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指南与共识
出血性脑血管病诊疗指南
中图分类号 : R743 文献标识码 : C 文章编号 : 1008 - 1089 (2009) 08 - 0073 - 03
doi: 10. 3969 / j. issn. 1008 - 1089. 2009. 08. 032
1 脑出血
脑出血 ( intracerebral hemorrhage, ICH )是指原
发性非外伤性脑实质内出血。高血压是脑出血最常
见的原因。绝大多数为高血压病伴脑小动脉病变在
血压骤升时破裂所致 ,称高血压性脑出血。其他病
因包括 :脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病
变、动脉瘤、动静脉畸形、Moyamoya病、脑动脉炎、硬
膜静脉窦血栓形成、夹层动脉瘤病、原发或转移性肿
瘤、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。
1. 1 临床
现 常发生于 50~70岁中老年人 ,男
性略多见 ,冬春季发病较多 ,多有高血压病史 ,常在
剧烈的情绪激动、用力排便、饱餐、剧烈运动时发生 ,
数分钟到数小时达高峰 ,病人可有头痛、恶心、呕吐、
意识障碍、血压升高、脑膜刺激征等。因出血部位及
出血量不同而临床特点各异。
1. 1. 1 基底节区出血 以壳核出血多见。①轻型 :出
血量数毫升至 30m l,常有内囊损害体征为主要表
现 :即偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍 ,内囊出血的病人常
有头和眼转向出血病灶侧 ,呈“凝视病灶 ”状 ,主侧
大脑半球病变常伴失语症 ; ②重型 :出血量超过
30m l,发病突然 ,意识障碍重 ,鼾声明显 ,呕吐频繁 ,
可吐咖啡样胃内容物 ,两眼可向病灶侧凝视或固定
于中央位 ,常有双侧瞳孔不等大 ,病灶对侧偏瘫 ,肌
张力低 ,可引出病理反射 ,如病情发展 ,则昏迷程度
加深 ,出现去脑强直或四肢弛缓性瘫、中枢性高热。
1. 1. 2 丘脑出血 除对侧肢体瘫痪外 ,当出血位于侧
后方 ,偏瘫又不重时 ,可出现丘脑性共济失调 ,此时通
常伴有感觉障碍或感觉运动异常 (如偏身共济失调 ,
偏身感觉障碍或感觉障碍性共济失调性偏瘫 ) ,感觉
障碍常较重、失语 ,行为异常在丘脑出血亦较常见 ,优
势侧半球出血的患者 ,常常为经皮质感觉性或混合性
失语 ,非优势侧出血时 ,常可出现疾病忽视、视空间忽
视、语法运用障碍、触觉、听觉、视觉缺失等 ,上视麻痹
和眼球固定 ,瞳孔对光反应迟钝最为常见。
1. 1. 3 脑桥出血 出血量少时 ( < 5m l)可意识清楚 ,
双眼向病灶侧对侧凝视。出现交叉性瘫痪 ,出血量
大 ( > 5m l) ,患者迅速进入昏迷 ,双侧针尖样瞳孔 ,
呕吐咖啡样胃内容物 ,中枢性高热及中枢性呼吸障
碍 ,四肢瘫痪和去大脑强直 ,多在 48小时内死亡。
1. 1. 4 小脑出血 起病突然 ,发病时神志清楚 ,眩晕
明显 ,频繁呕吐 ,枕部疼痛 ,无肢体瘫痪 ,瞳孔往往缩
小 ,一侧肢体笨拙 ,行动不稳 ,共济失调 ,眼球震颤 ,
痛 ,呕吐痰涎 ,舌苔白滑 ,脉弦迟 ,此为肝胃虚寒、浊阴
上逆所致 ,治以温胃止呕 ,用吴茱萸汤 (选自《伤寒
论》) ,可用吴茱萸、茯苓、半夏、党参、佩兰、蔻仁、滑
石、生姜、大枣 (方内要重用生姜 ) ;三要治湿热痞 ,症
见呕吐恶心 ,脘腹痞满 ,不思饮食 ,肠鸣下利 ,舌苔薄
黄腻 ,脉象小弦带滑 ,此为湿热阻滞中焦所致 ,治以和
胃降逆消痞 ,用半夏泻心汤 (选自《伤寒论》) ,可用半
夏、黄芩、黄连、党参、陈皮、木香、生姜、大枣、甘草。
5. 2 治嗳气有两法 在本病过程中 ,常见反复连续
性嗳气 ,声音响亮 ,在嗳出后或矢气后则脘腹宽畅 ,
常由情绪变化而减轻或加剧 ,可有下列两法治疗 ,一
是理气降逆法 ,用沉香降气汤 (选自《太平惠民和剂
