肝癌的鉴别与诊断

肝癌的鉴别与诊断 　　肝癌是我国常见恶性肿瘤之一死亡率高，在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃、食道而居第三位在部份地区的农村中则占第二位，仅次于胃癌。我国每年死于肝癌约11万人占全世界肝癌死亡人数的45%。由于依靠血清甲胎蛋白(AFP)检测结合超声显像对高危人群的监测，使肝癌在亚临床阶段即可和出诊断早期切除的远期效果尤为显著。加之积极综合治疗，已便肝癌的五年生存率有了显著提高。 　　一、病因 　　迄今尚不清楚根据高发区流行病学调查以下因素可能与肝癌流行有关 　　(一)病毒性肝炎和肝硬化乙型肝炎病毒和肝癌关系的研究发现： 　　①肝癌患者血清中惭型肝炎标志物高达90%以上(对照组仅约15%); 　　②肝癌高发区HBsAg阳性者发生肝癌机会比阴性者高6～50倍; 　　③分子生物学研究显示我国肝癌病人中单纯整合型HBV-DNA占51.5%; 　　④HBV的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达与癌变可能有关以上说明乙型肝炎病毒与肝癌关系密切是肝癌发生的重要危险因素近年来丙型肝炎与肝癌关系引起注意我国资料显示肝细胞癌中5～8%患者抗HCV阳性对照组为0～2%肝癌病例中抗HCV与HBV合并感染者多HCV与肝癌的关系在日本极为重要在中国还有待证实肝硬化与肝癌关系亦令人注目在500例肝癌尸检材料中肝癌和肝硬化合并率为83.6%肝硬化与肝癌伴发率为49.9%其中大结性肝硬化占73.3%显示肝癌与肝硬化关系密切在合并肝硬化者中56.5%有不同程度的慢性活动性肝炎病变说明肝硬化尚在进行中厂结果提示惭肝病毒持续感染与肝细胞癌有密切关系推测其过程可能是乙型肝炎病毒引起肝细胞损害继而发生增生或不典型增生从而对致癌物质敏感在多病因参与和阶段的发病过程中可能有多种基因发生改变即一群原癌基因被激活为癌基因以及一个或多个抗癌基因失活其结果引起细胞生长的失控肝细胞出现持续增殖最后导致癌变 　　(二)黄曲霉毒素在肝癌高发区尤以南方以玉米为主粮地方调查提示肝癌流行可能与黄曲霉毒素对粮食的污染有关人群尿液黄曲霉毒素B1代谢产物黄曲霉毒素M1含量很高黄曲霉毒素B1是动物肝癌最强的致癌剂但与人肝癌的关系迄今尚无直接证据 　　(三)饮水污染江苏启东饮用沟溏水者肝癌发病率为60～101/10万饮用井水者仅0～19/10万饮用沟水者相对危险度为3.00调查发现沟溏水中有一种兰绿藻产生藻类毒素可能是饮水污染与肝癌发生的有关线索 　　(四)遗传因素在高发区肝癌有时出现家族聚集现象尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高可能与肝炎病毒垂直传播有关但尚待证实 　　(五)其他引起肝癌的其他致癌物质或致癌因素被疑及的尚有： 　　①酒精中毒; 　　②亚硝胺; 　　③农药如有机氯类等; 　　④微量元素肝癌流行区水土壤粮食人头发及血液中含铜锌较高钼较低; 　　⑤中华分枝睾吸虫刺激胆管上皮增生而产生胆管细胸癌 　　⑥微量元素性激素放射性物质寄生虫酗酒吸烟遗传因素等。 　　二、并发症 　　肝癌破裂出血： 　　如：原发性肝癌破裂出血，是肝癌患者的一种严重而致命的常见并发症，发生率约5.46%-19.8%，也是肝癌患者的主要死亡原因之一，占肝癌死因的9%-10%，在肝癌死亡原因中占第4位。由于本病发病突然、急剧，且常伴休克。故其治疗困难，预后较差，如不积极救治，多数病人迅速死亡。 　　1、继发性肝癌：继发性肝癌与原发性肝癌比较，继发性肝癌病情发展缓慢，症状较轻，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺、结肠、胰腺、乳腺等的癌灶常转移至肝。常表现为多个结节型病灶，甲胎蛋白(AFP)检测除少数原发癌在消化的病例可阳性外，一般多为阴性。 　　2、肝硬化：肝癌多发生在肝硬化的基础上，两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清甲胎蛋白(AFP)阳性多提示癌变。少数肝硬化患者也可有血清AFP升高，但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显著升高，而肝癌则血清AFP持续上升，往往超过500ng/ml，此时与转氨酶下降呈曲线分离现象中国生物治疗网 HYPERLINK "http://www.biozg.com"www.biozg.com杨教授特别指出，甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量>75%提示非癌肝病。如果肝硬化病人出现进行性肝肿大，质硬而有结节，影像学诊断揭示占位病变，应当反复检测AFP，严密观察。徐州市中医院普外科吴建华 　　3、活动性肝病：以下几点有助于肝癌与活动性肝病(急慢性肝炎)的鉴别。