休克(11护理)

nullnull第二章 外科休克病人的 学习目标: 1.了解休克的病因、分类与病理生理  2.熟悉休克的治疗原则和感染性休克的临床特征  3.掌握休克的概念、临床表现与护理措施 .null外科休克病人的护理一.休克概念 是一个由多种病因引起、但最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。null *所谓有效循环血量，是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量（不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦中或停留于毛细血管中的血量） null二.分类及原因1.低血容量休克 失血性休克 失血浆性休克 失体液性休克 创伤性休克 (最常见)2.感染性休克（又称中毒性休克） 3.心源性休克 4.神经源性休克 5.过敏性休克 null失血性休克多见于上消化道出血、肝脾破裂 、宫外孕破裂及外伤性大出血等 创伤性休克多见于严重的外伤，如大血管破裂、复杂性骨折、挤压伤或大手术等 感染性休克多见于AOSC, 急性腹膜炎, 绞窄性肠梗阻, 大面积烧伤, 脓毒症等null感染性休克分两型: *低排高阻型（低动力型) (心输出量减少、周围血管收缩）→冷休克 (多G-菌) *高排低阻型（高动力型) (心输出量增加，周围血管扩张）→暖休克 (多G+菌) null三.发生过程各种因素 有效循环血量 ↓ 微循环障碍 细胞缺血缺氧受损 代谢紊乱 脏器组织功能障碍 休克发生 (共同点)(休克实质){微循环收缩期 微循环扩张期 微循环衰竭期 1.心搏出量↓ 2.血容量↓ 3.周围血管张力↓ (周围血管容量↑) (基本 病理改变)null四.病理生理 微循环的变化 体液代谢变化 内脏器官的继发性损害 null五.临床表现 休克代偿期的表现 精神紧张、兴奋或烦躁不安，皮肤苍白、四肢湿冷，心率加快、脉压差缩小，呼吸加快，尿量减少 null休克抑制期的表现 神情淡漠、反应迟钝，出冷汗、口唇肢端发绀，脉搏细速、血压进行性下降，尿少或无尿 null五.临床表现早期(轻度)中期(中度)晚期(重度) “脑” “心” “肺” “肾” “皮肤” →意识 →血压、脉搏、脉压 →呼吸 →尿量 →皮肤色泽、温度?????nullnullnull六.辅助检查1.血常规,血电解质,肝肾功能等2.CVP(中心静脉压), PCWP(肺毛细血管楔压), CO和CI, EKG, DIC项目(血小板计数，纤维蛋白原含量、凝血酶原时间等）, 血气,血乳酸盐测定等 3.病因项目null七.治疗 (一) 治疗原则: 一般紧急治疗 补充血容量即扩容(是抗休克的基本措施) 积极处理原发病 纠正酸碱平衡失调 血管活性药物的应用 治疗DIC改善微循环 皮质类固醇和其他药物的应用null(二) 失血性休克治疗: 补充血容量 止血 (三) 感染性休克治疗: 补充血容量 控制感染 纠正酸碱失衡 心血管药物的应用 皮质激素及其他治疗八.护理诊断 (1)体液不足 (2)组织灌流量改变 (3)心搏出量下降 (4)气体交换障碍 (5)有感染,受伤的危险八.护理诊断 (1)体液不足 (2)组织灌流量改变 (3)心搏出量下降 (4)气体交换障碍 (5)有感染,受伤的危险null九.护理措施(一) 一般护理: 体位(平卧位或头和胸部抬高20～ 30度，下肢抬高15～20 度的体位) 吸氧、保持呼吸道通畅 失血性休克注意保暖，但不局部加温; 感染性休克高热予降温 保持安静，但不用镇静剂 ，必须避免过多搬动病人null(二) 补充血容量即扩容: A 立即开放两条以上静脉通道,是抢救休克的重要措施 B 首选晶体液(平衡液)输入 C 随时调节输液速度及量 *记录24h出入量,尤其尿量是监测输液速度及量的简便而又有效的指标. nullCVP与补液的关系null(三) 休克的监测: 一般监测： ⒈ 意识状态 ⒉ 皮肤温度、色泽 ⒊ 血压(收缩压、脉压) ⒋ 脉率(休克指数) ⒌ 尿量 null特殊监测： ⒈ 中心静脉压（CVP） ⒉ 肺毛细血管楔压（PCWP） ⒊ 心排出量（CO） 和心脏指数（CI） ⒋ 动脉血气分析 ⒌ 动脉血乳酸盐测定 ⒍ DIC的检测 ⒎ 胃肠粘膜内pH值监测 null(四) 用药护理: 1. 血管活性药物应用: 血管扩张剂、血管收缩剂、强心剂等 2. 激素应用，抗菌药应用等 (五) 术前准备与心理护理 null思考: 1、休克、有效循环血量、CVP? 2、休克最理想的体位? 休克最基本治疗措施? 3、可以从哪些征象来判断休克的轻重? 4、1)CVP0.39kpa(4cmH2O),BP8.0/5.33kpa(60/40mmHg)尿量10ml/h→? 2)CVP1.7kpa(17cmH2O),BP10.7/8.0kpa(80/60mmHg)尿量15ml/h→? null5、一女性成人,因脾破裂致失血性休克,急诊行脾切除术.术后送回病房时见面色苍白,R26次/分,P120次/分,BP12/10kpa(90/76mmHg).对此情况,请你提出目前的护理措施?