局方 》) ,可用制香附、沉香、砂仁、甘草、丁香、檀香、
木香、生姜 ;二是和胃降逆法 ,用旋复代赭汤 (选自
《伤寒论 》) ,可用旋复花、代赭石、党参、茯苓、半夏、
生姜、甘草、大枣。
5. 3 治腹泻有两法 在本病过程中 ,腹泻有两种情
况 ,一是为水样腹泻 ,且见脐周不适 ,或阵痛 ,腹中鸣
响 ,可因情绪波动而激发 ,此为肝木乘脾 ,脾失健运 ,
水湿直趋下焦 , 治以祛湿健脾 ,用益脾饼 (选自《医
学衷中参西录 》) ,可用白术、干姜、鸡内金、生熟苡
仁、陈皮、木香、大枣。二是为腹泻与便秘交替出现 ,
伴有上腹部不适 ,纳少 ,嗳气恶心 ,时有心悸 ,气急 ,
但无体重减轻或消瘦 ,此为气血不和 ,健运失常 ,治
以和中调气 ,用解肝煎 (选自《景岳全
》)可用苏
叶、半夏、茯苓、白芍、厚朴、陈皮、枳实、砂仁、山楂、
延胡、炒麦芽。
收稿日期 : 2009 - 05 - 18
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中国临床医生 2009年 第 37卷 第 8期 (总 633)
Chinese Journal For Clinicians
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晚期病情加重 ,意识模糊或昏迷 ,瞳孔散大 ,中枢性
呼吸障碍 ,最后死于枕大孔疝。
1. 1. 5 脑叶出血 以顶叶最常见 ,其次为颞叶、枕叶、
额叶 ,也可多发脑叶出血 ,常有头痛、呕吐、脑膜刺激
征及出血脑叶的局灶定位症状 ,如顶叶 ,可有偏身感
觉障碍、空间构象障碍等。
1. 1. 6 脑室出血 小量脑室出血常有头痛、呕吐、脑
膜刺激征 ,一般无意识障碍及局灶性神经缺损体征。
大量脑室出血常起病急骤、迅速出现昏迷 ,频繁呕
吐 ,针尖样瞳孔 ,眼球分离斜视或浮动 ,四肢迟缓性
瘫 ,可有去脑强直、呼吸深 ,鼾声明显 ,体温明显升
高 ,多迅速死亡。
1. 2 辅助检查
1. 2. 1 CT检查 为首选检查 ,可显示新鲜血肿为圆
形或卵圆形均匀高密度区 ,边界清楚 ,也可显示血肿
部位、大小、形态 ,是否破入脑室 ,血肿周围有无低密
度水肿带及占位效应。
1. 2. 2 M R I检查 急性期对幕上及小脑出血的价值
不如 CT,对脑干出血的检测优于 CT。
1. 2. 3 数字减影脑血管造影 怀疑脑血管畸形、Moy2
amoya病、血管炎等 ,尤其是血压正常的年轻患者应
考虑行该项检查。
1. 2. 4 脑脊液检查 颅内压升高 ,脑脊液多呈洗肉水
样均匀血性。因有诱发脑疝的危险 ,仅在不能进行
头颅 CT检查 ,且临床无明显颅内压增高表现时进
行。怀疑小脑出血时禁行腰穿。
1. 2. 5 其他辅助检查 血、尿、便、肝肾功能、凝血功
能、心电图等。
1. 3 诊断 ①活动或情绪激动时突然发病 ,进展迅
速。②意识障碍、头痛、呕吐、有偏瘫、失语等脑部局
灶体征。③头颅 CT检查发现高密度病灶。
1. 4 鉴别诊断
1. 4. 1 脑梗死 安静或睡眠中起病多见 ,意识障碍可
能较轻 ,头部 CT表现为脑实质内低密度病灶等。
1. 4. 2 蛛网膜下腔出血 发病年龄较轻 ,起病常较急
骤 ,头痛常见且剧烈 ,但血压多正常亦可增高 ,神经系
统体征以脑膜刺激征为主。头颅 CT示脑池、脑室及
蛛网膜下腔内高密度影。脑脊液为均匀一致血性。
1. 4. 3 引起昏迷的全身性中毒 (酒精、药物、CO )及代谢性
疾病 (糖尿病、低血糖、肝性脑病、尿毒症 ) 主要从病史 ,
相关实验室检查提供线索 ,头颅 CT无出血性改变。
1. 4. 4 外伤性颅内血肿 多有外伤史 ,头颅 CT可发现
血肿。
1. 4. 5 肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起的脑出血 头颅
CT、MR I、MRA及 DSA检查常有相应发现。
1. 5 治疗
1. 5. 1 内科治疗
1. 5. 1. 1 保持安静 ,卧床休息 ,加强护理 ,有意识障
碍、消化道出血宜禁食 24~48小时 ,然后酌情放置
