胸外

胸外 　胸部损伤 　　1.肋骨骨折 　　（1）解剖特点：好发肋骨：第4－7肋骨； 　 　　好发年龄：成年和老年人； 　　好发部位：直接暴力承力处、间接暴力向外折断、病理骨折 　　（2）多根多处肋骨骨折（胸壁软化）的病理生理： 　　A.反常呼吸（连枷胸）：（前胸壁软化）吸气内陷、呼气外膨： 　B.纵隔扑动：软化区较大，呼吸时两侧胸膜腔压力不平衡，纵隔左右摆动（吸健呼患，纵隔在健侧和正中间摆动），造成PaO2↓和CO2↑，静脉回流受阻，严重时可致呼吸和循环衰竭。 　　（3）肋骨骨折的临床现：疼痛(间接疼痛)，压疼，骨擦感。多根多处骨折可产生反常呼吸。合并症有血、气胸，皮下气肿等。X线可有骨折线和错位（肋软骨骨折不能显示） 　　（4）肋骨骨折的治疗方法 　　A.闭合性单处肋骨骨折：治疗要点是止痛、固定和防治并发症。 　　2003－115.闭合性肋骨骨折的治疗要点是 （A） 　　A.止痛、防治并发症 　　B.胸腔穿刺 　　C.胸腔闭式引流 　　D.开胸探查 　　E.气管插管或气管切开 　　B.闭合性多根多处肋骨骨折： 　　小范围者，止痛、局部加压包扎； 　　大范围者，清除呼吸道分泌物、保证呼吸道通畅，对呼衰者要气管切开。 　　胸壁反常呼吸的处理： 　　（1）包扎固定法：适用于现场或小范围软化。 　　（2）牵引固定法：适用于大范围软化或包扎固定不能奏效者。 　　（3）内固定法：错位较大、病情较重。 　　C.开放性肋骨骨折：单根者清创、修齐骨折端、分层缝合包扎；多根者急救措施是封闭伤口，做内固定。若并发血胸或气胸，加做闭式胸腔引流术。 　　2.损伤性气胸 　　（1）闭合性气胸的治疗 　　发生气胸时间较长且积气量少的人，无需特殊处理，胸腔内的积气一般可在1－2周内自行吸收。大量气胸需胸穿抽气，或行闭式胸腔引流术，促使肺尽早膨胀，并使用抗生素预防感染。 　　（2）开放性气胸的病理生理 　　（一）伤侧肺萎陷：吸气时，健侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷，两侧胸膜腔压力不等而使纵隔移位，因而健侧肺扩张受限。 　　（二）纵隔扑动：严重时会引起呼吸循环功能障碍。吸气时，健侧胸膜腔负压增高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，这种反常运动称为纵隔扑动。（吸健呼患，纵隔在健侧和正中间摆动） 　　（3）开放性气胸急救处理 　　（一）变开放性气胸为闭合性气胸 　　（二）进一步处理： 　　1.给氧、输血补液、纠正休克。 　　2.清创、缝合胸壁伤口。 　　3.闭式胸腔引流。 　　4.疑有胸腔内脏器损伤或活动出血，则需剖胸探查，止血、修复损伤或摘除异物。 　　5.术后应用抗生素，预防感染；鼓励咳嗽排痰，早期活动。 　　（4）胸膜腔闭式引流的方法 　　闭式胸腔引流的一般位置：液体：腋中线和腋后线之间的第6-8肋间。 　　气体（气胸）：锁中线第二肋间。 　　（5）水封瓶的安装，引流管连接与插于水封瓶液面下的长玻璃管。张力性气胸的临床表现： 　　症状：病人极度的呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀。烦躁不安，昏迷，以致窒息。 　　体征：可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可见皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。 　　X线检查 显示胸膜腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。 　　胸膜腔穿刺 有高压气体向外冲出，抽后好转、不久加重。 　　（6）张力性气胸的急救处理：粗针头第二肋间腋中线穿刺排气。 　　张力性气胸的正规处理：闭式胸腔引流。 　　2001-3－56.诊断张力性气胸最充分的根据是:（答案：E） 　　A.呼吸困难并伴有皮下气肿 　　B.伤侧胸部叩诊呈高调鼓音 　　C.伤侧呼吸音消失 　　D.X线所见纵隔向健侧移位 　　E.