足伸肌腱，跟腱是常见部位，通常与既往创伤有关 与严重高胆固醇血症和LDL升高（家族性高脂血症），也可见于继发高脂血症诸如胆汁淤积。 危险因素 · 胰岛素抵抗和2型糖尿病 (强) 高胆固醇血症是表现VLDL胆固醇升高和总胆固醇升高但LDL胆固醇不高混合型血脂异常，与胰岛素抵抗有关[4] 胰岛素抵抗时LDL胆固醇不高，但是载脂蛋白apo-B脂蛋白升高。胰岛素抵抗通常HDL胆固醇以及apoA-I降低。除此以外，胰岛素抵抗的严重程度与脂蛋白异常程度有相关性：胰岛素抵抗越严重，VLDL甘油三酯产物越多，清除越少；VLFL颗粒越大。LDL颗粒及HDL颗粒越小[5] LDL、中间密度脂蛋白以及VLDL颗粒数量与患者胰岛素抵抗增加有关。 · 超重（BMI25kg/m2） (强) 体重增加与LDL胆固醇水平升高有关，然而，存在腹型肥胖时与一系列血脂代谢不良变化有关，同胰岛素抵抗及2型糖尿病时发现相似[5,6]。包括腰围>94cm（高加索人及黑人男性），腰围>80cm（高加索人及黑人女性），腰围>90cm（亚洲人男性），腰围>80cm（亚洲人女性）[1,7] 减少体内脂肪可部分逆转高胆固醇血症及高甘油三脂血症 · 甲状腺功能低下 (强) 原发甲减患者，56%有高胆固醇血症，34%有混合型高胆固醇血症及高甘油三脂血症[8]。 在一些特殊脂质代谢异常临床研究中发现患者中有2.8%的甲减和4.4%的亚临床甲减[9]。 血脂异常严重增加甲减严重程度。   由于上述相关，认为对任何患者评估TSH可以评估血脂异常                 · 胆汁淤积性肝病 (强) 在研究原发性胆汁性肝硬变和类似肝病中，脂蛋白-X（在胆汁淤积时异常LDL）在高胆固醇血症发病机制中起重要作用。 在这些疾病中，血清胆固醇可以高于12.95mmol/L(500mg/dL)，可以发现黄色瘤等皮肤征象。 · 吸烟 (弱) 每天吸烟2包以上的患者HDL胆固醇有轻微减低[10]，这种降低可能在嗜酒时更常见。 吸烟可以导致胰岛素抵抗，与LDL、VLDL大小和数量的增加有关[11]。 · 肾病综合征 (弱) 肾病综合征时高脂血症主要与脂质分解代谢有关。这些病人血浆胶体渗透压降低导致肝脏合成脂蛋白增加。 · 应用一些药物 (弱) 药物治疗血脂代谢可以有轻微改变，各类药物作用机制不同。 最常见的高剂量的噻嗪类利尿剂，口服避孕药物，糖皮质激素，蛋白合成甾类（可以降低HDL胆固醇）以及非典型抗精神病药物如奥氮平及氯氮平。 HIV感染应用蛋白酶抑制剂与一些副作用如脂肪营养不良综合征有关，后者表现脂质和糖代谢异常。座疮治疗药物异维甲酸与高胆固醇血症及高甘油三脂血症有关。 其它诊断因素 · 45岁以前出现角膜环 (不常见) 角膜边缘白环和灰环 胆固醇沉积在玻璃样变的角膜基质，见于家族性高脂血症出现眼部疾病时 · 结节性黄瘤 (不常见) 坚硬，无痛，红-黄结节 单个结节融合可以形成多叶瘤样肿物 通常在受压部位，如膝盖，肘及臀部 特别与高胆固醇血症及LDL升高有关，与β脂蛋白不良血症及家族性高胆固醇血症有关，可以见于继发高脂血症。 参考文献 [1] Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation. 2009. 20;120:1640-1645. pubmed摘要 | 全文链接 | PDF全文 [2] Hubert HB, Feinleb M, McNamara PM, et al. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: A 26-year follow-up of participants in the Framingham Heart Study. Circulation. 1983;67:968-977. [3] Vermeer BJ, van Gent CM, Goslings B, et al. Xanthomatosis and other clinical findings in patients with elevated levels of very low density lipoproteins. Br J Dermatol. 1979;100:657-666. pubmed摘要 [4] Zavaroni I, Dall'Aglio E, Alpi O, et al. Evidence for an independent relationship between insulin and concentration of high density lipoprotein cholesterol and triglyceride. Atherosclerosis. 1985;55:259-266. pubmed摘要 [5] Garvey WT, Kwon S, Zheng D, et al. Effects of insulin resistance and type 2 diabetes on lipoprotein subclass particle size and concentration determined by nuclear magnetic resonance. Diabetes. 