偏头痛诊断与防治专家共识

中华内科杂志2006年8月第45卷第 8期 Chin J Intern Med．August 2006．Vol 45．No．8 ． 标 准 与 讨 论 ． 【编者按】 偏头痛是一种常见和慢性的神经血管疾患，患病率为5％ ～10％，儿童 期和青春期起病，中青年期达发病高峰，女性多见，常有遗传背景。偏头痛有着相当的 危害，它不仅因频繁和严重的头痛导致患者的学习与工作能力下降、生活质量降低，而 且也与脑卒中、情感障碍等多种疾患相关。世界卫生组织将严重偏头痛定为最致残的 慢性疾病，类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神病。当前，我国偏头痛诊治的现状不容乐 观，突出表现为诊断混乱和防治不规范，患者的就医率、正确诊断率和规范治疗率都很 低。为此，在参照多个国际性偏头痛防治共识和指南的基础上，制定本共识，适用于神 经科、普通内科和全科医师。 偏头痛诊断与防治专家共识 偏头痛诊断与防治专家共识组 一 、偏头痛的相关概念 。 偏头痛特征是发作性的、多为偏侧的、中重度、搏动样头 痛，一般持续 4—72 h，可伴有恶心、呕吐，光、声或活动可加 重头痛，安静环境中休息则可缓解头痛。 儿童期偏头痛多见男性 ，发作时间较短 ，双侧头痛和 胃 肠道症状多，少有先兆，畏光、畏声症状可由他们的行为来推 断。有时表现为周期性呕吐或腹痛。 先兆指发生在头痛之前或伴随头痛一起发生的完全可 逆的局灶性神经系统症状 ，表现为视觉、感觉、言语、运动等 的缺损或刺激症状。大多数先兆为视觉症状，常为双眼同向 症状 ，如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形。感觉 症状多呈面-手区域分布。先兆症状一般在 5～20 min内逐 渐形成，持续不超过 60 min。不同先兆可以接连出现。 偏头痛主要有无先兆偏头痛(普通型偏头痛)和有先兆 偏头痛(经典型偏头痛)。以往曾将偏头痛诊断为“血管性 头痛”、“神经性头痛”或“血管神经性头痛”。1988年后 ，国 际头痛学会(IHS)就不再推荐使用。而现在的“血管性头 痛”则属于继发性头痛。 二、偏头痛的分类和诊断 1．偏头痛的分类 ’ ：2004年 IHS的第二版“头痛疾患 的国际分类”(ICHD-2)将偏头痛归为原发性头痛，包括 6个 亚型(表 1)，以无先兆偏头痛和有先兆偏头痛为常见。 2．偏头痛的诊断 ’ ：偏头痛的诊断主要依据临床表 现，在询问病史时应注意头痛的部位、性质、程度、持续时间、 伴随症状 、先兆表现以及活动对头痛的影响。患者头痛日记 有助于诊断。在临床实践中，首先要排除继发性头痛，然后 再考虑是否伴有其他类型的原发性头痛。出现以下情况要 通信作者：李焰生，200127上海交通大学医学院附属仁济医院 神经科 Email：lAiyans@ hotmail．t3om 表 1 国际 ICHD 11偏头痛分型 1．1 1．2 1．2．1 1．2．2 1．2．3 1．2．4 1．2．5 1．2．6 1．3 1．3．1 1．3．2 1．3．3 1．4 1．5 1．5．1 1．5．2 1．5．3 1．5．4 1．5．5 1．6 1．6．1 1．6．2 1．6．3 无先兆偏头痛 有先兆偏头痛 伴典型先兆的偏头痛性头痛 伴典型先兆的非偏头痛性头痛 典型先兆不伴头痛 家族性偏瘫性偏头痛 散发性偏瘫性偏头痛 基底型偏头痛 常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征 周期性呕吐 腹型偏头痛 儿童良性发作性眩晕 视网膜性偏头痛 偏头痛并发症 慢性偏头痛 偏头痛持续状态 无梗死的持续先兆 偏头痛性梗死 偏头痛诱发的疴样发作 很可能的偏头痛 很可能的无先兆偏头痛 很可能的有先兆偏头痛 很可能的慢性偏头痛 进行神经影像学检查 ：(1)异常的神经系统检查发现；(2)头 痛频率或程度的急性加重；(3)头痛性质变化；(4)50岁后新 发的头痛或突然发生的剧烈头痛；(5)多种治疗无效 的头 痛；(6)有头晕、麻木等其他症状。脑电图、TCD等检查不推 荐作为常规诊断检查。 IHS制定的诊断具有可操作性，是最常用的诊断工 具。无先兆偏头痛的诊断标准见表 2。有先兆偏头痛的诊 断标准见表 3。如典型先兆后 的头痛不符合偏头痛性头痛 的特点，应诊断为伴非偏头痛性头痛的典型先兆；如典型先 兆后无头痛发作 ，应诊断为不伴头痛的典型先兆 ；如先兆表 中华内科杂志2006年8月第 45卷第8期 Chin J Intern Med，August 2006，Vol 45，No．8 表2 无先兆偏头痛的诊断标准 A． 