AFP甲胎球蛋白检查和SGPT谷丙转氨酶必须同时检测，如二者动态曲线平行或同步升高，或SGPT持续升高至正常的数倍，则活动性肝病的可能性大;如二者曲线分离，AFP升高，SGPT正常或降低，则应多考虑原发性肝癌。影象学检查以B超为主，必要时在B超下进行细针肝活检。应反复动态观察，可配合CT和MRI(核磁共振)。 　　4、肝脓肿：表现发热、肝区疼痛、有炎症感染症状表现，白细胞数常升高，肝区叩击痛和触痛明显，左上腹肌紧张，周围胸腔壁常有水肿。临床反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊。 　　5、肝海绵状血管瘤:本病为肝内良性占位性病变，常因查体B型超声或核素扫描等偶然发现。本病我国多见。鉴别诊断主要依靠甲胎蛋白测定，B型超声及肝血管造影。肝血管造影主要有以下特点：①肝血管的粗细正常，瘤体较大时可有血管移位。②无动静脉交通。③门静脉正常，无癌栓。④血池影延续至静脉相、成为浓度大的微密影;血池的分布构画出海绵状血管瘤的大小和形态为其特征性表现。 　　6、肝包虫病:患者有肝脏进行性肿大，质地坚硬和结节感、晚期肝脏大部分被破坏，临床表现极似原发性肝癌。但本病一般病程较长，约2-3年或更长的病史，进展较缓慢，可凭流行区居住史、多囊肝肝包虫病等可用(甲胎蛋白)AFP、核素血池扫描和超声、CT等帮助诊断,肝包囊虫液皮肤试验阳性、甲胎蛋白阴性等各项检查相鉴别。 　　7、邻近肝区的肝外肿瘤：如胃癌、上腹部高位腹膜后肿瘤，来自肾、肾上腺、结肠、胰腺癌及腹膜后肿瘤等易与原发性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多为阴性可助区别外，病史、临床表现不同中国生物治疗网 HYPERLINK "http://www.chinaswzl.com/news/"www.chinaswzl.com/news杨教授特别指出，特别超声、CTMRI等影像学检查、胃肠道X线检查等均可作出鉴别诊断。目前与小肝癌相混淆的肝脏良性病变如腺瘤样增生、肝硬化再生结节、局灶性结节性增生等鉴别尚有一定困难，定期随访必要时作实时超声引导下穿刺活检可助诊断。不能排除恶性肿瘤时为不失早期根治机会其鉴别主要靠影像学诊断和AFP必要时亦可考虑剖腹探查。血色病与肝癌有何关系?肝癌治疗过程中不见好转怎么办?肝癌治疗后病情反复怎么办? 　　血色病与肝癌有何关系? 　　血色病是指因机体对铁的过度摄取或吸收所致的机体内铁储存增加，沉积于肝、心和其他器官的实质细胞内，从而引起这些器官的功能紊乱，最后造成这些器官的功能衰竭。血色病包括：①先天性血色病：是一种遗传性疾病，与小肠对铁的不正常的高度吸收与机体铁储藏进行性增加有关。②继发性铁过负荷：是指由于血液系统的缺陷或输血所引起的铁过负荷所形成的一种血色病。肝癌中的肝细胞癌常是血色病的并发症之一，两者的联系早已引起人们注意，如有人对1897～1932年内死于波士顿市医院的肝硬化患者做尸检，尸检报告血色病患者中肝细胞癌的发生率为8.2%。在同一医院，对1917～1954年的108例肝细胞癌作系统的尸检研究发现，血色病患者中肝细胞癌的发病率为7.7%。相比之下，肝细胞癌在其他类型的肝硬化中的发病率仅为3.4%。血色病中肝细胞癌的发病率也影响患者的生存期。研究表明，肝细胞癌占血色病死因的20%～36%，说明了血色病与肝细胞癌有密切的关系。 　　肝癌治疗过程中不见好转怎么办? 　　肝癌患者由于病情较重或治疗不够正确，短期内病情不见好转是经常遇到的事。患者会因此产生焦虑情绪或失去治疗信心，而采取一些消极的做法，这样对治疗很不利。积极态度是及时向医生讲明自己的病情和想法，请医生找出治疗不当之处，修改治疗，或改变治疗方法;如治疗方案正确，只是由于患者饮食不当，或自己服用了其他不适当的药物，或情绪波动，或不适当的体育锻炼而造成过度劳累等，使病情不见好转，则需调整患者的生活，而不要轻易否定治疗方案。如果医生确实能力有限，拿不出有效的治疗方案，则可另请医生治疗。 　　肝癌治疗后病情反复怎么办? 　　肝癌患者经过一段时间的正确治疗，症状减轻，体力恢复，病灶得到控制，病情有所好转，但有时也会出现反复。一旦反复，需要正确对待，关键是找出反复的原因。反复的原因有：①采用了错误的治疗方法;②吃了对病情不利的食物;③由于外来刺激或生气所致;④劳累过度，休息不好;⑤治疗方案虽正确，但未能坚持始终。 　　病情出现反复，这是难免的事，既要排除造成反复的原因，又要使自己的生活恢复到原来病情恢复较快的环境状况之中，如当时采用了什么饮食，如何休息，怎样活动，活动时间的长短，活动量的大小，当时采用的是哪种治疗方法，用什么药物，与现在的情况一一对照，迅速去掉所有可能引起反复的因素。一般来讲，只要能够有效地排除引起反复的因素，病情是可以好转的，不要因为有些反复就丧失信心，不知所措。 　　综上，治疗肝癌的正确办法是相信医生，正视疾病，及早治疗。平时也别太紧张，否则如果调节不当也会出现焦虑、抑郁等心理问题。