2003;52:453-462. pubmed摘要 | 全文链接 | PDF全文 [6] Hubert HB, Feinleb M, McNamara PM, et al. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: A 26-year follow-up of participants in the Framingham Heart Study. Circulation. 1983;67:968-977. pubmed摘要 | PDF全文 [7] Hubert HB, Feinleb M, McNamara PM, et al. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: A 26-year follow-up of participants in the Framingham Heart Study. Circulation. 1983;67:968-977. pubmed摘要 | PDF全文 [8] O'Brien T, Dinneen SF, O'Brien PC, et al. Hyperlipidemia in patients with primary and secondary hypothyroidism. Mayo Clin Proc. 1993;68:860-866. pubmed摘要 [9] Tsimihodimos V, Bairaktari E, Tzallas C, et al. The incidence of thyroid function abnormalities in patients attending and outpatient lipids clinic. Thyroid. 1999;9:365-368. pubmed摘要 [10] Lipids and lipoproteins in symptomatic coronary heart disease. Distribution, intercorrelations, and significance for risk classification in 6,700 men and 1,500 women. The Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) Study Group, Israel. Circulation. 1992;86:839-848. pubmed摘要 | 全文链接 [11] Facchini FS, Hollenbeck CB, Jeppesen J, et al. Insulin resistance and cigarette smoking. Lancet. 1992;339:1128-1130 (erratum in: Lancet 1992;339:1492). pubmed摘要 定义 血脂异常（高脂血症）指血液中总胆固醇（TC）和/或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，或许同时存在高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的降低或甘油三酯升高。血脂异常是指血清总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯、载脂蛋白apo-B或脂蛋白（a）浓度高于正常人群，或者高密度脂蛋白胆固醇或载脂蛋白apoA-I低于正常人群。 制定者：中国成人血脂异常防治指南2007 来源：中国成人血脂异常防治指南2007 Dyslipidemia (Hyperlipoproteinemia ), an elevation of total cholesterol (TC) and/or LDL-cholesterol in the blood, to encompass the fact that it might be accompanied by a decrease in HDL-cholesterol or an increase in triglycerides. Dyslipidaemia is classified as serum TC, LDL-cholesterol, triglyceride, apolipoprotein B (apoB), or lipoprotein (a) concentrations above the 90th percentile, or HDL-cholesterol or apolipoprotein A-I concentrations below the 10th percentile for the general population. 制定者：(NCEP) Expert Panel on Detection 来源：Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486-2497. 