小儿麻痹症和脊髓灰质炎
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小儿麻痹症和脊髓灰质炎
脊髓灰质炎(pōlee-O-MI-ə-lītiss,英文
Poliomyelitis),通常被称为小儿麻痹症(infantile
paralysis),是一种急性,病毒性传染病,主要从人到人通过
粪 - 口途径传播。该词源于希腊语poliós(πολιός),意
为“灰色”,myelós(µυελός "骨髓”),指的灰色物质的
脊髓,其后缀-ITIS,表示炎症。,即...
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小儿麻痹症和脊髓灰质炎
脊髓灰质炎(pōlee-O-MI-ə-lītiss,英文
Poliomyelitis),通常被称为小儿麻痹症(infantile
paralysis),是一种急性,病毒性传染病,主要从人到人通过
粪 - 口途径传播。该词源于希腊语poliós(πολιός),意
为“灰色”,myelós(µυελός "骨髓”),指的灰色物质的
脊髓,其后缀-ITIS,表示炎症。,即,脊髓的灰质炎症是一种
严重的感染,虽然可以延长侵入到脑干和甚至更高级的结构,
导致脑部炎症,引起呼吸暂停,需要借助机械援助,如呼吸
机。
虽然约90%的脊髓灰质炎感染根本不会引起任何症状,如
果病毒进入血液,受影响的个人可以表现出一系列的症状。其
中有大约1%的情况下,病毒进入中枢神经系统,率先感染破坏
运动神经元,导致肌肉无力及急性弛缓性麻痹。不同类型的瘫
痪,可能会发生,这取决于所涉及的神经。脊髓部分的脊髓灰
质炎是最常见的形式,其特征在于,经常涉及的腿呈现不对称
麻痹是最为常见的。延髓性小儿麻痹症导致颅神经所支配的肌
肉无力。 脊髓延髓型脊髓灰质炎是一种组合的延髓和脊髓麻
痹。
脊髓灰质炎第一次被承认为一种独特的病例,是由雅各布
·海涅于1840年宣布的。它的病原体,脊髓灰质炎病毒,在
1908年由卡尔·兰德斯坦纳确定。虽然小儿麻痹症作为一种流
行病,在19世纪晚期之前是不被人所知的,但小儿麻痹症成了
20世纪最可怕的儿童疾病之一。脊髓灰质炎的流行攻击了了成
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千上万的人,大多是年轻的儿童。疾病造成了人类历史上大量
的瘫痪和死亡人数。小儿麻痹症本来来已经静静地存在了千百
年,直到19世纪80年代,当重大疫情开始在欧洲流行后不久,
广泛的该病流行出现在了美国。
到1910年,全球经历了脊髓灰质炎病例的急剧增加,该病
开始定期在夏季期间的城市流行 - 使成千上万的儿童和成人瘫
痪 - 这些流行病的肆虐,对发展疫苗提供了动力。 在20世纪
50年代出现了脊髓灰质炎疫苗。疫苗极大地降低了全球的小儿
麻痹症病例,数量从每年数十万到下不足一千。在国际扶轮
社,世界卫生组织,联合国儿童基金会的领导下,全球不断加
大疫苗接种工作,最终是希望能在全球根除这种疾病。
脊髓灰质炎的分类
“脊髓灰质炎”是用于识别由任何三种血清型脊髓灰质炎
病毒引起的疾病。脊髓灰质炎感染后有两种基本模式:轻型,
不涉及中枢神经系统(CNS),有时也被称为顿挫型脊髓灰质
炎;重型,涉及了中枢神经系统,可能是麻痹或非麻痹的。大
多数人都有一个正常的免疫系统,致使脊髓灰质炎病毒的感染
是无症状的。在极少数情况下,感染产生轻微的症状,这可能
