杭州市出生缺陷状况及问题——对2000-2004年浙江省儿童医院住院治疗资料的分析

杭州市出生缺陷状况及问题——对2000-2004年浙江省儿童医院住院治疗资料的 杭州市出生缺陷状况及问题——对2000-2004年浙江省儿童医院住院治疗资料 的分析 2007年第3期第28卷 州布出缺陷况厦题. 对2000—2004午浙江省儿童医院住院疗资料的分析 张祥晶 (杭州师范大学政治经济学院,浙江杭州310018) 摘要:本文通过利用20o0—2004年浙江省儿童医院住院治疗资料.初步分析了杭州市出生缺陷的性别,年龄分布 和治疗情况,以及导致出生缺陷的主要疾病病种和系统分类.发现出生缺陷对人口素质影响大,心血管疾病和遗传 性疾病发病率高等是目前杭州市出生缺陷存在的主要问题.并提出以预防为主的政策建议. 关键词:出生缺陷;病例分析:疾病分布 中图分类号:C923文献标识码:A文章编号:1007—0672(2007)03—0093—05收稿日期:20o7—01—08 作者简介:张祥晶(1975一),女,浙江大学博士生,杭州师范学院讲师,研究方向:人口与健康. 我国人口再生产类型已成功地实现了从"高出 生,低死亡,高增长"到"低出生,低死亡,低增长"的 历史性转变,中共中央,国务院在《关于加强人口与 计划生育工作稳定低生育水平的决定》中指出:在实 现人口再生产类型转变以后.人口与计划生育工作 的主要任务将转向稳定低生育水平.提高出生人口 素质上来.提高人口质量与有效地控制人口数量, 稳定低生育水平在我国具有同等重要的地位.它关 系到我国现代化建设的大局和中华民族的生存和发 展:而出生人口质量又直接关系到整个人口平均预 期寿命的长短以及整个民族身体素质的优劣.由此 所引发的人口素质问题的严重性不亚于人口数量的 压力.因此在稳定低生育水平的同时.在全面建设小 康社会的进程中.研究出生人口质量.积极探索提高 出生人口素质的对策,对提高我国人口素质.实现可 持续发展的战略目标具有重要的意义.在全国整体 上实现人口再生产类型转变的过程中.杭州市在上 世纪末也顺利实现人口再生产类型的历史性转变. 在稳定低生育水平的同时.提高出生人口素质是新 的历史条件下杭州社会各界的使命 出生人口素质是指胎婴儿的质量.其较高的标 志是健康,即生理,心理和社会完好的整体健康.负 面结局包括出生缺陷和亚健康出生?出生缺陷是 指胚胎在宫内就具有的各种疾病和损伤.它不仅包 括形态结构方面的异常.也包括功能与代谢方面的 障碍,但通常不包括由于分娩所造成的各种损伤. 出生缺陷可分为重要缺陷与次要缺陷.重要缺陷指 可以致死,致残,对工作生活影响较大的缺陷.如常 见的神经管畸形,先天愚型,先天性心脏病等;次要 缺陷指对生活工作无大的影响或通过一般治疗可以 治愈的,如多指(趾),血管瘤等.出生缺陷是出生人 口素质的负面结局之一.是影响出生人口素质的重 要因素.本文通过分析浙江省儿童医院2000—2004 年住院治疗资料.筛选出先天性疾病中属于杭州市 的出生缺陷资料4400例.希望通过对住院资料的回 顾性分析.初步弄清影响杭州市新增人口素质的主 要病因和病残种类.为提高和改善计划生育技术服 务和生殖健康工作的水平和条件.有效地进行出生 缺陷干预,降低缺陷儿童再发风险.迅速提高新增人 口素质提供科学的决策依据 一 ,杭州市儿童出生缺陷状况 (一)出生缺陷儿童的基本情况 1.性别年龄分布 在4400名出生缺陷儿童中,男性2740人.占 62.3%,女性1660人,占37.7%,出生缺陷儿童性别 比为165.男性出生缺陷发生率高于女性.与以往的 研究结论相一致 0岁组1406人.1_4岁组1984人.5—9岁组769 ?郑晓瑛.中国人L-1出生质量的现状与干预途径【J】.中国人VI 科学.2002(06)-1—9. ? 93? 