02-水电酸碱失衡

nullnullnull水孕育了生命 生命离不开水null内环境稳定 与 水、电解质和酸碱平衡内环境稳定 与 水、电解质和酸碱平衡体液容量 电解质成份 电解质浓度 渗透压水、电解质平衡内环境稳定酸碱平衡酸碱度nullDisturbances of Water, Electrolyte and Acid-base Balance第二军医大学长征医院急救科 俞康龙水、电解质和酸碱平衡失调的临床地位水、电解质和酸碱平衡失调的临床地位 是临床各科的共性问题 是外科病人的常见问题 是危重病人的必有问题本次课内容本次课内容水和电解质平衡失调 酸碱平衡失调 液体治疗 各型脱水 低钾和高钾血症 单纯型酸碱失衡的诊断与治疗 各型酸碱失衡的判断内容：重点：难点：脱水 按细胞外液渗透压分型脱水 按细胞外液渗透压分型等渗性 280～310 mOsm/kg H2O 低渗性 ＜280 mOsm/kg H2O 高渗性 ＞310 mOsm/kg H2O等渗性脱水等渗性脱水⑴概念 指水和钠成比例丧失， 而血钠和细胞外液渗透压维 持在正常范围 ⑵病因 ①消化液急性丧失 ②体液进入第三间隙 ⑶病生 细胞外液、循环血量、 细胞内液均减少 等渗性脱水等渗性脱水⑷临床表现 ①缺水症状 口渴、尿少等 ②缺钠症状 厌食、恶心、无力等 ③血容量不足、休克表现 ⑸诊断 病史、临床表现、化验指标 ①血液浓缩 Hb、RBC、Hct↑ ②血清Na+、Cl-、渗透压基本正常 ③酸碱失衡 代酸、代碱等渗性脱水等渗性脱水①治疗原则 补等渗盐水 ②补液量计算 Hct测定值－正常值 失液量(L)＝───────── ×体重(kg)×0.2 Hct测定值盐水氯过高 扩容与补充胶体 纠正酸碱失衡 补钾③注意事项④急救措施 快速静滴平衡液3000ml(成人)⑹治疗 三种脱水的比较三种脱水的比较类型 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 概念 失水≈失盐 失水＜失盐 　 失水＞失盐 原因 ①消化液急性丢失 ①继发于等渗性脱水 ①摄水不足 ②体液进入第三间隙 ②大创面慢性渗液 ②失水过多 ③肾脏失盐过多 病生特征: 血渗透压 280～310mOsm／L ＜280mOsm／L ＞310mOsm／L 血清钠 130～150mmol／L ＜130mmol／L ＞150mmol／L 体液改变 细胞外液减少 细胞外液和 细胞外液和 血容量减少 血容量减少为主 血容量减少不明显 最后细胞内液减少 细胞内液减少不明显 细胞内液减少为主 三种脱水的比较三种脱水的比较类型 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 临床表现 缺水：口渴、尿少 轻度：缺钠 轻度：缺水 缺钠：厌食、恶 中度：缺钠+低容量 中度：明显缺水 低容量(重度时)： 重度：缺钠+休克+脑水肿 重度：严重缺水 脉细数、脉压小　　　 细胞功能障碍 甚至休克 甚至休克 化验检查 血液浓缩:Hb、Hct↑ 尿液稀释:尿钠↓或消失 尿液浓缩 血Na+、Cl-正常 尿渗↓ 尿比重↓ 血液高渗 　　　 酸碱失衡可能 血Na+↓血渗↓ 血液浓缩 氮质血症、代酸 氮质血症、代酸 治疗 原则 补水补盐 补盐为主 补水为主 补液量 ΔHct/Hct×WB×0.2 按临床程度估算 ΔNa+/Na+×WB×0.6 急救 平衡液3000ml 5％氯化钠200～300ml 5％葡萄糖2000ml ＋胶体液 ＋等渗盐水 低钾血症低钾血症1.概念 血清[K+]＜3.5mmol/l 2.病因 ⑴摄入不足 ⑵丢失过多 ⑶分布异常3.