包括上呼吸道感染(喉咙痛和发烧),胃肠功能紊乱,恶心,
呕吐,腹痛,便秘或很少的腹泻,流感样疾病。
该病毒进入中枢神经系统后,约3%出现感染。大多数患者
中枢神经系统受累发展为非麻痹无菌性脑膜炎,头痛,颈,
背,腹和四肢疼痛,发烧,呕吐,嗜睡,和易怒。在1000例病
例中约有五例麻痹性疾病的症状,其中肌肉变得虚弱无力,软
瘫和控制失衡,最后完全瘫痪,这种情况被称为急性弛缓性麻
痹。根据瘫痪的部位,麻痹性脊髓灰质炎被分为脊髓型或延髓
型,或两者兼而有之。在极少数情况下,也可引发脑炎,脑组
织本身的感染,通常仅限于婴幼儿。它的特点是混乱的精神状
态,头痛,发烧,和不常见的抽搐和痉挛性瘫痪。
脊髓灰质炎的病因
脊髓灰质炎是被已知的肠病毒 - 脊髓灰质炎病毒感染引起
的。这组RNA病毒的寄生于胃肠道 - 特别是口咽部和肠道。培
养时间(到出现首次症状和体征)从3天至35天不等,比较常见
的时间为6至20天。 脊髓灰质炎是仅在人体感染引起的疾病。
它的结构非常简单,有一个单一的RNA的基因组被包裹在一层蛋
白质外壳中(称为衣壳)。除了保护病毒的基因物质,衣壳蛋
白还能使脊髓灰质炎病毒感染某些类型的细胞。三种血清型脊
髓灰质炎病毒已经确定,分为1型(PV1),2型(PV2)和3型
(PV3),每一个都有稍微不同的衣壳蛋白。[14]所有这三种病
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毒都是非常致命的,并可产生同样的疾病症状。其中1型是最常
遇到的,最容易导致麻痹瘫痪症状。
谁接触到了病毒,或者被感染或者接种了免疫疫苗,增强
了免疫力。对免疫个体来说,IgA抗体(抗脊髓灰质炎病毒)存
在扁桃体和胃肠道中,并能够阻止病毒的复制; IgG和IgM抗体
可以防止病毒在中枢神经系统的运动神经元中传播。一种血清
型脊髓灰质炎病毒的感染或接种不提供对其它血清型病毒的免
疫能力,完全免疫需要对所有血清型病毒接种疫苗。
病毒传播
脊髓灰质炎通过口腔 - 口腔(口咽部源)和粪 - 口(肠
源)的路线是具有高度传染性的。在流行地区,脊髓灰质炎野
病毒几乎可以感染整个人群,在温带气候中,这是有季节性
的,在夏季和秋季的传播最凶。在热带地区,这些季节性的差
异远远不那么突出。
第一次接触病毒,到最先出现症状,被称为潜伏期,通常
是6至20天,最长可为3至35天。初次感染后,病毒颗粒被排
出,在粪便中可存活几个星期。本病主要通过粪 - 口途径传
播,通过摄入受污染的食物或水。偶尔会通过口 - 口途径传播
(该模式在具有良好的卫生设施和卫生领域中尤其明显)。脊
髓灰质炎最具传染性的时期是在出现症状之前和之后的7到10天
之间,但只要该病毒仍然在唾液或粪便中,传播的可能性仍然
存在。
脊髓灰质炎的风险增加,或影响疾病的严重程度的因素包
括免疫缺陷,营养不良,扁桃体切除术,体力活动后立即出现
瘫痪,因注射疫苗或治疗药物后骨骼肌损伤和怀孕。虽然该病
毒可以通过胎盘,但在怀孕期间,胎儿不出现感染,无论母体
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被感染或接种了小儿麻痹症疫苗。在最初几个月,母源抗体的
影响也通过胎盘提供给了婴儿被动的免疫保护。
作为预防措施,在脊髓灰质炎流行地区,为防止感染,公
众泳池常常被关闭。
病理生理学
脊髓灰质炎病毒经口进入人体后,与它接触的第一个细胞
- 咽和肠黏膜被感染。通过绑定细胞膜上的免疫球蛋白样受体
