浅谈预见性护理在ERCP术后鼻胆管引流术（ENBD）护理中的应用

浅谈预见性护理在ERCP术后鼻胆管引流术（ENBD）护理中的应用 浅谈预见性护理在ERCP术后鼻胆管引流术(ENBD)护 理中的应用 中 国 医 药 指 南 年 月 第卷 第期 377临床护理浅谈预见性护理在ERCP术后鼻胆管引流术(ENBD)护理中的应用 申 杰 (辽宁省人民医院,辽宁 沈阳 10016) 【摘要】目的 探讨十二指肠镜下逆行性胰胆管造影术 ERCP术后鼻胆管引流术(ENBD)的护理要点。 通过对内镜下逆行胰胆管造 影 ERCP术后鼻胆管引流术(ENBD)患者进行观察,并进行可预见性的护理,降低了患者术后的并发症发生的概率与程度。结果 本组 资料 36例,在护理工作密切配合下,均取得满意的治疗效果。结论 预见性护理在 ERCP术后鼻胆管引流术(ENBD)护理中尤为重要 .可 预防和早期发现并发症,早期处理,降低病死率。 【关键词】预见性护理;经内镜逆行性胆道造影术;鼻胆管引流术 中图分类号:R473.6 文献标识码:B 文章编号:1671-8194(2013)16-0377-02 近 年 来 随 着 内 镜 技 术 的 发 展ERCP ( 经 内 镜 逆 行 性 胆 道 造 影 ) 已 有不同程度的发热、恶心、呕吐、黄疸、腹痛等症状。 经 被 广 泛 应 用 于 胆 道 胰 腺 疾 病 的 诊 断 与 治 疗 。ENBD ( 经 内 镜 鼻 胆 管 1.2 方法引 流 术 ) 是 在 其 基 础 上 发 展 起 来 的 常 用 内 镜 胆 道 引 流 方 法 , 通 过 引 流 ENBD 操 作 过 程 : 患 者 取 左 侧 位 , 先 用ERCP 导 管 沿 胆 管 方 向 插 入 达 到 减 压 、 退 黄 、 消 炎 的 目 的 , 能 够 迅 速 有 效 地 解 除 胆 道 梗 阻 。 但 十 二 指 肠 乳 头 行 胆 胰 造 影 判 断 引 流 范 围 , 插 导 丝 至 胆 管 理 想 引 流 区 , ERCP 作 为 一 种 侵 袭 性 操 作 , 本 身 具 有 一 定 的 风 险 , 可 引 起 一 些 并 发 将 鼻 胆 管 顺 导 丝 插 入 预 定 位 置 , 然 后 退 出 导 丝 , 在X 线 监 视 下 进 鼻 胆 症 。 我 科 自2007 年11 月 至2012 年11 月35 例 胆 胰 疾 病 住 院 患 者 行ERCP 管 退 出 十 二 指 肠 镜 , 最 后 将 鼻 胆 管 从 鼻 腔 引 出 , 建 立 胆 汁 体 外 引 流 途 [1] 后 通 过 鼻 胆 管 引 流 均 取 得 满 意 的 治 疗 效 果 。 其 中 积 极 准 确 的 护 理 为 不 径 , 妥 善 固 定 后 接 无 菌 引 流 袋 。 护 士 在 密 切 观 察 病 情 的 同 时 , 针 对 可缺少的关键环节,现将护理体会介绍如下。 术前、术中、术后采取积极有效的护理和相应健康宣教. 1 资料与方法 2 ENBD护理 1.1 一般资料 2.1 术前护理 本 组36 例 , 男21 例 , 女15 例 , 年 龄40 ~72 岁 , 平 均 年 龄56 岁 ; 胆 ? 心 理 护 理 : 过 度 的 精 神 紧 张 可 影 响 十 二 指 肠 乳 头 平 滑 肌 松 弛 , 管 结 石30 例 , 胆 源 性 胰 腺 炎4 例 , 急 性 梗 阻 性 化 脓 性 胆 管2 例 , 患 者 均 影 响 导 管 插 入 。 术 前 详 细 告 知 患 者 及 家 属ERCP 术 的 目 的 、 意 义 及 与 数 患 者 对 该 方 面 的 知 识 了 解 较 少 , 知 识 的 盲 点 导 致 术 后 复 发 率 较 高 。 