胸膜腔抽出高压气体 　　2004－248.诊断张力性气胸最充分的依据是（答案：E） 　　A.呼吸困难并伴有皮下气肿 　　B.伤侧胸部叩诊呈高调鼓音 　　C.伤侧呼吸音消失 　　D.X线见纵膈向健侧移位 　　E.胸膜腔穿刺有高压气体 　　（2002-2-153～155共用题干） 　　30岁男性，30分钟前被刀刺右前胸部，咳血痰，呼吸困难。体检：血压107／78mmHg，脉搏96次／分，右前胸有轻度皮下气肿，右锁骨中线4肋间可见3cm长创口，随呼吸有气体进出伤口响声。 　　2002－153.该病人纵隔的位置是 （答案：E） 　　A.右偏 　　B.左偏 　　C.正中位 　　D.在右侧与正中间摆动 　　E.在左侧与正中间摆动 　　2002－154.此时应采取的急救措施是（答案：D） 　　A.吸氧 　　B.静脉穿刺输液 　　C.摄胸部X线片 　　D.立即闭合胸部创口 　　E.立即剖胸探查 　　2002－155.该患半小时后收入病房，病人呼吸困难，轻度紫绀，右胸部皮下气肿明显加重，X线胸片示右肺完全萎陷，纵隔向左侧偏移，右侧平膈肌水平可见液平面。正规处理是（答案：C） 　　A.立即输血 　　B.准备行手术探查 　　C.伤口清创并行胸腔闭式引流 　　D.用注射器穿刺排气 　　E.继续观察 　　2000－54.血胸欲行胸腔闭式引流术的最佳引流位置是（答案：D） 　　A.腋前线第6-8肋间 　　B.腋前线与腋中线之间第6-8肋间 　　C.腋中线第6-8肋间 　　D.腋中线与腋后线之间第6-8肋间 　　E.腋后线第6-8肋间 　　3.损伤性血胸 　　（1）血胸的来源：肺、肋间血管或胸廓内血管、心脏和大血管。 　　（2）损伤性血胸的病理生理：内出血→肺萎陷→纵隔向健侧移位→不凝血或凝成血块→感染→脓胸 　　（3）进行性出血的判定: 　　征象如下 　　（一）P↑，BP↓。 　　（二）经输血补液后，BP升而复降。 　　（三）Hb，RBC和HCT持续降低。 　　（四）胸穿抽不出血液，但连续X线检查显示胸膜腔阴影持续增大。 　　（五）闭式胸腔引流后，引流血量持续3小时，每小时超过200ml。 　　2002－96.进行性血胸的诊断依据不包括（答案：B） 　　A.脉快血压持续下降 　　B.胸腔引流连续3个小时总量300ml 　　C.Hb、RBC反复测定呈持续下降 　　D.胸膜腔穿刺抽不出血，但X线示胸内阴影增大 　　E.经输血补液后血压不回升逐渐下降 　　2003－35.血胸活动性出血的征象不包括（答案：D） 　　A.脉快、血压下降，补液后血压不升或回升后又下降 　　B.血红蛋白、血球压积持续降低 　　C.胸片阴影逐渐增大 　　D.穿刺液涂片红细胞与白细胞之比为100：1 　　E.闭式引流量连续3小时，每小时超过200ml 　　4.心脏损伤 　　心包压塞（心包积血）的临床表现和体征： 　　心包压塞三联征（Beck三征）：静脉压升高（CVP>15cmH2O或颈静脉怒张） 　　心音遥远 　　血压降低，脉压减小 　　确诊靠心包穿刺（穿刺点位于剑突下左肋旁），彩超或二维超声心动图可辅助诊断。 　　　2004－386.男性，20岁，1小时前被刀刺伤来诊，血压60/50mmHg，面色苍白，呼吸困难，颈静脉怒张，呼吸音尚好，心音遥远，伤口在左锁骨中线第4肋间，最可能的诊断是（答案：C） 　　A.肺损伤　　B.开放气胸　　C.心包积血　　D.血胸　　E.张力气胸 脓胸 　 1.急性脓胸 　　（1）病因：致病菌来源于肺内、胸腔内、纵隔内感染灶，或者是脓毒血症或败血症，通过血和淋巴系统引起感染。脓胸的感染途径是直接进入、淋巴途径和血源性传播三种途径。常见致病菌：肺炎球菌、链球菌。小儿以金葡菌更为常见，腐败性脓胸常为厌氧菌感染。 　　（2）临床表现和诊断：患者常有感染症状：高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、白细胞增多等全身感染症状；积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、呼吸道症状，叩诊患侧语颤减弱，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱或消失，严重的伴发紫绀和休克。