病理生理和临床表现⑴神经、肌肉应激性减退的表现 ⑵平滑肌张力减低的表现 ⑶心肌兴奋性增加和心血管系统张力 减低的表现 低钾血症低钾血症4.诊断 ⑴临床表现 ⑵血钾测定 ⑶心电图特征 ① U波增高并超过T波 ② T-U融合，Q-T延长 ③ S-T下降，T波降低至倒置 ④ 出现各种兴奋性增加的心律失常低钾血症低钾血症5.治疗 ⑴补钾原则 见尿补钾 最后补钾 尽量口服 逐日追加 慎重用药 镁氯兼抓 紧急补钾 监护毋差 低钾血症低钾血症5.治疗 ⑵静脉补钾要求①前提 尿量>800ml/d(30ml/h) ②浓度 [KCl]＜0.4%(<40mmol/L) ③速度 ＜20mmol/h，一般10mmol/h低钾血症低钾血症5.治疗 ⑶紧急补钾要求①当低钾威胁生命时应紧急补钾 ②须在心电和血钾的监测下进行 ③高浓度钾宜从深静脉输入 ④浓度、速度仍有一定限制高钾血症高钾血症 血清[K+]＞5.5mmol/l 2.病因⑴排钾障碍 ⑵细胞内钾外移 ⑶摄入过多1.概念高钾血症高钾血症3.诊断⑴血钾测定 ⑵心电图特征①T波高尖呈帐蓬状 ②P波低平至消失 ③QRS增宽 ④Q-T间期先缩短后延长 ⑤出现各种传导阻滞甚至停搏高钾血症高钾血症4.治疗和抢救 ⑴对抗钾对心脏的毒性：钙剂 ⑵促使细胞外钾内移：高糖＋胰岛素，或碱化血液 ⑶将钾清除至体外：利尿、阳离子交换树脂或透析其他电解质失衡其他电解质失衡低钙血症 高钙血症 低镁血症酸碱平衡失调的临床类型酸碱平衡失调的临床类型 呼吸性酸中毒(简称呼酸) 呼吸性碱中毒(简称呼碱) 代谢性酸中毒(简称代酸) 代谢性碱中毒(简称代碱) 呼酸合并代酸 呼酸合并代碱 双重酸碱失衡 呼碱合并代酸 呼碱合并代碱 代酸合并代碱 呼酸+代酸+代碱 (呼酸型TABD) 呼碱+代酸+代碱 (呼碱型TABD) 三重酸碱失衡 （TABD）单纯型混合型酸 碱 失 衡 类 型酸碱失衡原因与临床表现酸碱失衡原因与临床表现㈠代谢性酸中毒 ——血浆HCO3-含量原发性减少 ⒈原因 ⑴碱性消化液丢失过多——失碱性酸中毒 ⑵有机酸产生过多——乳酸中毒、酮症酸中毒 ⑶肾功能不全——尿毒症性酸中毒、肾小管性酸中毒 ⑷酸性药物摄入过多 ⑸严重高钾血症 ⒉临床表现 ⑴呼吸加深加快，Kussmaul呼吸，酮味 ⑵中枢神经系统受抑制 ⑶循环功能衰竭酸碱失衡原因与临床表现酸碱失衡原因与临床表现㈡代谢性碱中毒 ——血浆HCO3-含量原发性增加 ⒈原因 ⑴胃酸丢失过多 ⑵缺钾 ⑶长期利尿致低氯、低钠、低钾 ⑷碱性药物摄入过多 ⒉临床表现 ⑴呼吸浅慢 ⑵神经肌肉应急性增高 ⑶中枢神经系统功能障碍酸碱失衡原因与临床表现酸碱失衡原因与临床表现㈢呼吸性酸中毒 ——血浆H2CO3含量原发性增多 ⒈原因 ⑴通气不足 ⑵CO2吸入过多 ⒉临床表现 对中枢神经、循环系统的影响与代酸相同，易致中枢神经功能衰竭酸碱失衡原因与临床表现酸碱失衡原因与临床表现㈣呼吸性碱中毒 ——血浆H2CO3含量原发性减少 ⒈原因 ⑴过度通气——呼吸中枢受刺激 ⑵人为过度通气 ⒉临床表现 与代碱的表现相同，还有脑血流减少的表现血气分析指标及其正常值血气分析指标及其正常值PaCO2 氧分压 80~100mmHg SaO2 氧饱和度 >95% PaCO2 二氧化碳分压 35~45mmHg pH pH值 7.35~7.45 [HCO3-] 碳酸氢根 22~27mmol/L BE 碱剩余 -3~+3mmol/L气 体 交 换 指 标 酸 碱 平 衡 指 标阴离子隙的概念与意义阴离子隙的概念与意义阴离子隙＝(其他阴离子)－(其他阳离子) ＝[Na+]－( [Cl-]＋[HCO3-] ) ＝12±4 mmol/L 