符合 B-D项特征的至少5次发作 B． 头痛发作(未经治疗或治疗无效)持续 4～72 h c． 至少有下列中的2项头痛特征：(1)单侧性，(2)搏动性，(3) 中或重度疼痛，(4)日常活动会加重头痛或头痛时避免此类 活动 D． 头痛过程中至少伴随下列 1项：(1)恶心和(或)呕吐，(2)畏 光和畏声 E． 不能归因于其他疾病 表3 伴偏头痛性头痛的典型先兆的诊断标准 A． 符合 B-D特征的至少2次发作 B． 先兆至少有下列的1种表现，没有运动无力症状：(1)完全可 逆的视觉症状 ，包括阳性表现(如闪光、亮点亮线)和(或 )阴 性表现(如视野缺损)，(2)完全可逆的感觉异常，包括阳性表 现(如针刺感)和(或)阴性表现(如麻木)，(3)完全可逆的言 语功能障碍 C． 至少满足下列的2项：(1)同向视觉症状和(或)单侧感觉症 状，(2)至少 1个先兆症状逐渐发展的过程≥5 min，和(或) 不同先兆症状接连发生，过程≥5 min，(3)每个症状持续 5～ 60 min D． 在先兆症状同时或在先兆发生后 60 min内出现头痛，头痛符 合无先兆偏头痛诊断标准 B-D项 E， 不能归因于其他疾病 现为肢体无力，诊断为偏瘫性偏头痛 ，若其一级亲属中有类 似发作，则诊断为家族性偏瘫性偏头痛，否则诊断为散发性 偏瘫性偏头痛。先兆表现为后循环系统支配的神经组织受 累，如构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或双颞 侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、意识改变、双侧感觉 异常等，而非肢体无力时，诊断为基底型偏头痛。 如只比诊断标准差一项，但又不符合其他头痛的诊断标 准，可诊断为很可能的偏头痛。 三、偏头痛的治疗 首先应加强宣教，使患者对头痛的发病机制、临床表现 及治疗过程有所了解，解除不必要的忧虑，提高治疗的顺应 性。鼓励患者做头痛 日记。 偏头痛防治的基本原则：(1)帮助患者确立科学的正确 的防治观念和目标；(2)保持健康的生活方式；(3)寻找并避 免各种偏头痛诱因；(4)充分利用非药物干预手段，包括按 摩、理疗 、生物反馈治疗、认 知行为治疗和针灸等；(5)药物 治疗包括急性发作期治疗和预防性治疗两大类。中药被广 泛应用，但尚需更多的循证医学证据。 1．急性发作期治疗 ：急性发作期治疗的目的是迅速 缓解疼痛、消除伴随症状并恢复日常功能。分为非特异性治 疗和偏头痛特异性治疗两种。 非特 异 性 治 疗 药 物 包 括：(1)非 甾体 类 抗 炎 药 (NSAIDs)，如对乙酰氨基酚、阿司匹林 、布洛芬、萘普生钠等 及其复合制剂；(2)巴比妥类等镇静药；(3)阿片类药物。后 两类药物易成瘾 ，应慎用，仅适用于其他治疗无效的严重病 · 695· 例。 特异性治疗药物有：(1)麦角类制剂。(2)曲坦类药物。 药物选择需要根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药 情况及其 他 因素综 合考 虑。可采 用 阶梯法 选药 ，首选 NSAIDs，效果不佳，再改用偏头痛特异性药物。亦可分层选 药 ，轻中度头痛、严重头痛但 以往发作对 NSAIDs反应好者 选择 NSAIDs；中重度头痛 、对 NSAIDs反应差直接选用偏头 痛特异性药物。有严重的恶心和呕吐时，选用胃肠外给药更 佳。胃复安、多潘立酮等止吐和促进 胃动力药物不仅能治疗 伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗。急性期 治疗应尽早使用 ，但不宜多用，以避免造成药物滥用性头痛。 2．预防性治疗 j：目的是降低发作频率、减轻发作程 度 、减少功能损害、增加急性发作期治疗的疗效。 预防性治疗的原则：(1)排除止痛药物的滥用；(2)循证 地选择疗效确切且不良反应少的药物；(3)从小剂量开始， 逐渐加量；(4)在 4—8周内综合评估疗效 ；(5)应坚持足够 的疗程，一般为3～6个月；(6)确立正确的预防期望有助于 提高治疗顺应性 。 适应证：(1)近 3个月平均每月发作至少2次或头痛 日 超过4 d；(2)急性期治疗无效，或因副作用和禁忌证无法进 行急性期治疗；(3)每周至少使用 2次以上的镇痛药物；(4) 特殊类型的偏头痛，如偏瘫型偏头痛 、先兆期过长的偏头痛 或偏头痛性梗死；(5)患者的倾向；(6)月经性偏头痛。 常用药物包括：(1)钙离子拮抗剂，其中盐酸氟桂利嗪 循证医学证据较多；(2)B。