因 前 口 服 镇 静 药 。 ? 手 术 中 应 严 格 遵 守 无 菌 操 作 的 原 则 , 所 有 器 械 , 纱 此 , 术 前 临 床 护 理 以 及 术 后 自 身 护 理 对 口 腔 癌 治 疗 与 恢 复 意 义 重 大 。 布 均 进 行 严 格 消 毒 , 手 术 结 束 后 负 责 护 士 将 患 者 送 回 监 护 病 房 , 并 在 3.1 传统护理 床 边 准 备 好 所 需 急 救 物 品 , 术 后 在 患 者 休 息1d 后 观 察 患 者 颈 部 是 否 出 传 统 护 理 仅 在 患 者 入 院 前 以 及 入 院 后 进 行 常 规 的 疾 病 介 绍 以 及 术 现 血 肿 、 舌 后 坠 等 情 况 , 如 出 现 上 述 情 况 应 及 时 进 行 抢 救 工 作 , 如 气 后 注 意 事 项 , 对 于 临 床 患 者 生 理 以 及 心 理 需 求 不 做 过 多 的 关 注 。 因 管 切 开 、 吸 氧 , 负 压 引 流 等 。 临 床 护 理 路 径 主 要 从 患 者 入 院 到 手 术 此 , 患 者 常 因 对 疾 病 不 够 了 解 所 产 生 心 理 恐 惧 以 及 很 多 负 面 情 绪 , 如 前 、 手 术 中 以 及 到 最 后 出 院 后 全 部 过 程 贯 穿 , 并 针 对 临 床 病 情 变 化 有 焦 虑 、 失 眠 、 头 痛 等 现 象 的 出 现 , 较 多 负 面 情 绪 的 出 现 在 很 大 程 度 上 针 对 性 的 调 整 护 理 方 式 。 这 样 即 可 以 增 强 患 者 与 医 师 之 间 的 信 任 与 依 影响患者的治疗以及预后恢复,最终导致治疗有效率大幅度下降。 赖 感 , 有 利 于 患 者 术 后 康 复 , 在 一 定 程 度 上 保 证 临 床 健 康 教 育 的 完 整 3.2 临床护理路径 性以及有效率。 临 床 护 理 路 径 主 要 是 一 种 为 特 殊 病 人 所 设 定 了 且 在 每 天 标 准 护 理 综 上 所 述 可 知 : 传 统 护 理 模 式 与 临 床 护 理 路 径 问 卷 调 查 结 果 差 异 计 划 的 基 础 上 所 制 定 的 住 院 护 理 模 式 , 临 床 负 责 护 理 人 员 根 据 患 者 的 较 大 , 由 于 健 康 教 育 临 床 护 理 路 径 可 以 在 增 强 护 士 的 责 任 感 , 通 过 临 病 情 变 化 给 予 相 应 的 护 理 干 预 措 施 。 针 对 提 高 患 者 治 疗 有 效 率 以 及 术 床 护 理 路 径 可 以 指 导 患 者 掌 握 相 关 疾 病 知 识 , 提 高 自 我 护 理 能 力 , 在 后 生 存 率 这 一 原 则 加 强 健 康 教 育 , 临 床 护 理 路 径 多 包 括 以 下 内 容 : ? 一 定 程 度 上 可 以 缩 短 患 者 术 后 康 复 时 间 , 减 少 了 对 患 者 生 理 及 心 理 上 入 院 前 , 临 床 护 士 应 将 医 院 环 境 以 及 主 治 医 师 , 手 术 前 常 规 检 查 的 目 的 创 伤 , 减 少 了 医 护 之 间 的 医 疗 纠 纷 , 很 大 程 度 上 提 高 了 患 者 对 医 疗 的 和 意 义 给 予 患 者 介 绍 。 并 采 用 多 媒 体 图 片 展 示 的 方 式 重 点 为 患 者 讲 服务的满意度,所以值得临床上广泛的推广和使用。 