2007年第3期第28卷 人,10_14岁组222人,15岁以上组19人;分别占出 生缺陷总数的32.O%,45.1%,17.5%,5.O%和0.4%. 2.治疗情况 随着医疗卫生事业的发展,一些难治性疾病也 逐渐能够治愈或好转.2000—2004年浙江省儿童医 院中杭州籍贯的出生缺陷儿童中,治愈3198人.占 72.7%,病情好转589人,占13.4%,未愈320人,占 7.3%,死亡46人,占1%,其他(如转院)247人,占 5.6%.如果除去其他(247人)情况不计,以明确治疗 结果的4153人为基数?.出生缺陷儿童的治愈率为 77%,死亡率为l1.07%o,病残率为21.89%,有二成的 出生缺陷儿童将疾病伴随终生,处于不健康或亚健 康状态.男性死亡3O人,女性死亡16人,男性死亡 率高于女性. 从不同疾病种类来看.死亡绝对数前5位分别 为:各类先天性心脏病(21人),隐睾f症】(5人),男 性尿道下裂(3人),多指(趾)(2人),先天性髋关节 脱位(2人).死亡率前5位分别为:先天性囊性肺 (共3人,死亡1人,死亡率为333.3%0),先天性消化 道畸形(共6人,死亡1人,死亡率为166.67‰),腭 裂+唇裂(兔唇)(共12人,死亡1人,死亡率为 83.33%0)先天性胆管畸形(共25人,死亡1人,死亡 率为40%0),美克尔氏憩室(共25人,死亡1人,死 亡率为40%o) (二-.)出生缺陷的系统分类及病种 1.出生缺陷儿童的疾病系统分类 出生缺陷不同与成人疾病发病特征.有些缺陷 出生时并不显现.而是随着年龄的增大才陆续显现 出来.缺陷既可能是结构方面的异常又可能是代谢 方面的异常.尽管国际疾病分类(ICD)包括了胎 1出生缺陷疾病系统分类 疾病系统例数(人)构成比(%)顺住 心血管系统l46833.4l 生殖系统95221.62 四肢畸形658l5.03 消化系统653l4.84 j陵面,颈和口腔部畸形3949.O5 眼,耳畸形631A6 神经,肌肉系统6l1.47 泌尿系统6ol,48 呼吸系统37O.89 染色体及遗传疾病加O.4l0 恶性肿瘤及肿瘤样疾病8O_2ll 新生儿疾病4O.1l2 其他22O.5l3 合计4400l00.00 ? 94? 儿出生时体表或内脏具有解剖学上形态结构异常. 但并不包括功能异常和代谢异常.因此我们结合临 床特征对杭州市出生缺陷进行系统分类.(表1) 表1显示,心血管系统,生殖系统,四肢畸形,消 化系统,颜面,颈和1:3腔部畸形居前5位,共计4125 例,占缺陷总数的93.8%,具有集中趋势.心血管系 统的出生缺陷主要是各类先天性心脏病.共1434 例,占该系统缺陷总数的97.68%.而各类先天性心 脏病又以先天性室间隔缺损(535例),动脉导管未 闭(234例)和先天性房间隔缺损(224例)为主,三者 合计占各类先天性心脏病的69.94%.生殖系统缺陷 以隐睾(512例),男性尿道下裂(227例)和隐匿性阴 茎(159例)为主,三者合计占该系统总数的 94.33%.四肢畸形以先天性髋关节脱位(334例1,先 天性马蹄内翻足(193例),和多指(趾)(84例)为主, 三者合计占该系统总数的92.86%.消化系统缺陷以 先天性巨结肠(196例),先天性肛门闭锁(96例)和 甲状舌管囊肿/甲状舌管瘘(73例)为主,三者合计 占该系统总数的55.9%.颜面,颈和口腔部畸形以先 天性斜颈(213例),腭裂(74例)和唇裂,兔唇(47 例)为主,三者合计占该系统总数的84.77%. 不同性别进入前5位的缺陷系统类别与总体分 布相同,但在排序前后上有所变动.心血管系统在 男女两性中均居第一位.生殖系统在男性中居第二 位.在女性中居第四位.男性生殖系统的缺陷发生率 高于女性(差别具有统计学意义,P<0.01).四肢畸形 在男女两性中排序相同,均居第三位.消化系统在 男性中排第四位.