X线示纵隔向健侧移位，下胸部脓胸，可见有一外上向内下的斜行弧线形阴影。并发气胸可见液气胸时有液平出现。胸穿抽得脓液是最确切的诊断。 　　（3）治疗： 　　1）根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素； 　　2）彻底排净脓液，使肺早日复张。方法：可反复穿刺抽出浓液，并向胸膜腔内注入抗生素；无效者尽早行胸膜腔闭式引流。 　　3）控制原发感染，全身支持治疗。如补充营养和维生素，纠正水、电解质的平衡，矫正贫血。 　　2.慢性脓胸 　　临床表现（考过但大纲没有）：常有长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等全身慢性中毒症状。有时尚有气促、咳嗽、咳脓痰等症状。X线示可见前述病理特征，纵隔向患侧移位。 　　治疗原则 　　（1）改善引流：用适当粗的管，放在慢性脓胸脓肿壁最低位。 　　（2）胸膜纤维板剥脱：剥除脓腔壁层和脏层胸膜上的纤维板。 　　（3）胸廓成形：目的是去除胸廓局部的坚硬组织，使胸壁内陷，以消灭脏层壁膜和壁层胸膜两层胸膜间的死腔。 　　（4）胸膜肺切除：慢性脓胸合并肺内严重病变。 　　考题： 　　2004－249.纵膈偏向患侧常见于（答案：D） 　　A.血胸　　B.开放性气胸　　C.张力性气胸 　　D.慢性脓胸　　E.急性脓胸 　　2000－113.男性，40岁，左侧慢性脓胸伴左下肺支气管扩张，左下肺不张，左下肺支气管胸膜瘘。最适宜的手术方式是（D） 　　A.支气管瘘缝合术 　　B.胸膜纤维板剥除术 　　C.胸廓改形术 　　D.病肺切除加胸廓改形术 　　E.左下肺叶切除术 　　2000－114.男性，18岁，二个月前，因急性脓胸经多次胸腔穿刺抽脓及抗菌治疗后，仍有低热、消瘦，胸部X片右胸仍可见有包裹性脓腔，人院后行胸腔闭式引流术，每日引流脓液30-50ml，胸片及胸部CT显示右下胸部有一10×6cm残腔，壁厚约2mm，未见钙化，肺内未见病变，进一步治疗应选择（C） 　　A.继续改进胸腔引流 　　B.将闭式引流改为开放引流 　　C.胸膜纤维板剥除术 　　D.胸膜肺切除术 　　E.改进全身情况，消除中毒症状和营养不良 肺癌 　一、病理与临床表现 　　（1）病理：右多于左，上多于下。 　　（2）肺癌分型、分类： 　　中央型肺癌：起源于主支气管、叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者。 　　周围型肺癌：起源于段支气管以下的肺癌，位置靠近肺周围部分者。 　　 肺癌组织学分型： 　分　类 发生率 发病年龄 性　别 位置 速　度 敏感性 转移途径 鳞状细胞癌（鳞癌） 最为常见 >50岁 男性多 常为中央型 生长慢 对放化疗较敏感 淋巴转移为主 小细胞癌（未分化小细胞癌） 次于鳞癌 年轻 男性多 常为中央型 生长快（恶性程度高） 对放化疗较敏感，但预后最差 较早出现淋巴和血转移 　腺　癌 　 　 女性多 常为周围型 生长慢 早期无症状 可较早出现血转移，淋巴转移发生较晚 大细胞癌 少见 　 　 半数为中央型 　 分化程度低，常在脑转移后才发现，预后很差 　 　　（3）肺癌转移途径：淋巴转移是最常见的扩散途径。 　　交叉转移：肺癌转移至对侧。 　　肺癌临床表现： 　　早期无任何症状，中央型肺癌的早期症状是刺激性咳嗽、血痰。 　　晚期肺癌征象： 　　膈肌麻痹：侵犯了膈神经。 　　声嘶：侵犯了喉返神经。 　　上腔静脉综合症：侵犯了上腔静脉：面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高。 　　癌性胸水：侵犯了胸膜。 　　Pancoast肿瘤（上叶顶部肺癌）：颈交感神经综合症（同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗），侵犯了颈交感神经。 　　 　　