解 口 腔 癌 这 种 疾 病 的 概 念 、 临 床 特 点 , 手 术 前 化 疗 的 目 的 、 重 要 性 , 参考文献 术 后 常 出 现 的 并 发 症 以 及 手 术 后 自 身 注 意 事 项 等 , 并 多 讲 述 口 腔 癌 手 [1] 朱 梅 红, 梁 毅 春, 冯 陆妹, 等. 口 腔 癌 联 合 根 治 术 围 手 术 期 的 健 康 教 术 成 功 案 例 , 鼓 励 患 者 增 强 战 胜 病 魔 的 信 心 和 勇 气 , 积 极 配 合 医 师 治 育 路 径[J]. 现 代 医 院,2011,118:102-103疗 , 了 解 手 术 中 以 及 手 术 后 可 能 出 现 的 问 题 , 提 前 做 好 心 理 准 备 , 用 [2] 马 玲 宁.48 例 口 腔 癌 术 后 化 疗 的 临 床 护 理 体 会[J]. 齐 齐 哈 尔 医 学 正 确 的 心 态 面 对 治 疗 。 ? 手 术 前 应 先 进 行 常 规 的 口 腔 洁 治 , 防 治 治 疗 院 学 报,2012,337:974-975中 口 腔 菌 群 所 带 来 的 感 染 , 常 规 口 腔 洁 治 后 嘱 咐 患 者 进 行1 周 口 腔 漱 [3] 张 素 芬, 李 影, 黄 巍, 等.82 例 口 腔 癌 围 术 期 的 护 理[J] 中 国 医 药 指 口 液 的 护 理 治 疗 。 术 前 还 应 向 患 者 介 绍 手 术 环 境 、 麻 醉 及 主 治 医 师 , 南,2012,1013:308-309如 有 特 别 要 求 应 提 前 向 护 士 提 出 。 医 师 则 在 麻 醉 前 向 患 者 清 楚 的 讲 解 [4] Tastan S,Hatipoglu S,Iyigun E,et al.Implementation of a clinical 手 术 中 麻 醉 方 式 、 麻 醉 位 置 以 及 具 体 手 术 过 程 , 并 交 代 患 者 手 术 中 应 pathway in breast cancer patients undergoing breast surgery[J]. 该 注 意 的 相 关 事 项 并 保 证 充 足 的 睡 眠 、 避 免 出 现 感 冒 的 迹 象 并 在 手 术 Eur J Oncol Nurs,2012,164:368-374.June 2013, Vol.11, No.16 Guide of China Medicine 378临床护理传 统 手 术 相 比 的 优 点 。 请 已 做 过 此 类 手 术 的 患 者 现 身 说 法 , 交 流 感 受 胃 引 流 液 有 无 出 血 警 惕 应 激 性 溃 疡 发 生 , 观 察 腹 胀 情 况 。 及 早 报 告 医 及 心 得 。 解 释 此 项 检 查 可 能 出 现 的 不 适 及 减 轻 不 适 的 方 法 。 ? 完 善 术 师 处 理 , 防 止 多 器 官 功 能 衰 竭 。 本 组 未 发 生 重 症 胰 腺 炎 。 经 抗 炎 、 抑 前 常 规 检 查 : 如 空 腹 血 糖 , 肝 肾 功 能 , 出 凝 血 时 间 , 血 尿 淀 粉 酶 、 制胃酸、应用生长抑素、营养支持后症状缓解。 腹 部B 超 或CT 、 胸 片 、 心 电 图 。 观 察 并 记 录 生 命 体 征 的 变 化 。 ? 了 解 3.2 出血 既 往 史 , 有 无 胃 镜 禁 忌 证 。 告 诉 患 者 术 前12h 禁 食 ,4h 禁 水 。 