医疗纠纷调解协议书

医疗纠纷调解书 医疗纠纷调解协议书 甲方: _______________医院乙方(患方): ____________患者基本情况: 姓名: ________ 性别: _______ 年龄: _______ 住址: ___________________‎‎___________ 住院号: _______________________ 调解人: ______________律师事务所 律师: ______________________ 患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,诊断为:?___________?___________。住院____天，患者治疗结果: 死亡、伤残、好转、痊愈。 乙方认为______________‎‎_____是甲方造成的。 甲方认为_______________________________。 经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议: 一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。 二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。 三、赔偿款给付时间: ____________________ 四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。 五、____________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。 六、违约责任: 本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_________元。 七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_________卫生局一份。 甲方: _______________乙方: ______________‎‎_调解人: ___律师事务所律师: ____________________年_____月_____日医疗纠纷调解协议书