历史版本 流行病学 该疾病的流行决定于血脂异常的定义以及所研究的人群。在西方冠心病人群中血脂异常发病率高达80%至88%，而年龄匹配无冠心病的人群发病率大约40%至48%[1]。BMI(Body Mass Index，体重指数）与高脂血症有很强的相关性[2]。因此发达国家发病率高于发展中国家。令人担忧的是发展中国家发展的同时增加了冠心病发病风险而在发达国家已经降低了冠心病发病危险因素[3]。在美国，尽管自1960年以来心脏病死亡率已经稳定下降，但仍是所有种族所有民族中第一致死因素[4]。    中国人群血脂水平和血脂异常患病率虽然尚低于多数西方国家，但随着社会经济的发展，人民生活水平的提高和生活方式的变化，人群平均的血清TC水平正逐步升高。与此同时，与血脂异常密切相关的糖尿病和代谢综合征在我国也十分常见。调查发现中国人群血清脂质水平和异常率存在明显的地区差异，血清TC和LDL-C 升高率的分布特点是城市显著高于农村，大城市高于中小城市，富裕农村高于贫穷农村，与社会经济发展水平密切相关，提示我们在经济转型期血脂异常防治工作面临的挑战和机遇并存。TC和LDL-C 升高率在男性和女性都随年龄增高，到50-69 岁组到高峰，70岁以后略有降低，50岁以前男性高于女性，60岁以后女性明显增高，甚至高于男性。这些分布特点表明血脂异常的防治应以城市和富裕农村、中年男性和更年期以后女性为重点。[5] 参考文献 [1] Genest JJ, Martin-Munley SS, McNamara JR, et al. Familial lipoprotein disorders in patients with premature coronary artery disease. Circulation. 1992;85:2025-2033. pubmed摘要 | 全文链接 | PDF全文 [2] Kawada T. Body mass index is a good predictor of hypertension and hyperlipidemia in a rural Japanese population. Int J Obes Relat Metab Disord. 2002;26:725-729. pubmed摘要 | 全文链接 | PDF全文 [3] Pearson TA. Cardiovascular disease in developing countries: myths, realities, and opportunities. Cardiovasc Drugs Ther. 1999;13:95-104. pubmed摘要 | 全文链接 | PDF全文 [4] Centers for Disease Control and Prevention. Coronary heart disease mortality trends among whites and blacks - Appalachia and United States, 1980-1993. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1998;47:1005-1008,1015. pubmed摘要 | 全文链接 [5] 中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志，2007，35：390-409. 病因 病因包括原发性因素和继发性因素。原发性因素是指由于单个或多个基因突变导致LDL和甘油三酯合成及清除障碍。表现出不同的基因缺陷位点，不同的遗传模式，不同的流行病特点及不同的临床表现和不同的治疗方法。国外报道至少有18种不同的类型[1]。在早发动脉粥样硬化疾病、动脉粥样硬化家族史、明显的胆固醇水平升高(>6.2 mmol/L (>240 mg/dL)以及高脂血症临床体征时应高度怀疑原发性脂质代谢异常。原发性血脂异常常见于儿童和年轻人，成人发病中只占小部分。 大多数成人血脂异常常为继发因素。西方国家久坐生活方式以及进食过多饱和脂肪食物、反式脂肪酸及胆固醇是继发血脂异常重要的原因，一些疾病通常与血脂异常有关，包括：慢性肾功能不全，肾衰，糖尿病，甲状腺功能减低，胆汁阻塞性肝病以及酒精依赖。有一些药物例如大剂量噻嗪类利尿剂、口服雌激素糖皮质激素、甾类药物、非典型抗精神病药物像奥氮平、氯氮平已发现与轻中度血脂异常有关[2]。应用非典型抗精神病药物奥氮平氯氮平、具有内在拟交感活性β受体阻滞剂、α受体激动剂与HDL水平降低有关。     参考文献 [1] Tosi I,Toledo-Leiva P,Neuwirth C,Naoumova RP,Soutar AK. Genetic defects causing familial hypercholesterolaemia: identification of deletions and duplications in the LDL-receptor gene and summary of all mutations found in patients attending the Hammersmith Hospital Lipid Clinic. Atherosclerosis. 