做 碘 过 一 般 出 血 多 表 现 为 术 中 切 口 渗 血 , 少 数 为 迟 发 性 出 血 。 术 中 出 血 敏 实 验 。 介 入 室 内 常 规 备 氧 气 设 备 , 急 救 药 品 , 心 电 监 护 仪 。 术 前 经 过 局 部 注 射 及 局 部 喷 肾 上 腺 素 , 或 用 电 凝 或 用 金 属 夹 止 血 。 迟 发 性 30min 注 射 山 莨 菪 碱10mg , 安 定10mg , 以 起 到 镇 静 、 松 弛 平 滑 肌 及 减 出 血 可 能 在48 ~72 h 内 发 生 。 术 后 观 察 患 者 有 无 头 晕 、 呕 血 、 便 血 。 少 腺 体 分 泌 。 如 过 度 紧 张 可 肌 注 哌 替 定50 ~100mg 。 术 前10min 口 服 胃 鼻 胆 管 或 鼻 胰 管 引 流 的 性 质 。 如 引 流 液 是 否 血 性 大 便 是 否 呈 黑 色 , 有 镜 凝 胶10mL , 起 黏 膜 表 面 麻 醉 作 用 。 在 患 者 左 上 肢 建 立 静 脉 通 道 后 无 恶 心 、 呕 吐 , 呕 吐 物 是 否 为 红 色 或 咖 啡 色 等 。 如 患 者 面 色 苍 白 , 大 护送至介入室。并与工作人员交接病情。 便 频 繁 , 黑 便 甚 至 血 便 , 应 立 即 报 告 医 师 , 快 速 补 充 液 量 , 应 用 止 血 2.2 术中护理配合 药,并做好术前准备。 协 助 患 者 更 换 适 合 造 影 要 求 的 衣 服 提 前 进 入 造 影 室 , 介 绍 注 意 事 3.3 穿孔 项 , 术 中 注 意 密 切 观 察 生 命 体 征 , 意 识 表 情 、 面 色 等 , 发 现 异 常 立 即 临 床 表 现 为 早 期 出 现 上 腹 痛 , 持 续 性 加 重 。X 线 表 现 膈 下 游 离 气 停 止 操 作 进 行 抢 救 。 指 导 患 者 术 中 配 合 技 巧 , 如 当 十 二 指 镜 到 过 咽 部 体 。 病 房 护 士 要 向 手 术 医 师 了 解 术 中 大 致 经 过 以 便 重 点 观 察 病 情 。 术 时 嘱 患 者 做 吞 咽 动 作 而 后 自 然 呼 吸 , 同 时 注 意 患 者 心 理 反 应 及 时 给 予 后 要 注 意 腹 痛 、 腹 胀 情 况 。 观 察 生 命 体 征 的 变 化 , 腹 部 情 况 及 有 无 腹 相应心理安慰,必免发生误伤等意外。 膜 刺 激 征 等 。 一 旦 发 生 , 大 多 数 患 者 经 禁 食 、 胃 肠 减 压 、 补 液 、 抗 炎 2.3 术后护理 等保守治疗而痊愈。若保守治疗失败,及时手术治疗。 2.3.1 术后常规护理 3.4 胆道感染 ? 术 后 嘱 患 者 卧 床12 ~48h , 冬 季 注 意 保 暖 。 观 察 生 命 体 征 , 术 后 在 胆 道 梗 阻 的 情 况 下 如 阻 黄 、 胆 结 石 , 治 疗 时 常 采 用ERCP+EST 当 天 禁 饮 食 , 以 防 进 食 后 胃 酸 分 泌 刺 激 胰 腺 分 泌 。 遵 医 嘱 常 规 补 液 , 或 取 石 术 , 术 后 予ENBD 或EMBE 充 分 引 流 。 术 后 保 持 鼻 胆 管 引 流 通 防 止 发 生 低 血 糖 。 第2 天 视 病 情 进 少 量 温 开 水 无 异 常 后 , 可 由 全 流 食 畅 至 为 重 要 。 要 观 察 引 流 液 颜 色 及 量 。 正 常 引 流 液 应 为 深 黄 色 胆 汁 , ? 半 流 食 ? 清 淡 饮 食 逐 渐 过 渡 为 普 通 低 脂 饮 食 。 