二、诊断与鉴别诊断 　　（一）主要诊断方法： 　　1.X线检查：中央型肺癌：反复发作的（阻塞性）肺炎、肺不张，X线表现为肺门肿块影，伴远端大片状阴影，患者一般不发热或仅有低热，血白细胞计数常不增高。 　　周围型肺癌：圆形或椭圆形块影，轮廓不规则，呈小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，有细短的毛刺。癌肿中心坏死，可见厚壁偏心空洞，内壁凸凹不平，一般不出现液平。 　　CT： 对早期肺癌及判断有无淋巴结转移很有价值。 　　2.痰细胞学检查：准确率80％以上，连续数日重复送痰。 　　3.支气管镜检查：适用于中央型肺癌，可取病理。 　　4.纵隔镜检查：直视下判断纵隔淋巴结有无转移。 　　5.放射性核素肺扫描。 　　6.经胸壁穿刺活检：周边病灶，可发生气胸。 　　7.转移灶活组织检查。 　　8.胸水检查。 　　9.剖胸探查。 　　（二）鉴别诊断： 　　1.肺结核球：多见于青年，发展缓慢，多位于上叶尖后段或下叶背段，X线片块影密度不均匀，可见稀疏透光区和钙化点，肺内常有散在结核病灶。 　　2.支气管肺炎：发病急，感染症状较明显。X线片表现为边缘模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，不局限于一个肺段或肺叶。抗菌药物治疗后，症状迅速消失，肺部病变吸收也较快。 　　3.肺脓肿：急性期有明显感染症状，大量脓痰，X线片空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，肺脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性变。 　　4.纵隔淋巴肉瘤：临床上常有发热，生长迅速，身体浅表淋巴结亦肿大。X线片表现两侧气管旁和肺门淋巴结肿大，对放、化疗高度敏感。 　　（3）治疗原则（考过但大纲没有）：肺癌首先的治疗是手术治疗，然后综合治疗。 　　题目： 　　2003－97.肺癌所致阻塞性肺炎有以下临床征象，除了（C） 　　A.患者一般不发热或仅有低热 　　B.血白细胞计数常不增高 　　C.抗生素治疗后炎症很快吸收消散 　　D.经抗生素治疗炎症吸收后出现肿块阴影 　　E.短期内同一部位可反复出现炎症 　　（134-136题共用题干） 　　男，64岁，2周前无明显诱因出现咳嗽，咳黄白痰带血丝，经抗生素治疗效果不佳。体检：体温37.8℃，血压正常，右上肺呼吸音稍弱伴少许湿罗音。血象WBC12×109/L，N0.83，胸片如图（6）所示 　　2000－134.最可能的诊断是（E） 　　A.肺炎链球菌肺炎 　　B.急性肺脓肿 　　C.包裹性胸腔积液 　　D.肺结核 　　E.肺癌合并肺部感染 　　2000－135.最有助于诊断的检查是（D） 　　A.胸部B超 　　B.肺动脉造影 　　C.痰培养+药敏 　　D.支气管镜检 　　E.支气管造影 　　2000－136.如果该患右侧胸腔出现中等量积液，其原因最可能是（C） 　　A.结核性胸膜炎 　　B.肺脓肿合并胸腔积液 　　C.肺癌胸膜转移 　　D.肺梗死合并胸腔积液 　　E.肺炎合并胸腔积液 　　2003-1-62.女性的肺癌大多是（答案：A） 　　A.腺癌 　　B.鳞状细胞癌 　　C.印戒细胞癌 　　D.粘液腺癌 　　E.小细胞未分化癌 　　2003-1-63.食管癌大多是（答案：B） 　　64岁男性患者，反复咳嗽、咯痰，痰中带血2周。体温38.3℃，WBC12×109／L，胸片右肺门肿块影，伴远端大片状阴影，抗炎治疗阴影不吸收。 　　2003－78.有助于尽快明确诊断的检查首选（D） 　　A.CT 　　B.磁共振 　　C.胸腔镜 　　D.纤支镜 　　E.核素扫描 　　2003－79.最有可能的诊断是（C） 　　A.肺炎 　　B.肺化脓症 　　C.肺癌 　　D.肺结核 　　E.支气管扩张 　　2003－80.首先考虑的治疗方案是（C） 　　A.抗炎治疗 　　B.抗炎止血治疗 　　C.手术治疗 　　D.抗结核治疗 　　E.