而在女性中排序居第二位,女性消 化系统的缺陷发生率高于男性f差别具有统计学意 义,P<0.01).颜面,颈和121腔部畸形在男女两性中均 居第五位.五类缺陷比例之和,男性为94.31%.女性 为92.83%. 不同年龄出生缺陷前五位系统分布来看.进入 前五位的系统分类是一致的.只是在个别年龄组排 序上存在差异.心血管系统在各年龄组均居第一位; 生殖系统随着年龄增大而位序提前.在0岁组以外 的年龄组均居第二位:消化系统在0岁组居第二位. 随着生殖系统疾病陆续显现,消化系统在1岁, 5-9岁和10—14岁等三个年龄组均退居第四位.(本 次数据分析中15岁以上年龄组共19例.所占比例 较小,故未比较.(表2) ?以下关于死亡率和治疗后缺陷率的计算均以治疗结果明 确的对象为分母. Vo1.28No.3(115)2007 鼯2Oo7年第3期第28卷 表2不同年龄组前五位缺陷系统分布情况 年龄蛆第一往第二往第三往第四往第五往 0心血管系统消亿系统生殖系统四肢畸形在面,颈和口腔郜畸形 l-4心血管系统生殖蓉统四肢畸形消亿系统在面,颈和口腔郜畸形 5-9心血管系统生殖蓉统四肢畸形消亿系统在面,颈和口腔郜畸形 l0-14心血管蓉统生殖蓉统四肢畸形滇亿暮境在面,颈和口腔郜畸形 总体心血管系统生殖系统四肢畸形消亿系统在面,颈和口腔郜畸形 2.出生缺陷儿童的疾病种类 根据住院资料的各种出生缺陷近100种. 患病达10516人次.其中前15位的多发病种8149 例,占缺陷总数的88.97%.(表3) 表3前15位缺陷疾病种类分布 缺陷种类倒数(人)构成比(%)顺位 各种先天性脏病143432.61 隐睾【症】51211.62 先天性髋关节脱位3347.63 男性尿道下裂2275.24 先天性斜颈2134.85 先天性巨蛄肠1964.56 先天性马蹄内翻足1934.47 隐置性.阴茎1593.68 先天性肛门闭锁962.29 多指(趾)841.91o 腭裂741.711 甲状舌管囊肿731.712 先天性肥大性幽门狭窄571.313 先天性耳前疼541.514 唇裂471.115 本次分析的结果在疾病系统和种类的排序上与 其他学者的研究结果一致中又存在差异.在缺陷的 系统分类排序上.李竹等人研究得出缺陷的排序为 神经管畸形(无脑儿,脊柱裂,脑膨出,脑积水),面部 畸形(唇裂,腭裂,腭裂+唇裂),肢体畸形(食道闭锁 或狭窄,直肠闭锁或狭窄),肢体缺陷(肢体短小,指 趾畸形).?周丽苹等人在对浙江省病残儿童鉴定资 料分析中.得出病残儿童系统分类排序是神经和肌 肉系统,心血管系统,眼科,骨骼系统,耳科,泌尿生 殖系统(此处仅列举前6位).?而本次资料分析得 出心血管系统和生殖系统的畸形具有高发特征.在 疾病的种类上.以往研究中的认为是高发的缺陷在 本次资料分析的前15位中大都有出现.不同之处在 于,本次是先天性心脏病,隐睾『症1,先天性髋关节 脱位发生率居于前列.而以往的研究是无脑儿,脊柱 裂和脑膨出的发生率居于前列(郑晓瑛,2000).产 生这种差异的原因可能是由于分析资料的性质不 同.这次分析是对住院治疗资料的分析.具有抽查性 质.而且有的明显没有治疗意义或无法治疗的出生 缺陷是不会到儿童医院住院治疗的:而以往的研究 是对在出生资料或鉴定资料的分析.往往是地区监 测资料.具有普查性质. 3.出生缺陷中遗传性疾病类别分布 根据治疗资料.其中诊断认为部分由遗传因素 导致的疾病有2618例,占缺陷总数的59.5%.其中 多基因遗传病2374例,单基因遗传病219例.染色 体病25例,分别占缺陷总数的53.95%.4.98%和 0.568%,多基因遗传病具有明显的高发特征.在所 有缺陷中,属于遗传性疾病共2O种.其中发病人数 在1O人以上的有14种,占遗传性疾病的99.5%.在 遗传性疾病中.各类先天性心脏病居于首位.占遗传 性疾病总数的54.8%,占所有缺陷的32.59%.