其他 阳离子 其他 阴离子 Na+ Cl- HCO3-阳离子 阴离子体内酸碱平衡调节体内酸碱平衡调节机制O2消耗 Hamderson-Hasselbalch方程 [HCO3-] [HCO3-] pH＝pKa＋lg ────＝6.1＋lg ───── [H2CO3] 0.03×PCO2 代谢性酸碱失衡代偿规律代谢性酸碱失衡代偿规律肺呼吸性酸碱失衡代偿规律呼吸性酸碱失衡代偿规律肾酸碱失衡代偿值预计公式 酸碱失衡代偿值预计公式 ─────────────────────────────── 原发失衡 代 偿 值 预 计 公 式 代偿时限 代偿极限 ─────────────────────────────── 代 酸 预计PaCO2=40－(24－HCO3- )×1.2±2 12～24h ≥12mmHg 代 碱 预计PaCO2=40＋(HCO3-－24)×0.9±5 12～24h ≤55mmHg ─────────────────────────────── 呼酸 急性 预计HCO3-=24＋(PaCO2－40)×0.07±1.5 数分钟 ≤32mmol/L 慢性 预计HCO3-=24＋(PaCO2－40)×0.4±3 3～5天 ≤45mmol/L ─────────────────────────────── 呼碱 急性 预计HCO3- =24－(40－PaCO2 )×0.2±2.5 数分钟 ≥18mmol/L 慢性 预计HCO3- =24－(40－PaCO2 )×0.5±2.5 2～3天 ≥12mmol/L ───────────────────────────────酸碱失衡代偿带图酸碱失衡代偿带图Siggard-Anderson 酸碱卡正常 范围酸碱失衡代偿带图酸碱失衡代偿带图Masoro Siegel 酸碱卡酸碱失衡类型筛选判断法酸碱失衡类型筛选判断法⑴ PaCO2↑↑ ①HCO3-≯预计值── “呼酸” HCO3-↑ ②HCO3-＞预计值── “呼酸并代碱” ⑵ HCO3-↓↓ ③PaCO2≮预计值── “代酸” PaCO2↓ ④PaCO2＜预计值── “代酸并呼碱” ⑶ PaCO2↑, HCO3-↓ ── ⑤ ── “呼酸并代酸／代酸并呼酸” ⑴ PaCO2↓↓ ①HCO3-≮预计值── “呼碱” HCO3-↓ ②HCO3-＜预计值── “呼碱并代酸” ⑵ HCO3-↑↑ ③PaCO2≯预计值── “代碱” PaCO2↑ ④PaCO2＞预计值── “代碱并呼酸” ⑶ PaCO2↓, HCO3-↑ ── ⑤ ── “呼碱并代碱／代碱并呼碱”酸 碱 失 衡A： pH<7.4 酸中毒B： pH>7.4 碱中毒“呼酸” “代酸” “呼碱” “代碱” 酸碱失衡的治疗原则酸碱失衡的治疗原则1.根本治疗是控制和预防基础疾病或病因 2.治疗的目标是恢复和保持正常pH值 3.要注意代偿情况，防止矫枉过正 4.平衡酸碱的同时，应纠正电解质紊乱 5.宜在血气监护下进行，逐步调整代谢性酸中毒的治疗代谢性酸中毒的治疗⑴ 去除病因，对某些原因引起的代谢性酸中毒，主要就是对因处理，仅在十分必要时补碱 ⑵ 轻中度代酸，pH>7.20，不必补碱 严重代酸pH<7.20，应补碱使pH上升至7.20～7.30 ⑶ 碳酸氢钠最为常用，而THAM和乳酸钠较少使用 ⑷ 补碱量的估计可参考下列公式： 补碱量(mmol)＝(预期HCO3-－测得HCO3-)×WB×0.3 或 5％NaHCO3量(ml)＝ΔHCO3-×WB×0.5 ⑸ 代酸纠正后，注意纠正可能出现的低钾、低钙、高钠等电解质紊乱代谢性碱中毒的治疗代谢性碱中毒的治疗⑴ 以病因治疗为根本 ⑵ 