门诊随访 食管癌 一、病理及临床表现 　　（一）病理： 　　（1）食管分段：食管分颈、胸、腹三段。胸部又分为上、中、下三段。 　　上段：胸廓上口至主动脉弓平面 　　中段：主动脉弓至肺下静脉平面。中段食管癌较多见，从组织学上说多系磷癌（考过但大纲没有） 　　下段：肺下静脉以下部分（包括腹段食管）。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段 　　（2）食管癌病理形态： 　　1.髓质型： 食管呈管状肥厚，癌肿侵润食管各层及全周，恶性程度高，切面灰白色如脑髓 　　2.缩窄型：又称硬化型，癌肿环形生长 　　3.蕈伞型：癌肿向腔内生长，边缘明显，突出如蘑菇 　　4.溃疡型：癌肿形成凹陷的溃疡，深入肌层，阻塞程度轻 　　（3）扩散及转移： 　　局部扩散： 　　淋巴转移：食管癌转移的主要途径 　　血行转移：发生较晚 　　（二）临床表现：进行性吞咽困难 　　二、诊断及鉴别诊断 　　（1）诊断： 　　早期食管癌X线表现： 　　1.局限性粘模皱襞增粗和断裂 　　2.局限性管壁僵硬 　　3.局限、小的充盈缺损 　　4.小龛影 　　晚期食管癌X线表现：一般为充盈缺损、管腔狭窄和梗阻 　　诊断方法： 　　1.食管吞钡X线检查 　　2.食管拉网脱落细胞检查 　　3.食管镜检查 　　4.CT 　　（2）鉴别诊断： 　　食管静脉曲张：有门脉高压的其他体征，X线检查示食管粘膜呈串珠样改变，食管蠕动良好。 　　贲门失弛缓症：年轻，病程长，症状时轻时重，X线检查示食管下端呈光滑的鸟嘴样狭窄 　　食管平滑肌瘤：病史长，X线检查示食管腔外压迫，粘膜常光滑完整。 　　食管癌 　　2002-19.早期食管癌的X线表现是（E） 　　A.贲门部呈光滑鸟嘴状狭窄 　　B.长的不规则线状狭窄 　　C.外压狭窄，粘膜光滑完整 　　D.食管粘膜呈串珠状改变 　　E.粘膜呈局限性管壁僵硬 2003－115.食管癌分型不包括（E） 　　A.髓质型　　B.缩窄、硬化型　　C.蕈伞形 　　D.溃疡型　　E.梗阻型 　　2000－115.女性23岁，间歇性吞咽困难3年，X线钡餐检查显示食管下端呈鸟嘴样狭窄，何种疾病可能性最大（B） 　　A.食管下段癌　　B.贲门失弛缓症　　C.食管炎　　D.食管疤痕性狭窄　　E.食管平滑肌瘤 　　男性，55岁，进行性吞咽困难三个月，体重下降5kg，查无阳性所见 　　2004－476.对该病人最可能的诊断是（答案：B） 　　A.食管灼伤狭窄　　B.食管癌　　C.食管平滑肌瘤　　D.贲门失驰缓症　　E.食管憩室 　　2004－477.首选检查方式是（答案：D） 　　A.胸部CT　　B.食管超声波检查　　C.食管拉网　　D.食管镜检查活检　　E.胸部MRI 　　2004－478.食管癌吞钡X线片描述下列哪项是错误的（答案：A） 　　A.食管呈鸟嘴样改变　　B.食管充盈缺损　　C.食管管壁僵硬　　D.龛影　　E.食管粘膜断裂 原发性纵隔肿瘤 （1）划区法：胸骨角与第4胸椎下缘的水平连线分为上、下纵隔；气管、心包前的间隙为前纵隔；其后的为后纵隔；本身为中纵隔。 　　（2）常见纵隔肿瘤好发部分： 　　神经源性肿瘤：多位于后纵隔脊柱旁肋脊区内 　　畸胎瘤与皮样囊肿：多位于前纵隔，接近心底部的心脏大血管前方 　　胸腺瘤：多位于前上纵隔 　　2000－55.位于后纵隔脊柱旁肋脊区内最常见的纵隔肿瘤是（D） 　　A.胸腺瘤　　B.心包囊肿　　C.畸胎瘤　　D.神经源性肿瘤　　E.淋巴瘤 2000－57.胸腺瘤好发部位是（A） 　　A.前上纵隔　　B.前下纵隔　　C.后上纵隔　　D.后下纵隔　　E.中纵隔(内脏器官纵隔) 　　2001-3－55.常见前纵隔肿瘤是（A） 　　A.胸腺瘤　　B.神经源性肿瘤　　C.肉瘤　　D.平滑肌瘤　　E.支气管囊肿 　　2002－28.后纵隔肿瘤最常见的是（B） 　　A.畸胎瘤　　B.神经源性肿瘤　　C.胸腺瘤 　　D.淋巴源肿瘤　　E.胸内甲状腺 　　2004－250.纵膈畸胎瘤好发部位是（答案：C） 　　A.前上纵膈 　　B.后上纵膈 　　C.前纵膈 　　D.后纵膈 　　E.中纵膈