2007 Sep. 194(1): 102-11. pubmed摘要 [2] Weir MR, Moser M. Diuretics and beta-blockers: is there a risk for dyslipidemia? Am Heart J.2000;139:174-183  病理生理 高脂血症是异常血脂代谢的结果，主要因为LDL受体表达或活性减低或者肝脏清除LDL功能消失。高脂血症是是动脉粥样硬化的一个主要因素。常见于家族性高胆固醇血症和过多的饱和脂肪或胆固醇摄取时。除此以外，肝脏过多的产生VLDL、腹型肥胖和糖尿病存在胰岛素抵抗都可以导致高脂血症或混合型血脂异常。 血脂异常引起动脉粥样硬化的机制是目前研究的热点。现有研究结果[1,2]证实，高胆固醇血症最主要的危害是易引起冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。 以下领域的研究已证实高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系：( l ）动物实验。（2 ）人体动脉粥样斑块的组织病理学研究。（3 ) 临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测。（4 ）遗传性高胆固醇血症易早发冠心病。（5 ）流行病学研究中的发现。（6 ）大规模临床降脂治疗试验的结果。LDL 是致动脉粥样硬化的基本因素。LDL 通过血管内皮进入血管壁内，在内皮下滞留的LDL 被修饰成氧化型LDL ( Ox 一LDL ) ，巨噬细胞吞噬Ox 一LDL 后形成泡沫细胞，后者不断地增多、融合，构成了动脉粥样硬化斑块的脂质核心。大量研究提示，在动脉粥样硬化形成过程中，持续发生一系列的慢性炎症反应。所以，有研究认为，动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病。然而，LDL 可能是这种慢性炎症的始动和维持的基本要素。HDL 被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白。因为HDL 可将泡沫细胞中的胆固醇带出来，转运给肝脏进行分解代谢。也有研究提示，HDL 还可能通过抗炎、抗氧化和保护血管内皮功能而发挥其抗动脉粥样硬化作用。大量的流行病资料表明，血清HDL 一C 水平与冠心病发病成负相关。[3] 目前致动脉粥样硬化病变通用的一个理论是是由于载脂蛋白apoB-100在电荷介导的细胞外基质和蛋白多糖的交换中被留在内皮下间隙[4]。从而导致活性氧修饰细胞表面磷脂和小LDL颗粒的未酯化的胆固醇。循环中的LDL可以通过上调清道夫受体被巨噬细胞吞噬，结果生产了氧化LDL和异前列腺素。异前列腺素是一种稳定的花生四烯酸的自由基催化产物，是常规前列腺素的同分异构体。在动脉粥样硬化斑块的异前列腺素水平是增加的，在无症状血脂异常患者的尿中可以发现异前列腺素F2物质。 血浆氧化LDL浓度的升高与冠心病显著相关[5]，关于氧化LDL启动动脉粥样硬化的机制是多方面的，包括对内皮的损伤，生长因子的减少以及巨噬细胞和单核细胞的聚集反应。 高浓度的氧化LDL下血管收缩与血管舒张因子一氧化氮NO释放的减少以及血小板聚集增加和血栓素的释放有关。平滑肌细胞的增值与活化的血小板释放细胞因子有关。[6] 高脂血症状态必定导致过多的氧化LDL聚集在巨噬细胞中，随后巨噬细胞转变成泡沫细胞，后者破裂可以进一步导致血管壁损伤，从而释放氧自由基，氧化LDL及细胞内酶释放。（图2）                图2 动脉粥样硬化（AS）进程 参考文献 [1] Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)”, JAMA (2001);285: 2,486–2,497. pubmed摘要 [2] Pyörälä K, De Backer G, Graham I, Poole-Wilson P, Wood D, on behalf of the task force, “Prevention of coronary heart disease in clinical practice: recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and European Society of Hypertension”, Eur. Heart J. (1994);15:1,300–1,331. pubmed摘要 [3] 中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志，2007，35：390-409. [4] Skalen K, Gustafsson M, Rydberg EK, et al. Subendothelial retention of atherogenic lipoproteins in early atherosclerosis. Nature. 