氯敏感性代碱可补充NaCl、KCl、NH4Cl，重者可补酸 ⑶ 氯不敏感性代碱可补钾，用保钾类利尿剂、乙酰唑胺等，甚至透析 ⑷ 常用酸性药物： 盐酸精氨酸(10g≌HCl 48mmol) 稀盐酸(50～200mmol/L) 氯化铵 ⑸ 碱血症致抽搐者，可补钙剂呼吸性酸中毒的治疗呼吸性酸中毒的治疗⑴ 病因治疗是根本，改善通气是关键 ⑵ 原则上不宜用碱性药物，但在出现危及生命的酸血症而又无机械通气条件时可补碱 ⑶ 宁酸毋碱，以免加重组织缺氧和抑制呼吸呼吸性碱中毒的治疗呼吸性碱中毒的治疗⑴ 解除病因 ⑵ 重复呼吸法 ⑶ 适当镇静 ⑷ 纠正低钾、高氯混合型酸碱失衡治疗原则混合型酸碱失衡治疗原则⑴ 重在对因处理 ⑵ 抓主要矛盾，注意pH值恢复pH基本正常可仅用输液治疗以增加尿量，促进排泄 ⑶ 一般先处理呼吸性酸碱失衡处理酸碱平衡失调的临床思维处理酸碱平衡失调的临床思维⒈有无酸碱失衡？ ⒉为哪一种失衡类型？ ⒊代偿情况(急慢性、严重性）如何？ ⒋是否需要酸碱药物纠治？ ⒌补碱（酸）量多少？ ⒍处理以后情况怎样？补液原则补液原则⒈ 周密，统筹安排 ⒉ 缺多少，补多少 ⒊ 缺什么，补什么 ⒋ 边治疗、边观察、边调整补液计划补液计划㈠补液通式 当日基础需要量 当日额外丢失量 ＋) 已丢失量 × 1/2 ——————————— ＝ 当日补液总量补液计划补液计划 不同消化液丢失的补液比例 ──────────────── 消化液 等渗盐水 糖水 等渗碱性液 ──────────────── 胃 液 2 1 胆 汁 2 1 胰 液 1 1 肠 液 2 1 1 ────────────────水 2000～3000ml 氯化钠 4～5g 氯化钾 3～4g 葡萄糖 100～150g 其他㈡补液总量的组成⒈日基础需要量⑴ 胃肠道丢失 ⑵ 温度失水 ⑶ 呼吸道失水 ⑷ 体表失液 ⑸ 体腔失液⒉当日额外丢失量⒊已丢失量补液实施 补液实施 ㈡补液速度 ㈢补液途径 ㈣补液种类 ① 补充血容量 ② 提高胶体渗透压 ③ 补钠 ④ 纠正酸碱失衡 ⑤ 补钾 ⑥ 补充其他电解质 ⑦ 补充热量和氮质㈠补液顺序常用治疗溶液成份表常用治疗溶液成份表液体名称 渗透压 Na+ K+ Ca2+ Mg2+ Cl- HCO3- 血浆 等渗 142 5.0 2.5 1.0 103 25 6%右旋糖酐 等渗 154 154 0.9%氯化钠 等渗 154 154 5%氯化钠 高渗 855 855 复方氯化钠 等渗 146 4.0 2.5 155 5%碳酸氢钠 高渗 595 595 平衡液 等渗 152 102 50 10%氯化钾10ml 13.4 13.4 10%氯化钙10ml 9.0 18 10%葡萄糖酸钙10ml 2.5 25%硫酸镁10ml 10.2 SUMMARYSUMMARYHomeostasis Water, Electrolyte and Acid-base disbalance Dehydration, Hypokalemia, Hyperkalemia, Metabolic acidosis, Metabolic alkalosis, Respiratory acidosis, Respiratory alkalosis Volume, Concentration, Composition, Distribution History, Manifestations, Hemotokrit, Serum electrolyte, Plasma osmotic pressure, Blood gas analysis, Electrocardiogram Fluid therapy