(表4) 表4遗传导致的出生缺陷前14位疾病种类 丧病类型例敖(人)构成比(%)顺住 各类先天性心脏病l43454.8l 先天性茂关节脱住334l2.82 先天性巨鲒骑l967.53 先天性马蹄内翻足l937,44 先天性肛门闭铰96375 多指(趾)843.26 腭裂742.87 先天性肥大性出门驶窄572-28 唇裂(免唇)47189 并指(趾)33l3l0 脊柱裂24O.9ll 腭裂+唇裂l2O.5l2 2l三体综合枉l20jl3 两性畸形lO0,4l4 遗传性疾病的高发类型与以往的研究在一致中 也存在差异.先天性心脏病高发在以往的研究中也得 出相同的结论(周丽苹,张祥晶,20o2).但以往研究中 认为高发的智力底下,脑发育不全等神经系统疾病在 本次资料分析中并未显现出高发特征(原因可能是这 些患儿未到儿童医院治疗),而消化系统(如先天性巨 结肠,先天性肛门闭锁,先天性肥大性幽门狭窄)和四 肢畸形(先天性髋关节脱位,先天性骨关节发育不良) 等在本次分析中则表现出高发特征. 二,存在问题 (一)心血管系统发病率高 心血管系统出生缺陷是导致出生缺陷的最主要 疾病类别.占出生缺陷总数的33.4%.其发病率在不 同年龄和不同性别中均处于第一位.其中又以各类 ?李竹,钱字平.出生缺陷检测】.人民卫生出版社,1993. ?周丽苹,张祥晶.浙江省病残儿童状况与问题【J】.中国人E:I 科学.2002(04):70—74. ? 95? 2007年第3期第28卷 先天性心脏病占主导地位.占该系统缺陷总数的 97.68%心血管系统特别是心脏发育是一个极其复 杂的过程.它涉及到胚胎发育过程中不同时间,不同 空间的若干个基因的先后表达.也涉及到细胞的迁 移,分化,增生及精确的相互作用.在这样由一定基 因控制的严格时空变化过程中.如果由某种因素导 致这个过程出现异常.则就会造成先天畸形.一般 认为先天性心脏病是遗传,环境,病毒和母体因素综 合作用的常见多基因遗传病.多基因遗传病的遗传 性状是由多个基因和环境因素相互作用而产生的, 在遗传度高(遗传度在70%一80%)的疾病中,遗传因 素在决定易患性上有决定作用.而环境因素的作用 较小;相反,在遗传度低(遗传度在30%一40%)的疾 病中.环境因素在决定疾病易患性上有重要作用. 各类先天性心脏病群体发病率为0.5%.遗传度为 35%.?属于遗传度比较低的多基因遗传病.所以环 境是决定先天性心脏发生的重要因素. 环境因素的致畸作用早已被确认.能引起先天 畸形的环境因素统称为致畸因子(teratogen).影响 胚胎发育的环境有三个方面.即母体周围的外环境, 母体的内环境和胚体周围的微环境.这三个层次的 环境中引起胚胎畸形的因素均称为环境致畸因子. 外环境中的致畸因子有的可穿过内环境和微环境直 接作用于胚体.有的则通过改变内环境和微环境而 间接作用于胚体环境致畸因子主要有五类.即生 物性致畸因子,物理性致畸因子,致畸性药物,致畸 性化学物质和其它致崎因子?常见的生物致畸如 孕早期感染风疹,单纯性疱疹,腮腺炎,流感等病毒, 可能致使胎儿患有先天性心脏病:母亲患有疾病如 糖尿病也可能诱发胎儿心血管系统发育异常.导致 胎儿患先天性心脏病.胚胎受到致畸作用后,是否 发生畸形和发生什么样的畸形.不仅决定于致畸因 子的性质和胚胎的遗传特性.而且决定于胚胎受到 致崎因子作用时所处的发育阶段.处于不同发育阶 段的胚胎对致畸作用的敏感程度也不同.受到致畸 作用最易发生畸形的发育阶段称为致畸敏感期 (susceptibleperiod).一般认为胚期(是指受精后第 3周至第8周)胚胎细胞增生,分化活跃,胚体形态 发生复杂变化.容易受到致畸因子的干扰而发生器 官形态结构畸形.是最易发生畸形的致畸敏感期,这 个阶段也是胎儿心血管系统形成的关键时期 因此.有计划的生育.做好生育的准备工作.加 强保健服务.