(被称为脊髓灰质炎病毒受体CD155),它获得入口。然后,病
毒劫持宿主细胞,并开始复制。脊髓灰质炎病毒在胃肠细胞内
分裂大约一个星期,从那里它传播到了扁桃体(特别是扁桃体
生发中心内的滤泡树突状细胞),在肠道淋巴组织中,包括了
派伊尔氏淋巴集结的M细胞,深颈椎和肠系膜淋巴结节点,它大
量倍增。随后,该病毒被吸收到了血液中。
病毒血症,病毒在血液中的存在,使其能够广泛分布在整
个身体。脊髓灰质炎病毒在血液和淋巴管中能长一段时间生存
和繁殖,有时长为17周。在少数情况下,它可以传播和复制到
其它地方,如棕色脂肪细胞,网状内皮组织和肌肉。这种持续
复制会造成重大的病毒血症,并导致轻微的流感样症状的发
展。在极少数情况下,症状可能会进一步发展,病毒可侵犯中
枢神经系统,引发局部炎症反应。在大多数情况下,在大脑的
周围组织中,将导致一种自限性的脑膜炎症,这是已知的非麻
痹型无菌性脑膜炎。对中枢神经系统的突破,提供给了病毒未
知的好处,在正常的胃肠道感染中,这很可能是一个偶然的偏
差。我们对脊髓灰质炎病毒传播到中枢神经系统的机制了解甚
少,但它似乎有这样的偶然现象 - 主要依赖于个人的年龄,性
别,社会经济地位。
麻痹型(瘫痪型)脊髓灰质炎
有1%左右的感染中,脊髓灰质炎病毒沿着一定的神经纤维
通路传播,优先复制和破坏运动神经元脊髓,脑干,或运动皮
质。这导致麻痹型脊髓灰质炎的发展,各种形式的(脊髓,延
髓,混合型)的不同与神经元的损伤、炎症程度的变化和中枢
神经系统影响的区域有关。
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神经细胞的破坏产生在脊神经节产生了病变,这些也可能
发生在网状结构,前庭神经核,小脑蚓部和小脑深核部。在脊
柱的问题上,炎症对神经细胞的破坏,经常改变灰色的颜色和
外观,导致出现发红和肿胀。其他相关的麻痹性疾病发生的破
坏性改变了前脑区,特别是下丘脑和丘脑。我们对脊髓灰质炎
病毒引起的麻痹性疾病的分子机制知之甚少。
麻痹型(瘫痪型)脊髓灰质炎的早期症状包括高烧,头
痛,僵硬的背部和颈部,各种肌肉不对称的弱点,触觉的灵敏
度,吞咽困难,肌肉酸痛,浅表和深部反射的损失,感觉异常
(如坐针毡),烦躁不安,便秘或排尿困难。瘫痪一般在早期
症状开始后一至十天后发展,进展为两到三天,通常发烧停止
后完成。
麻痹型(瘫痪型)脊髓灰质炎随着年龄的增加,风险加
大。在儿童中,非麻痹性脑膜炎是中枢神经系统受累后最可能
发生的后果,瘫痪的发生约为1000例中有1个。在成年人中,
75例发生一个瘫痪。在5岁以下儿童中,一条腿瘫痪是最常见
的,在成人中,广泛的胸部和腹部麻痹也影响到四肢 - 更可能
四肢瘫痪。不同病毒感染导致的瘫痪的比例也有所不同,1型脊
髓灰质炎病毒的瘫痪感染率最高,为1/200;2型最低,为
1/2000。
脊髓型脊髓灰质炎
脊髓型脊髓灰质炎,是麻痹型脊髓灰质炎的最常见形式,
是病毒入侵运动神经元的前角细胞的结果,或入侵腹侧灰质部
(前部)的前角细胞(在脊髓的运动神经元中的位置),这是
负责运动的肌肉,包括那些躯干,四肢和肋间的肌肉。病毒的
入侵导致神经细胞发炎,导致运动神经元损伤或破坏。当脊髓
神经元死亡,发生瓦氏变性,导致现在死亡的神经元支配的这
些肌肉变弱,随着神经细胞的破坏,肌肉不再从大脑或脊髓接
收信号。没有神经的刺激,肌肉开始萎缩,越来越弱,软瘫和
控制变差,最后完全瘫痪。最大程度的瘫痪进展迅速(二至四
天),通常伴随着发烧和肌肉疼痛。深腱反射也受到影响,通