肾上腺素能受体阻滞剂 ，其中普萘 洛尔、噻吗洛尔有较多的循证医学证据；(3)抗癫痫药 ，如丙 戊酸和托吡酯；(4)三环抗抑郁药 ，如阿米替林 ；(5)5-HT拮 抗剂，如苯噻啶；(6)其他：大剂量维生素 B2、镁剂、肉毒毒素 A局部注射及中药。选择药物应综合考虑患者的个体情况 和药物的药理作用及副反应。 参 考 文 献 1 Ferrari MD，Roon KI，Lipton RB，et a1．Oral triptans(serotonin 5- HT(1B／1D)agonists)in acute migraine treatment a meta-analysis of 53 trials／ ncet，20o1．358：1668．1675． 2 Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society． The Internatiional Classificatiion of Headache Disorders： 2nd edition．Cephalalgia，2004，24 Suppl 1：9-160． 3 Lawrence EC． Diagnosis and management of migraine headaches． South Med J．2oo4．97：1O69-1077． 4 Goadsby PJ， Lipton RB， Ferrari MD． Migraine-current undemtanding and treatment．N Engl J Med，2002，346：257-270． 5 Lipton RB，Stewart WF，Stone AM，et a1．Stratified care vs step care strategies for migraine：the Disablility in Strategies of Care (DISC)Study：A randomized tria1．JAMA，2000，284：2599-26o5． 6 Lipton RB，Bigal ME． Migraine：epidemiology，impact，and risk factors for progression．Headache．20o5，45：Suppl 1：S3·S13． 7 Lipton RB，Diamond S，Reed M，et a1．Migraine diagnosis and treatment：results from the American Migraine Study lI．Headache， 20o1．41：638—645． 8 Silberstein SD．Practice parameter：evidence．based guidelines for migraine headache(all evidence·based review)：report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology． Neurology，2000，55：754-762． 中华内科杂志 2006年8月第 45卷第 8期 Chin J Intern Med，August 2006．Vol 45。No．8 9 Silberstein SD，Rosenberg J．Muhispecialty consensus on diagnosis and treatment of headache．Neurology，2Ooo．54：1553． 10 Snow V．Weiss K，Wall EM．et a1．Pharmacologic management of acute attacks of migraine and prevention of migraine headache．Ann Intern Med．2002．137：840-84-9． 偏头痛诊断和防治共识专家组成员(以下按姓氏笔画为序)：江 苏省人民医院(丁新生、万琪)，北京协和医院(万新华)，解放军总医 院(于生元)，上海复旦大学附属华山医院(乔向阳)，上海交通大学 医学院仁济医院(李焰生)，北京协和医院(李舜伟 )，郑州大学第二 附属医院(李建章)，山东大学齐鲁医院(周盛年)，浙江大学附属邵 逸夫医院(胡兴越)，大连医科大学附属第二医院(尹琳) (收稿 El期：2006-05-28) (本文编辑 ：丁云秋) 急性淋巴细胞白血病伴嗜酸粒细胞增多一例 郑高锋 施继敏 谭亚敏 朱晶晶 韩晓雁 蔡真 患者男，48岁。2005年3月 10日因发现双踝凹陷性水 肿就诊于当地医院，查血象：WBC l1×10 几 、嗜酸粒 0．40。 3月 14日就诊于我院门诊，血象：WBC 39．