胃管。
1. 5. 1. 2 水电解质平衡和营养 防止低钠血症 ,以
免加重脑水肿。
1. 5. 1. 3 控制脑水肿 ①20%甘露醇 :每次 125~
250m l,每 6~8小时 1次 ,疗程 7~10天 ,如有脑疝
形成征象 ,可快速加压经静脉推注。冠心病、心肌梗
死、心力衰竭和肾功能不全者慎用。②利尿剂 :呋塞
米 ,每次 40mg,每天 2~4次静脉注射 ,常与甘露醇
合用 ,增强脱水效果。③甘油果糖 :静脉滴注 ,成人
一般每次 200~500m l,每天 1~2次 , 200m l需 2. 5~
3小时滴完 ,疗程 1~2周 ,剂量可视年龄和症状调
整。宜在症状较轻或好转期使用 ,用量过大或过快
易发生溶血。
1. 5. 1. 4 控制高血压 根据患者年龄 ,病前有无高
血压 ;病后血压情况等确定最适血压水平 ,一般来讲
收缩压 > 230mmHg,舒张压 > 140mmHg可考虑使用
硝普钠 0. 5 ~1. 0μg/ ( kg·m in )。收缩压 180 ~
230mmHg或舒张压 105~140mmHg,宜口服卡托普利、
美托洛尔等。收缩压 180mmHg 以内或舒张压
105mmHg以内 ,可观察 ,而不用降压药。急性期后颅
内压增高不明显而血压持续升高者 ,应进行系统抗高
血压治疗把血压控制在较理想水平。如急性期血压
骤降则提示病情危重 ,应及时给予多巴胺、间羟胺等。
1. 5. 1. 5 并发症的防治 ①感染 :早期病情较轻者 ,
可不用抗生素 ,合并意识障碍的老年患者易并发肺部
感染 ,或留置尿管易合并尿路感染可给予预防性抗生
素治疗。②应激性溃疡 :预防可用甲氰咪胍 0. 2~
0. 4g/d,静脉滴注。雷尼替丁 150mg,口服 ,每天 1~2
次 ,一旦出血应按上消化道出血的常规进行治疗。
③癫痫性发作 :全面发作为主 ,可静脉缓慢推注安定
10~20mg或苯妥英钠 15~20mg/kg,控制发作。不需
长期治疗。④中枢性高热 :物理降温或药物。
1. 5. 2 外科治疗 根据出血部位、病因、出血量及患
者年龄、意识状态、全身状况决定 ,手术宜在早期
进行。
2 蛛网膜下腔出血
多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂
的急性出血性脑血管病 ,血液直接流入蛛网膜下腔 ,
又称原发性蛛网膜下腔出血 ;因脑实质内出血 ,血液
穿破脑组织流入蛛网膜下腔者 ,称为继发性蛛网膜
下腔出血。
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·指南与共识· (总 634) 中国临床医生 2009年 第 37卷 第 8期
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2. 1 临床表现
2. 1. 1 发病年龄 任何年龄均可发病 , 30~60岁为多
见。脑血管畸形破裂多发生在青少年 ,先天性颅内
动脉瘤破裂则多在青年以后 ,老年以动脉硬化而致
出血者为多。
2. 1. 2 发病形式 发病突然 ,多有明显诱因 ,如剧烈运
动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒、口服避孕药等。
2. 1. 3 临床症状 ①头痛 :突然发生的剧烈头痛 ,可呈
暴烈样或全头部剧痛 ,其始发部位常与动脉瘤破裂部
位有关。②恶心呕吐 :头痛严重者多伴有恶心呕吐 ,
面色苍白 ,全身出冷汗 ,呕吐多为喷射性、反复性。
③意识障碍 :半数病人可有不同程度的意识障碍 ,轻
者有短暂意识模糊 ,重者则出现昏迷。④癫痫发作 :
部分病人可有全身性或局限性癫痫发作。⑤精神症
状 :可表现为淡漠、嗜睡、谵妄、幻觉、妄想、躁动等。
2. 1. 4 体征 ①脑膜刺激征 : 表现为颈项强直、
Kernig征、B rudzinski征均呈阳性 ,有时脑膜刺激征
是蛛网膜下腔出血惟一的临床表现。②眼底改变 :
眼底检查可见视网膜出血 ,视网膜前即玻璃体膜下
片状出血 ,这一征象的出现常具有特征性意义。