2002;417:750-754. pubmed摘要 | 全文链接 [5] Tsimikas S, Brilakis ES, Miller ER, et al. Oxidized phospholipids, Lp(a) lipoprotein, and coronary artery disease. N Engl J Med. 2005;353:46-57. pubmed摘要 | 全文链接 | PDF全文 [6] Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis. A perspective for the 1990s. Nature. 1993;362:801-809. pubmed摘要 | 全文链接 分类分型 血脂异常可以根据脂质电泳不同脂蛋白升高来分类。 分型[1]： I型-乳糜颗粒升高，与脂蛋白酯酶缺失和载脂蛋白apoC-II缺失有关 IIa型-LDL升高，与家族性高胆固醇血症、多基因高胆固醇血症、肾病、甲状腺功能减低、家族性混合型高脂血症有关 IIb型- LDL及VLDL升高，升高，与家族性混合型高脂血症有关 III型-中间密度脂蛋白升高，与脂蛋白不良血症有关 IV型-VLDL升高，与家族性高甘油三酯血症，家族性混合型高脂血症，单纯高甘油三脂血症及糖尿病有关 V型-乳糜颗粒及VLDL升高，与糖尿病有关 更为简便及实际的分类为[2]： 单传高胆固醇血症：主要是LDL胆固醇升高 混合型血脂异常：总胆固醇或LDL胆固醇和甘油三酯升高 单纯高甘油三脂血症：仅有甘油三酯升高 低HDL胆固醇血症：单纯低HDL胆固醇或合并高胆固醇血症或高甘油三脂血症。低HDL胆固醇的原因包括腹型肥胖合并胰岛素抵抗、高甘油三脂血症、吸烟、遗传性疾病如apoA-I或卵磷脂胆固醇酰基转移酶LCAT缺乏。 中国血脂异常分型[3]                                    表1：血脂异常的临床分型 分型 TC TG HDL-C 相当于WHO表型 高胆固醇血症 增高     IIa 高甘油三酯血症   增高   IV，I 混合型高脂血症 增高 增高   IIb，III，IV，V 低高密度脂蛋白血症     降低     参考文献 [1] Fredrickson DS, Levy RI, Lees RS. Fat transport in lipoproteins -- an integrated approach to mechanisms and disorder. N Engl J Med. 1967;276:273-281. [2] Farmer JA, Gotto AMJ. Choosing the right lipid-regulating agent. A guide to selection. Drugs. 1996;52:649-661. 摘要 [3] 中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志，2007，35：390-409. 历史版本 预防 1.一级预防 除了一些罕见的家族遗传因素的高胆固醇血症外，血脂异常完全是可以预防的，而且大部分与生活方式有关。因此采用健康的生活方式包括低脂饮食和适量合理的有氧运动，将会大大降低高胆固醇血症、肥胖及冠心病的发病率。 2.二级预防 减少总胆固醇及饱和脂肪摄食，超重患者控制体重，有氧运动以及增加植物固醇饮食会降低LDL胆固醇及升高HDL胆固醇。 患者应该评估其它心血管危险因素：如吸烟、糖尿病等，以及适当地控制这些危险因素发生。 3.三级预防 筛检 高胆固醇血症与冠心病有很好的相关性，在一些发达工业国家高胆固醇血症发生率很高。降低LDL胆固醇可以降低中、高危血脂异常患者心血管事件发生率。 推荐所有大于20岁的成人检查空腹血脂，每5年重复检查一次。筛查心血管危险因素诸如高血压、糖尿病、早发心血管疾病家族史、吸烟并给予指导，没有终止血脂异常危险筛查的年龄上限。 目前尚无小于20岁的患者筛查资料。大约10%的20-34岁男人以及7%的20-44岁的女人的LDL胆固醇水平高于4.1mmol/L（160mg/dL）[1]。致动脉粥样硬化的危险因素诸如高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、早发心血管疾病家族史或者有意义的高胆固醇血症（总胆固醇>6.2mmol/L（240mg/dL）家族史应该立即找医生进行筛捡。 参考文献 [1] Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Health Statistics. National health and nutritional survey III (NHANES III). 全文链接 病史与检查 关键诊断因素 · 存在危险因素 (常见) 主要危险因素包括超重，2型糖尿病，甲状腺功能减低，胆汁淤积性肝病 · 一级亲属早发冠心病家族史 (常见) 高脂血症早期缺乏症状和体征，采集家族史是起决定作用的。阳性家族史常提示原发高脂血症 · 心血管疾病病史 (常见) 许多高脂血症患者在早发心血管疾病有症状发生时才能被诊断。 