8×10 ／L、中性粒 n 12，淋巴0．17，嗜酸S0．68，单核O．03，Hbl40g／L，PLT75× 10 ／L，拟“嗜酸性粒细胞增多症”于 3月 16日收住入院。既 往史无特殊。入院体检 ：全身皮肤无出血点或皮疹 ，浅表淋 巴结无肿大，胸骨压痛可疑，肝脾肋下均有 4 cm，质偏硬 ，无 压痛。辅助检查：血象 WBC 41．1×10 ／L、嗜酸粒 0．42，Hb ll5 L，P1 80×10 ／L。骨髓象：有核细胞呈明显增多 ，粒 ：红 =15．7：1；淋巴细胞系增生明显活跃，原始淋巴 +幼稚淋 巴0．70；其余各系增生相对受抑，嗜酸粒0．03，巨核细胞偶 见，提示为急性淋巴细胞 白血病(ALL．L1)。骨髓免疫分型 CDl0(86．87％)、CD22(96．68％)、CD79a(86．82％)、HIA—DR (92．59％)、MPO(1-02％)、CD (4．43％)，余为阴性。融合 基因 B2A2(bcr／ab1)、B3A2(bcr／ab1)均阴性。染色体示(共 计数20个)：46，XY，del(1)(p32)[3]／46，XY，正常核型 [17]。肿瘤标记物全套无明显升高，初步排除了寄生虫、过 敏及其他肿瘤的可能。拟诊 ALL．L3伴嗜酸粒细胞增多，于 3月 22日起给予 VDCP化疗(长春新碱 4 mg 1、8 d；柔 红霉素70 mg 1—3 d；环磷酰胺 1．0 g 1 d,0．6 g 8 d；泼尼松 60 mg l一14 d)，患者 WBC计数 3月28日起转为正常 ，嗜酸 粒细胞为 0。4月 4日复查骨髓象有核细胞显著减少，粒系 增生活跃 ，以嗜酸粒细胞增生为主，占0．445；淋系增生明显 活跃，占0．445，原淋 +幼淋0．05。5月 5日再次复查骨髓常 规示有核细胞中等量 ，原淋 +幼淋0．02，嗜酸粒细胞比例正 常，未见异常细胞及寄生虫 ，提示 ALL—L3骨髓缓解。此后相 继给予 2次 VDCP方案及 2次大剂量阿糖胞苷治疗 ，骨髓持 续缓解，嗜酸粒细胞比例正常。 作者单位：310003杭州，浙江大学医学院附属第一医院骨髓移 植中心 通信作者 ：蔡真，Email：caizhenl@yahoo．com ． 病 例 报 告 ． 讨论 急性淋巴细胞 白血病伴嗜酸粒细胞增多 (ALL／ E。)临 床 少 见。最 近 国 内 亦 报 道 过 l例 确 诊 为 ALL／E。的儿童患者。嗜酸粒细胞增多可以在 ALL诊断前、 诊断时或诊断后存在。关于 ALL／EfI中嗜酸粒细胞增多原 因仍不十分明确：IL一3在嗜酸粒细胞生长分化中起重要作 用，研究发现t(5；14)(q31；q32)及 t(5；9)(q31；p24)这两 种易位分别将免疫球蛋 白重链 (IgH)基因和 JAK2基因 (9p24)与 IL-3基因融合 ，从而导致 白血病 细胞过度表达 IL-3⋯。然而对ALL／En患者嗜酸粒细胞核苷酸组成分析表 明其嘌呤／嘧啶、鸟嘧啶／胞嘧啶比例明显下降，而总核苷酸 (尤其是尿苷二磷酸糖和嘧啶核苷酸)浓度升高，类似改变 也在 ALL患者的白血病细胞中发现，因而认为 ALIJE。患者 嗜酸性粒细胞具有恶性特征，是 ALL的固有部分。细胞遗 传学常有异常核型，其中以t(5；14)常见 ，本例染色体发 现有 46，XY，del(1)(p32)存在。由于 ALL／E。患者 白血病 易复发及嗜酸性粒细胞增多浸润所致的并发症 ，预后往往不 佳。对该病例我们应用 VDCP方案诱导缓解并巩固2疗程 后又加用大剂量阿糖胞苷强化治疗，5次化疗均获骨髓缓 解 ，至今无明显复发迹象。现患者处于化疗间歇，一般情况 可，准备行异基因造血干细胞移植，我们将对其进行 长期 随访。 参 考 文 献 1 Nunez CA，Zi pf TF，Robe,s WM，et a1．Molecular momtofing of cerebrospinal fluid Can predict clinical relapse in acute lymphoblastic leukemia with eosinophilia．Arch Pathol Lab Med，2003．127：601- 6O5． 2 Narayanan G， Hussain BM． Chan dralekha B． et a1． Hypereosinophilic syndrome in acute lymphoblastic leukaemia— — case repo~ and literature review．Aeta Oncol，2000，39：241-243． (收稿 日期：2005-12-25) (本文编辑：李敬东)