常不存在或减少,但是,瘫痪肢体的感觉(触觉)能力,不存
在影响。
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脊髓麻痹的程度取决于受影响的区域,这可能是颈椎,胸
椎或腰椎。病毒可能会影响身体两侧的肌肉,但更多的时候是
不对称的瘫痪。任何肢体或肢体组合都可能受影响,可能受影
响的是一条腿,一只胳膊,两条腿和双臂。麻痹部位往往在近
端(如肢体连接体)和远端(指尖和脚趾)更严重。
延髓型脊髓灰质炎
当脊髓灰质炎病毒入侵和破坏脑干延髓区域内的神经时,
有2%左右出现瘫痪。延髓区域是白色物质通道,连接进入脑干
的大脑皮质。这些神经的破坏,削弱了脑神经对肌肉的控制,
产生了脑炎症状,并可导致呼吸困难,说话和吞咽障碍。受影
响严重的神经是舌咽神经(部分控制喉咙,舌头的吞咽和功能
运动,和味道),迷走神经(将信号发送到心脏,肠,肺),
和附件神经(控制上颈部运动)。由于吞咽的影响,分泌的粘
液可能聚集在气道,造成窒息。其它迹象和症状包括面部肌无
力(所造成的破坏是三叉神经和面神经支配的脸颊,泪管,牙
龈和脸肌肉,以及其它结构),重影,咀嚼困难,不正常的呼
吸频率、深度和节奏(这可能会导致呼吸骤停)。肺水肿和休
克也可能出现,这可能是致命的。
混合型脊髓灰质炎
大约有19%的麻痹型脊髓灰质炎病例有延髓和脊髓的症状,
这种亚型被称为呼吸或混合型脊髓灰质炎。在这里,病毒侵袭
了颈椎脊髓的上半部分(颈椎C3-C5 ),引起了隔膜的瘫痪发
生。受影响的关键神经是膈神经(驱动隔膜来给肺部充气)和
控制吞咽肌肉的神经。对这些神经的破坏,影响到了呼吸,使
病人呼吸必须要依赖于呼吸机的支持。混合型脊髓灰质炎可以
导致瘫痪的胳膊和腿,也可能会影响吞咽和心脏功能。
脊髓灰质炎的诊断
临床上怀疑麻痹性脊髓灰质炎可以通过个人经历了一个或
多个肢体弛缓性麻痹的急性发作,患肢减少或缺失了腱反射。
但不能归结于感觉或认知上的损失。
通常是由一个
诊断的基础上,从粪便样品或咽拭中
检测脊髓灰质炎病毒。脊髓灰质炎病毒的抗体是可以诊断到
的,通常可以在受感染的早期病人的血液中。也可以
患者
的脑脊髓液(CSF),这是通过腰椎穿刺来采集样品 ,样品中
揭示了数量增加的白细胞(主要是淋巴细胞)和轻度升高的蛋
白水平。在脑脊液中对病毒的检测可以诊断麻痹性脊髓灰质
炎,但很少使用。
如果脊髓灰质炎病毒从经历急性弛缓性麻痹患者体内被分
离出来,可以进一步通过寡核苷酸映射(基因指纹)来测试。
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最新的方法是通过PCR扩增,以确定它是否“野生型”(即,病
毒产生于自然界中)或 “疫苗类型”(来自于可以生产脊髓灰
质炎疫苗的种类)。重要的是要确定病毒来源,因为每例由野
生脊髓灰质炎病毒引起的麻痹性脊髓灰质炎的报告,估计有200
3000个传染性无症状携带者存在。
脊髓灰质炎的预防
被动免疫
1950年,在美国匹兹堡大学的威廉·哈蒙提炼出了脊髓灰
质炎幸存者的血浆中丙种球蛋白组成部分。哈蒙提炼的丙种球
蛋白,其中含有脊髓灰质炎病毒的抗体,可用于阻止脊髓灰质
炎病毒感染,预防疾病,并减少其他已感染脊髓灰质炎患者的
严重程度。一项大型临床试验的结果证明,丙种球蛋白在防止
麻痹性脊髓灰质炎的发展方面有80%左右的效果。它也显示出
对于脊髓灰质炎患者,可以减少疾病的严重程度。丙种球蛋白
的方法后来被视为在广泛使用时,不切实际。但是,在很大程