当患者表现心绞痛、心肌梗塞及外周动脉疾病时评估血脂情况是很重要的。 · 摄食饱和脂肪、反式脂肪酸以及胆... (常见) 静坐生活方式，过多摄取胆固醇、饱和脂肪以及反式脂肪酸的饮食结构 · 超重（特别是腹型肥胖） (常见) BMI>25kg/m2，腰围>94cm（高加索人及黑人男性），腰围>80cm（高加索人及黑人女性），腰围>90cm（亚洲人男性），腰围>80cm（亚洲人女性）与不良脂质代谢有关[1,2] · 黄斑瘤 (常见) 黄斑最常见于眼睑内眦 黄斑一半以上与血脂升高有关[3] 一些与脂蛋白成分及结构改变有关，如HDL胆固醇降低 通常发生在2型糖尿病和IV型高脂血症 · 腱黄瘤 (不常见) 腱韧带部位缓慢增大的皮下结节 手、足伸肌腱，跟腱是常见部位，通常与既往创伤有关 与严重高胆固醇血症和LDL升高（家族性高脂血症），也可见于继发高脂血症诸如胆汁淤积。 危险因素 · 胰岛素抵抗和2型糖尿病 (强) 高胆固醇血症是表现VLDL胆固醇升高和总胆固醇升高但LDL胆固醇不高混合型血脂异常，与胰岛素抵抗有关[4] 胰岛素抵抗时LDL胆固醇不高，但是载脂蛋白apo-B脂蛋白升高。胰岛素抵抗通常HDL胆固醇以及apoA-I降低。除此以外，胰岛素抵抗的严重程度与脂蛋白异常程度有相关性：胰岛素抵抗越严重，VLDL甘油三酯产物越多，清除越少；VLFL颗粒越大。LDL颗粒及HDL颗粒越小[5] LDL、中间密度脂蛋白以及VLDL颗粒数量与患者胰岛素抵抗增加有关。 · 超重（BMI25kg/m2） (强) 体重增加与LDL胆固醇水平升高有关，然而，存在腹型肥胖时与一系列血脂代谢不良变化有关，同胰岛素抵抗及2型糖尿病时发现相似[5,6]。包括腰围>94cm（高加索人及黑人男性），腰围>80cm（高加索人及黑人女性），腰围>90cm（亚洲人男性），腰围>80cm（亚洲人女性）[1,7] 减少体内脂肪可部分逆转高胆固醇血症及高甘油三脂血症 · 甲状腺功能低下 (强) 原发甲减患者，56%有高胆固醇血症，34%有混合型高胆固醇血症及高甘油三脂血症[8]。 在一些特殊脂质代谢异常临床研究中发现患者中有2.8%的甲减和4.4%的亚临床甲减[9]。 血脂异常严重增加甲减严重程度。   由于上述相关，认为对任何患者评估TSH可以评估血脂异常 · 胆汁淤积性肝病 (强) 在研究原发性胆汁性肝硬变和类似肝病中，脂蛋白-X（在胆汁淤积时异常LDL）在高胆固醇血症发病机制中起重要作用。 在这些疾病中，血清胆固醇可以高于12.95mmol/L(500mg/dL)，可以发现黄色瘤等皮肤征象。 · 吸烟 (弱) 每天吸烟2包以上的患者HDL胆固醇有轻微减低[10]，这种降低可能在嗜酒时更常见。 吸烟可以导致胰岛素抵抗，与LDL、VLDL大小和数量的增加有关[11]。 · 肾病综合征 (弱) 肾病综合征时高脂血症主要与脂质分解代谢有关。这些病人血浆胶体渗透压降低导致肝脏合成脂蛋白增加。 · 应用一些药物 (弱) 药物治疗血脂代谢可以有轻微改变，各类药物作用机制不同。 最常见的高剂量的噻嗪类利尿剂，口服避孕药物，糖皮质激素，蛋白合成甾类（可以降低HDL胆固醇）以及非典型抗精神病药物如奥氮平及氯氮平。 HIV感染应用蛋白酶抑制剂与一些副作用如脂肪营养不良综合征有关，后者表现脂质和糖代谢异常。座疮治疗药物异维甲酸与高胆固醇血症及高甘油三脂血症有关。 其它诊断因素 · 45岁以前出现角膜环 (不常见) 角膜边缘白环和灰环 胆固醇沉积在玻璃样变的角膜基质，见于家族性高脂血症出现眼部疾病时 · 结节性黄瘤 (不常见) 坚硬，无痛，红-黄结节 单个结节融合可以形成多叶瘤样肿物 通常在受压部位，如膝盖，肘及臀部 特别与高胆固醇血症及LDL升高有关，与β脂蛋白不良血症及家族性高胆固醇血症有关，可以见于继发高脂血症。 参考文献 [1] Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation. 2009. 20;120:1640-1645. pubmed摘要 | 全文链接 | PDF全文 [2] Hubert HB, Feinleb M, McNamara PM, et al. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: A 26-year follow-up of participants in the Framingham Heart Study. Circulation. 1983;67:968-977. [3] Vermeer BJ, van Gent CM, Goslings B, et al. Xanthomatosis and other clinical findings in patients with elevated levels of very low density lipoproteins. Br J Dermatol. 1979;100:657-666. pubmed摘要 [4] Zavaroni I, Dall'Aglio E, Alpi O, et al. Evidence for an independent relationship between insulin and concentration of high density lipoprotein cholesterol and triglyceride. Atherosclerosis. 