③颅神经麻痹 : 以一侧动眼神经麻痹最为常见。
④偏瘫 :部分患者可发生短暂或持久的肢体偏瘫、单
瘫、四肢瘫。⑤其他 :可有感觉障碍、眩晕、共济失调
等。总之因发病年龄、病变部位、破裂血管的大小及
发病次数不同 ,临床表现各异 ,轻者可无明显症状和
体征 ,重者突然昏迷并在短期内死亡。
2. 1. 5 并发症 ①再出血 :是蛛网膜下腔出血致命的
并发症。出血后 1个月内再出血的危险性最大。原
因多为动脉瘤破裂 ,常在病情稳定情况下 ,突然再次
出现剧烈头痛 ,呕吐 ,抽搐发作 ,昏迷甚至去脑强直及
神经系统定位体征 ,颈强及 Kernig征明显加重 ,复查
脑脊液再次呈新鲜红色。②脑血管痉挛 :是死亡和伤
残的重要原因 ,早发性出现于出血后 ,历时数分钟至
数小时缓解 ,迟发性发生于出血后 4~15天 , 7~10天
为高峰期 , 2~4周逐渐减少 ,可出现继发性脑梗死。
③脑积水 :急性脑积水于发病后 1周内发生 ,与脑室
及蛛网膜下腔中积血量有关 ,轻者仅有嗜睡、近记忆
受损等 ,重者可出现昏睡或昏迷 ,可因脑疝而死亡。
2. 2 辅助检查
2. 2. 1 脑脊液检查 常见均匀一致的血性脑脊液 ,压
力增高 ,蛋白含量增高 ,糖和氯化物水平多正常。
2. 2. 2 头颅 CT CT检查可见蛛网膜下腔高密度出
血征象 ,多位于大脑外侧裂、前纵裂池、后纵裂池、鞍
上池和环池等。可显示出血量、血液分布有无再出
血并进行动态观察。
2. 2. 3 数字减影血管造影 是确定蛛网膜下腔出血病
因的重要手段 ,可确定出血的原因、性质和部位 ,如
可确定动脉瘤位置及其他病因如动静脉畸形、烟雾
病等。数字减影血管造影宜在发病 24小时内或 4
周后进行。
2. 2. 4 经颅多普勒超声 TCD 可以无创伤的测得颅底
大血管的血流速度 ,对临床诊断蛛网膜下腔出血后
血管痉挛有价值。
2. 3 诊断 ①突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和
脑膜刺激征阳性的患者 ,无局灶性神经缺损体征 ,伴
或不伴意识障碍 ; ②脑脊液呈均匀一致、压力增高 ;
③头颅 CT检查有出血征象。
2. 4 鉴别诊断
2. 4. 1 脑出血 原发性脑室出血、小脑出血、尾状核
头出血等因无明显肢体瘫痪 ,易与蛛网膜下腔出血
混淆 ,头颅 CT和 DSA检查可以鉴别。
2. 4. 2 颅内感染 常先有发热、脑脊液性状提示感
染 ,且头颅 CT无出血改变。
2. 4. 3 瘤卒中或颅内转移瘤 依靠详细病史 ,脑脊液和
CT扫描可以区别。
2. 5 治疗原则 控制继续出血 ,防治迟发性脑血管
痉挛 ,去除病因和防止复发。
2. 5. 1 内科处理 ①一般处理 :绝对卧床 4~6周 ,避
免一切可能引起血压和颅压增高的诱因 ,头痛、烦躁
者可给予止痛、镇静药物如强痛定、安定、鲁米那等。
②降颅压治疗 : 20%甘露醇、呋塞米等。③防治再出
血 :对 62氨基己酸、止血芳酸 ( PAMBA )、止血环酸
(氨甲环酸 )、立止血、止血酸、安络血等止血剂的应
用尚有争论 ,但对出凝血障碍的蛛网膜下腔出血患
者可能有价值。④防治迟发性血管痉挛 :尼莫地平
可减少 SAH 相关的严重神经功能缺损 ,宜尽早使
用。静脉用药 :如果耐受性良好无明显血压下降 ,成
人治疗开始 2小时可按 1mg/h给药 (相当于 5m l/
h) , 2小时后剂量可增至 2mg/h (相当于 10m l/h) ,
连续应用 5~14天。静脉治疗后可以口服尼莫地平
片剂 7天 ,每天 6次 ,每隔 4小时服用 1次 ,每次
60mg。⑤脑脊液置换方法 :腰椎穿刺放脑脊液 ,每次
缓慢放出 10~20m l,每周 2次 ,需注意诱发脑疝、颅
内感染、再出血的危险性。
2. 5. 2 外科处理 有动脉瘤患者行手术治疗。
收稿日期 : 2009 - 05 - 07
本文部分摘自中华医学会编著 ,人民卫生出版社出版的《临床诊疗指南 ·神经病学分册 》。
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