度上是由于血浆供应量有限,因此,医学界将其重点转向发展
脊髓灰质炎疫苗。
脊髓灰质炎疫苗
世界各地的孩子接受口服脊髓灰质炎疫苗来打击小儿麻痹
症。这两种类型引起脊髓灰质炎的免疫力,有效地阻断脊灰野
病毒的人对人的传播,从而保护了疫苗接种者和更广泛的社区
(所谓群体免疫)。
第一候选的脊髓灰质炎疫苗,是基于活性但减毒的病毒
(减弱)。由病毒学家希拉里科普罗夫斯基发现。科普罗夫斯
基的原型疫苗于1950年2月27日给一个8岁的男孩使用。科普罗
夫斯基在整个20世纪50年代的继续疫苗研制,引起了在比利时
和刚果的大规模的临床试验,在1958年和1960年之间,在波兰
有7百万儿童接种了疫苗来抵抗1型和3型脊髓灰质炎病毒。
第二候选的灭活病毒疫苗于1952年由匹兹堡大学的沙克发
现,1955年4月12日向全世界宣布。沙克疫苗,脊髓灰质炎灭活
疫苗(IPV),是基于脊髓灰质炎病毒生长在一种猴肾组织中培
养的,用福尔马林灭活。两个剂量的IPV(注射用)后,90%或
更多的个人发展成了针对所有三个血清型脊髓灰质炎病毒的保
护性抗体,三个剂量后,至少99%获得免疫。
随后,阿尔贝.沙宾发现了另一种活性口服脊髓灰质炎疫苗
(OPV)。它是通过非人类的细胞在亚生理温度下复制病毒产
生。沙宾疫苗的减毒脊髓灰质炎病毒在肠道中非常有效地复
制,这脊灰野病毒的感染和复制的原发部位,但疫苗株是无法
在神经系统组织内有效地复制。单剂量的沙宾口服脊髓灰质炎
疫苗产生免疫力的可以针对三种脊髓灰质炎病毒血清型,约
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50%的人有效。三个剂量的减毒活口服脊髓灰质炎疫苗超过
95%的人有效。沙宾疫苗的人体试验开始于1957年,并在
1958年在与科普罗夫斯基的疫苗竞争中被美国国立卫生研究院
选择使用,并于1962年获得授权。它迅速成为全球范围内唯一
使用的脊髓灰质炎疫苗。
由于OPV价格低廉,易于管理,并在肠道内产生优异的抗体
(这是有助于防止野生病毒感染的地方),它一直许多国家选
择的疫苗。在非常罕见的情况下,OPV接种可以导致瘫痪(大约
每750,000疫苗接受者中有1例)。大多数工业化国家现在已经
重新选择IPV,要么作为的唯一疫苗来预防小儿麻痹症,要么结
合口服脊髓灰质炎疫苗。
脊髓灰质炎的治疗
没有治愈脊髓灰质炎的方法。现代治疗的重点一直是缓解
症状,加快恢复和防止并发症的发生。支持性的措施,包括抗
生素,以防止感染和减弱肌肉疼痛,止痛药,适度的运动和营
养丰富的饮食。小儿麻痹症的治疗往往需要长期康复,包括物
理治疗,牙套,矫正鞋,在某些情况下,骨科手术也是选择手
段。
有时可能需要便携式呼吸机支持呼吸。在急性脊髓灰质炎
感染过程中,人为地维持呼吸,直到患者可以自主呼吸,(通
常为约一到两周)。今天,许多脊髓灰质炎幸存者伴有长期的
呼吸麻痹,因而在胸部和腹部使用现代化的套管式负压呼吸
机。
治疗小儿麻痹症包括水疗,电疗,按摩及被动关节运动,
和手术治疗,如肌腱延长和神经移植术。支具和身体支架,往
往因为行动受限而造成肌肉萎缩。
趋势预测
顿挫型脊髓灰质炎感染的患者可完全康复。其症状只是无
菌性脑膜炎,症状可以预计将持续2至10天,然后完全恢复。在
脊髓型脊髓灰质炎的情况下,如果受影响的神经细胞完全破
坏,瘫痪将是永久性的;细胞不被破坏,但暂时失去功能,可
以在发病4至6周后恢复。一半的脊髓型脊髓灰质炎患者可完全