1985;55:259-266. pubmed摘要 [5] Garvey WT, Kwon S, Zheng D, et al. Effects of insulin resistance and type 2 diabetes on lipoprotein subclass particle size and concentration determined by nuclear magnetic resonance. Diabetes. 2003;52:453-462. pubmed摘要 | 全文链接 | PDF全文 [6] Hubert HB, Feinleb M, McNamara PM, et al. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: A 26-year follow-up of participants in the Framingham Heart Study. Circulation. 1983;67:968-977. pubmed摘要 | PDF全文 [7] Hubert HB, Feinleb M, McNamara PM, et al. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: A 26-year follow-up of participants in the Framingham Heart Study. Circulation. 1983;67:968-977. pubmed摘要 | PDF全文 [8] O'Brien T, Dinneen SF, O'Brien PC, et al. Hyperlipidemia in patients with primary and secondary hypothyroidism. Mayo Clin Proc. 1993;68:860-866. pubmed摘要 [9] Tsimihodimos V, Bairaktari E, Tzallas C, et al. The incidence of thyroid function abnormalities in patients attending and outpatient lipids clinic. Thyroid. 1999;9:365-368. pubmed摘要 [10] Lipids and lipoproteins in symptomatic coronary heart disease. Distribution, intercorrelations, and significance for risk classification in 6,700 men and 1,500 women. The Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) Study Group, Israel. Circulation. 1992;86:839-848. pubmed摘要 | 全文链接 [11] Facchini FS, Hollenbeck CB, Jeppesen J, et al. Insulin resistance and cigarette smoking. Lancet. 1992;339:1128-1130 (erratum in: Lancet 1992;339:1492). pubmed摘要 疾病演变 血脂异常是冠心病发病的危险因素，其作用强度与西方人群相同；我国人群血清总胆固醇水平增高不仅增加冠心病发病危险，也增加缺血性脑卒中发病危险。 他汀被用于治疗血脂异常该病不良事件发生大大降低。如果治疗计划包括发现和控制导致冠心病的其它危险因素，诸如高血压、糖尿病、吸烟，血脂异常的整体预后大大改善。降低胆固醇治疗是一项降低冠心病风险的有益的策略，也是冠心病及其它动脉粥样硬化高危人群一级预防的重要措施。 辅助检查 优先检查 · 总胆固醇(TC) 检查描述 是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。 总胆固醇可以在非空腹状态下测量，大多数患者测量空腹血脂以减少变异性。禁食12小时能最大限度减小进食对血脂升高的影响。 即使无任何疾病，总胆固醇数值每一天可变化10%[1] 血浆或血清都可应用，血浆胆固醇大约比血清高3%。[2] 急性疾病能影响血脂结果，在炎性疾病时胆固醇下降。特别是急性心梗24小时后血脂指标有显著变化，所以急性心梗时应该在急性期或恢复期延期测量血脂。 结果 TC>5.18 mmol/L (>200 mg/dL); [3] 意义 影响TC 水平的主要因素有：(l）年龄与性别：TC 水平常随年龄而上升，但到70 岁后不再上升甚或有所下降，中青年期女性低于男性，女性绝经后TC 水平较同年龄男性高。