如 淀 粉 酶 增 高 延 长 禁 每 天500 ~1500mL , 以 后 逐 渐 减 少 , 表 明 部 分 胆 汁 可 经 乳 头 开 口 排 入 食 时 间 , 待 血 淀 粉 酶 恢 复 正 常 无 其 他 不 适 时 方 可 进 食 。 ? 术 后 应 主 动 肠 道 。 如 低 于200mL 或 无 引 流 液 引 出 应 警 惕 引 流 管 阻 塞 、 扭 曲 、 脱 告 知 患 者 , 在 进 食 或 活 动 初 期 时 可 能 短 期 内 会 有 咽 部 及 上 腹 部 不 适 , 出 。 报 告 医 师 , 查 明 原 因 。 必 要 时 遵 医 嘱 予0.9% NS 250mL+ 庆 大 霉 为 正 常 情 况 , 一 般 无 需 特 殊 处 理 可 自 行 恢 复 。 避 免 因 不 适 而 产 生 负 面 素16 万 个 单 位 低 压 冲 洗 。 先 低 压 抽 取 , 以 免 用 力 回 抽 堵 塞 物 进 入 引 流 心 理 , 影 响 康 复 。 ? 遵 医 嘱 应 用 在 胆 汁 中 浓 度 较 高 的 抗 生 素 ( 如 庆 大 管 深 部 而 造 成 再 通 困 难 。 冲 洗 时 压 力 不 可 过 大 , 防 止 胆 管 内 压 力 增 高 霉 素 、 甲 硝 唑 、 头 孢 菌 素 类 )2 ~3d , 预 防 感 染 。 ? 术 后4h 及 次 晨 查 加 重 损 伤 。 如 引 流 液 颜 色 淡 而 无 色 量 少50 ~200mL/d 应 考 虑 是 否 误 插 血 尿 淀 粉 酸 , 警 惕 急 性 胰 腺 炎 的 发 生 。 遵 医 嘱 应 用 抑 酸 药 ( 如 法 莫 替 入 胰 管 。 如 引 流 液 呈 红 色 应 警 惕EST 切 口 出 血 。 若 怀 疑 导 管 脱 出 不 可 丁 ) 、 抑 制 胰 腺 分 泌 药 物 ( 如 生 长 抑 素 ) , 预 防 胰 腺 炎 。 ? 术 后 注 意 强 行 往 里 输 送 , 必 要 时 进 介 入 室 重 新 置 管 。 术 后 如 出 现 腹 痛 、 畏 寒 发 观 察 有 无 呕 吐 、 黄 疸 加 重 、 寒 战 高 热 、 腹 痛 、 血 压 下 降 等 症 状 , 应 警 热 、 体 温 高 达38.5 ? 以 上 且 黄 疸 加 重 , 血 白 细 胞 增 高 , 引 流 液 为 黄 色 惕 有 无 急 性 胰 腺 炎 、 胆 道 出 血 、 胆 管 炎 、 穿 孔 等 术 后 并 发 症 的 发 生 。絮 状 物 , 提 示 可 能 发 生 胆 道 感 染 。 要 保 持 鼻 胆 管 引 流 通 畅 , 报 告 医 2.3.2 鼻胆管的护理 师 , 配 合 医 嘱 应 用 抗 生 素 治 疗 。 高 热 时 给 物 理 降 温 或 药 物 降 温 , 注 意 ? 妥 善 固 定 , 作 明 显 标 记 便 于 观 察 导 管 有 无 脱 出 。 导 管 末 端 接 无 营养支持。 菌 引 流 袋 , 并 确 定 两 管 连 接 牢 固 , 引 流 袋 位 置 应 低 于 床 边 , 减 少 逆 行 3.5 出院指导 感 染 的 机 会 。 每 日 清 理 鼻 腔 并 涂 油 保 护 鼻 黏 膜 、 更 换 引 流 袋 及 鼻 部 固 指 导 患 者 及 家 属 掌 握 饮 食 卫 生 知 识 , 教 育 患 者 避 免 暴 饮 暴 食 及 酗 定 胶 布 。 ? 保 持 鼻 胆 管 通 畅 , 勿 使 引 流 管 扭 曲 折 叠 , 详 细 记 录 每 日 引 酒 , 平 时 应 选 择 低 脂 无 刺 激 食 物 。 