恢复,四分之一的恢复后有轻度残疾,而余下的四分之一留下
了严重的残疾。急性麻痹和残留麻痹的程度可能与病毒血症的
程度成正比,与免疫力的程度成反比。脊髓型脊髓灰质炎是很
少致命的。
如果没有呼吸机的支持,呼吸型脊髓灰质炎的后果就是吸
入分泌物,引起窒息或肺炎。总体而言,5%-10%的麻痹型脊
髓灰质炎患者,死于呼吸的肌肉瘫痪。死亡率因年龄而异:如
果没有提供呼吸支持,其死亡率范围对儿童是2-5%和对成人高
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达15%至30%的死亡率。延髓型脊髓灰质炎往往会导致死亡。
提供呼吸支持的情况下,死亡率为25到75%,这取决于病人的
年龄。当正压通气机可以使用时,死亡率可以降低至15%。
恢复
很多情况下脊髓灰质炎导致的只是暂时性瘫痪。先前的瘫
痪肌肉的神经脉冲在一个月内恢复,整体恢复通常在6至8个月
内完成。急性麻痹性脊髓灰质炎的神经生理过程的参与相当有
效。甚至已经失去了原来的一半运动神经元,肌肉也能保持正
常的力量。持续了一年的瘫痪可能是永久性的,虽然在感染后
12个月至18个月后,适度的肌肉力量恢复也有可能。
有一种恢复机制是神经末梢萌芽,在剩余的脑干和脊髓运
动神经元中发展出了新的分支或萌芽。这些萌芽可以重建急性
感染脊髓灰质炎后的孤立神经的去神经支配情况,恢复纤维能
力,并提高强度。神经末梢萌芽可能会产生一些显著加大的运
动神经元的工作量,这工作以前由多达四个或五个单位来完成
的:一个单一的运动神经元,以前控制了200个肌肉细胞,现在
可能控制800至1000个细胞。在康复阶段中,其它机制的发生促
进了恢复肌肉力量,包括通过锻炼和活动,改造的II型肌纤维
到I型肌纤维的增大。
除了这些生理过程,身体还具有一些补偿机制,在保持着
功能。这些技术包括利用相对强度较弱的肌肉,发展以前很少
使用的肌肉,和提高使用韧带的稳定性,获得更大的机动性。
并发症
剩余的并发症通常会在最初的恢复阶段中产生。肌肉麻痹
和瘫痪有时会导致骨骼畸形,关节收紧及运动残疾。一旦肢体
的肌肉变成弛缓性,它们可能会干扰其他肌肉功能。这个问题
的典型表现是马蹄足(类似马蹄内翻足)。这种畸形发展时,
牵拉着脚尖向下的肌肉工作。但是,牵拉脚尖向下的不工作。
足部就自然地向下,如果置之不理的话,后面的脚跟腱缩回和
脚不能处在一个正常的位置上。出现了马蹄足的小儿麻痹患者
无法正常行走,因为他们不能把自己的脚跟放在地上。类似的
情况还有双臂瘫痪。在某些情况下,受影响的腿的增长减缓
了,而另一只腿继续正常生长。结果是一条腿长,一条腿短。
整个人偏向一侧,反过来导致脊椎畸形(如脊柱侧凸)。骨质
疏松症和骨折的可能性增加。为防止或减少长度差距可以进行
远端股骨和近端胫骨/腓骨髁上的一种骨骺阻滞术,所以,肢体
的增长是人为发育迟缓,并通过骨骺(生长)板关闭时,腿可
以获得更平等的长度。其他手术来重新平衡肌肉也可能是有帮
助的。
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贵阳医学院附属南华医院www.zckf120.com专家建议,长时间
使用的支具或轮椅可引起压迫神经病变,以及在腿部的静脉正
常功能的损失。并发症长时间可累及肺部,肾脏和心脏,肺水
肿,吸入性肺炎,尿路感染,肾结石,麻痹性肠梗阻,心肌
炎,肺心病等等。
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