（2）饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成TC 升高。（3）遗传因素：与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是引起TC 显著升高的主要原因。 · 甘油三酯(TG) 检查描述 临床上所测定的TG 是血浆中各脂蛋白所含TG 的总和。即使无任何疾病，甘油三酯数值可变化25%[4] 急性疾病能影响血脂结果，在炎性疾病时甘油三酯升高,特别是急性心梗24小时后血脂指标有显著变化，所以急性心梗时应该在急性期或恢复期延期测量血脂。 结果 TG>3.88 mmol/L (>150 mg/dL)[3] 意义 TG 水平也受遗传和环境因素的双重影响。与TC 不同，同一个体的TG 水平受饮食和不同时间等因素的影响较大，所以同一个体在多次测定时，TG 值可能有较大差异。人群中血清TG 水平呈明显的正偏态分布。 · 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 检查描述 LDL 代谢相对较简单，且胆固醇占LDL 重量的50 ％左右，故目前认为，LDL 一C 浓度基本能反映血液LDL 总量。 结果 LDL-C >2.59 mmol/L (>100 mg/dL);[3] 意义 LDL -C 增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。一般情况下，LDL-C 与TC 相平行，但TC 水平也受HDL -C 水平的影响，故最好采用LDL-C 取代TC 作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估。上述影响TC 的因素均可同样影响LDL -C 水平。 · 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 检查描述 HDL可以在非空腹状态下测量。 由于HDL 所含成分较多，临床上目前尚无方法全面地检测HDL 的量和功能，故通过检测其所含胆固醇的量，间接了解血浆中HDL 的多少。 结果 HDL-C <1.04 mmol/L (<40 mg/dL男性)  <1.29 mmol/L (<50 mg/dL女性)[3] 意义 流行病学研究发现[5]，血清HDL水平与冠心病发病呈负相关。资料发现血清HDL-C 每增加0.40 mmol/L(l5mg/dL) ，则冠心病危险性降低2％-3％。若HDL-C>1.55mmol/L(60mg/dl）被认为是冠心病的保护性因素。HDL-C 的高低也明显受遗传因素的影响。严重营养不良者，伴随血浆TC 明显降低，HDL -C 也低下。肥胖者HDL-C 也多偏低。吸烟可使HDL-C下降；而少至中量饮酒和体力活动会升高HDL-C 。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病状态可伴有低HDL-C 。高甘油三脂血症患者往往伴有低HDL-C 。 · 促甲状腺激素TSH 检查描述 继发甲减TSH值会升高 结果 意义 原发的甲减TSH会降低 可选检测 · ApoAI 检查描述 HDL 颗粒的蛋白质成分（载脂蛋白）约占50 % ，蛋白质中apoAl 约占65％-75 % ，其他脂蛋白极少， 结果 正常人群血清apoA-I 水平多在1.2-1.6 /L 范围内，女性略高于男性。 意义 血清apo Al 可以反映HDL 水平，与HDL-C 呈明显正相关，其临床意义也大体相似。但是，HDL是一系列颗粒大小与组成不均一的脂蛋白，病理状态下HDL 亚组分及其组成成分常会发生变化，故apo Al 的升、降也可能与HDL-C 变化不完全一致。 · ApoB 检查描述 正常情况下，每一个LDL IDL 、vLDL 和Lp (a）颗粒中均含有一分子apoB ，因LDL 颗粒占绝大多数，大约90％的apoB 分布在LDL 中。有apoB48 ，和apoB100 两种，前者主要存于CM 中，后者主要存在LDL 中。除特殊说明外，临床常规测定的apoB 通常指的是apoB100 。 结果 正常人群中血清apo-B 多在0 . 8 -1 . 1 /L 范围内。 意义 血清apoB 主要反映LDL 水平，它与血清LDL-C 水平呈明显正相关，apoB 水平高低的临床意义也与LDL -C 相似。在少数情况下，可出现高apoB 血症而LDL-C 浓度正常的情况，提示血液中存在较多小而致密的LDL( small low density lipo protein,sLDL）。ApoB/apoAI比值预测冠心病可能更有价值。 · Lp（a） 检查描述 临床上用于LP(a）检测的方法尚未标准化。 结果 通常以300mg/L 为重要分界 意义 血清LP (a）浓度主要与遗传有关，基本不受性别、年龄、体重、适度体育锻炼和大多数降胆固醇药物的影响。正常人群中LP(a）水平呈明显偏态分，虽然个别人可高达1000mg/L 以上,但80%的正常人在200mg/L以下，文献中的平均数多在120 -180mg/L,中位数则低于此值。通常以300mg/L 为重要分界，高于此水平者患冠心病的危险性明显增高。 新检测 · 非高密度脂