做 好 胆 胰 疾 病 知 识 的 健 康 教 育 , 帮 流 物 的 性 质 及 量 , 及 时 更 换 引 流 袋 。 ? 引 流 期 间 准 确 记 录 引 流 液 量 、 助 患 者 了 解 此 类 疾 病 诱 发 因 素 , 增 强 健 康 保 健 知 识 。 按 医 嘱 定 期 回 院 色 、 性 质 , 胆 汁 引 流 量 应 >300mL/d 。 通 常 经 鼻 胆 管 引 流2 ~4d 可 逐 复查,有异常及时就诊。 渐 变 成 正 常 胆 汁 , 同 时 腹 痛 、 腹 胀 、 发 热 等 缓 解 或 逐 渐 减 轻 , 表 示 引 4 小 结 流 效 果 理 想 , 否 则 提 示 梗 阻 。 ? 拔 管 时 间 : 引 流 时 间 依 病 情 而 定 , 体 对ERCP 术 后 鼻 胆 管 引 流 术 (ENBD ) 患 者 采 取 预 见 性 护 理 可 早 期 温 、 血 项 、 血 尿 淀 粉 酶 正 常 , 腹 痛 、 腹 胀 、 黄 疸 缓 解3d 后 可 拔 管 。 有 发 现 并 发 症 , 及 早 采 取 医 疗 措 施 , 避 免 病 情 进 一 步 加 重 , 促 进 康 复 , 胆管残余结石者需待胆道环境改善取石后拔管。 减 轻 痛 苦 。 从 而 降 低 病 死 率 。 本 组 患 者 无 一 例 死 亡 。 要 做 好 预 见 性 护 3 预见性病情观察及护理 理 , 护 士 要 加 强 业 务 技 术 学 习 , 熟 知 内 镜 治 疗 检 查 的 适 应 证 、 禁 忌 证 3.1 术后胰腺炎 及 内 窥 镜 新 进 展 , 具 备 扎 实 的 理 论 知 识 和 熟 练 的 护 理 技 能 , 加 强 责 任 术 后4h 及 次 晨 查 血 尿 淀 粉 酸 , 以 便 及 时 了 解 是 否 因 术 中 操 作 刺 心 , 术 后 密 切 观 察 病 情 可 预 见 潜 在 危 险 因 素 , 便 于 医 师 掌 握 病 情 及 时 激 、 注 入 对 比 剂 过 多 等 原 因 使 胰 管 内 压 力 增 高 , 从 而 刺 激 胰 腺 泡 引 起 处 理 , 预 防 和 减 少 并 发 症 的 产 生 , 有 效 提 高ENBD 的 治 疗 效 果 并 明 显 血 尿 淀 粉 酶 的 增 高 , 警 惕 急 性 胰 腺 炎 的 发 生 。 若 血 清 淀 粉 酶500U ( 苏 缩短疗程。 氏 法 ) 、128U ( 温 氏 法 ) , 尿 淀 粉 酶256U ( 温 氏 法 ) 应 联 系 医 师 按 参考文献 急 性 胰 腺 炎 处 理 。 遵 医 嘱 禁 食 , 胃 肠 减 压 。 应 用 生 长 抑 素 持 续 静 脉 泵 [1] 刘 厚 钰, 姚 礼 庆. 现 代 内 镜 学[M]. 上海: 上海 医 科 大 学 出 版 社,2001: 入 抑 制 胰 液 分 泌 。 抗 炎 、 静 脉 营 养 支 持 治 疗 。 如 为 重 症 胰 腺 炎 要 同 时 206-207. 应 用 乌 司 他 丁 抑 制 胰 蛋 白 酶 的 活 性 , 从 而 减 轻 全 身 炎 症 反 应 综 合 征 和 [2] 褚 衍 六, 张 娟, 刘 向 阳, 等. 内 镜 窄 带 成 像 技 术 在 诊 断 萎 缩 性 胃 炎 与 肠 [2] 多 器 官 损 害 。 奥 美 拉 唑 可 抑 制 胃 酸 分 沁 , 进 而 减 少 胰 液 分 泌 。 观 察 上 皮 化 生 的 临 床 价 值 研 究[J]. 中 国 实 用 内 科杂 志,2010,303:41-42.