避免(特别是致畸敏感期)接触致畸因 ? 96. 子.对减少先天性心脏病的发生有重要意义 f二1遗传性疾病发病率高 出生缺陷(主要指先天畸形)的发生原因主要是 遗传因素,环境因素和两者的相互作用.Wilson (1972)综合分析了5次国际出生缺陷讨论会的资 料.发现遗传因素引起的出生缺陷占25%.环境因 素占10%.遗传因素与环境因素相互作用和原因不 明者占65%.@牛艮据本次研究所分析的治疗资料,其 中诊断认为部分由遗传因素导致的缺陷占总数的 59.6%除先天性心脏病外.发生率教高的先天性髋 关节脱位,先天性巨结肠,先天性肥大性幽门狭窄, 腭裂,腭裂+唇裂等属于高遗传度的多基因遗传病. 遗传度分别为70%,80%,75%,76%和76%.先天性 马蹄内翻足的遗传度也达到68%.脊柱裂的遗传度 为60%.所以遗传因素在决定这些疾病的发生中作 用较大.?女口果能够切实加强遗传咨询和产前诊断, 减少患有遗传病的婴儿出生(特别是多基因遗传 病).将会大大提高出生人口素质. 与非遗传性疾病相比,遗传病具有垂直传递,终 生性,难治性等特征,对遗传病而言,产前诊断终止 妊娠是防止遗传病患儿出生,减少群体中致病基因 频率的最为有效的手段.在强制性婚检取消之后, 加强宣传.增强即将生育群体的自觉婚检的责任意 识——意识到婚检是关系到子孙后代素质的千秋大 事.通过婚前检查对生育进行指导.也是减少遗传性 疾病发生的有效手段 f三)出生缺陷对人口素质的影响大 建国后.浙江省婴儿死因发生了很大变化.2O 世纪5O年代传染病,营养缺乏,新生儿破伤风和消 化系统疾病等为婴儿的主要死因.到了9O年代已转 变为早产,出生窒息,肺炎,先天畸形,先天性心脏病 和颅内出血.1996年全省前5位死因是早产,出生 窒息,肺炎,意外窒息和颅内出血,其中城市前5位 是先天性心脏病,肺炎,颅内出血,出生窒息和意外 窒息;农村前5位是早产,出生窒息,意外窒息,肺 炎,和颅内出血(赵正言,2000).嘉兴市妇幼保健院 1993—1998年对下属5县(市),二区进行的新生儿 死亡监测表明.新生儿死亡的前5位因素是出生窒 息,早产,先天畸形,肺炎,先天性心脏病(沈根美等, 2000)宁波市1990—1997年对5岁以下儿童死因 ?孙开来.人类发育与遗传学[M】科学出版社,2004:413-418. ??hItp://des.cmu.edu.cIl,,胚胎学部分,先天性畸形. ?同?:413-418. Vo1.28No.3(115)2007 2007年第3期第28卷 监测分析表明,导致新生儿死亡原因是产伤,出生窒 息,早产,先天畸形,导致婴儿死亡原因是产伤,出生 窒息,先天性心脏病,先天畸形(吕兰秋等,2000). 大量研究表明,浙江省婴儿死因中,易治性疾病(如 传染性疾病,呼吸系统疾病)所占比例下降,而难治 性疾病(如围产期死因,出生缺陷)比例上升,出生缺 陷已成为浙江省婴儿死亡的主要原因之一.也是导 致杭州市婴儿死亡的重要原因之一. 从对本次资料不同年龄段治疗情况的分析发 现,0岁年龄组缺陷儿童的死亡率为23.49%o,1_4岁 的死亡率为6.82‰,5—9岁的死亡率为2.69%o,10—15 岁死亡率为4.78%.,缺陷儿童的婴JL(o岁)死亡率明 显高于杭州市婴儿死亡率(8.55‰,2003年).如果能 够除去出生缺陷这个死因.无疑能够降低人I=1的总 体死亡率,并提高人口的出生预期寿命.从治疗后缺 陷发生率来看,0岁年龄组治疗后缺陷率为31.44%: 1_4岁治疗后缺陷率为28.19%.5-9岁治疗后的缺陷 率为10.36%,10—15岁治疗后的缺陷率为11.96%, 总体缺陷率为21.89%,按照此比率可以计算出,杭州 市每年因出生缺陷导致的死亡人数和终身病残人 数.例如,2003年杭州市年出生人口数为51420人, 出生缺陷率1.03%.20o3年杭州有新增出生缺陷约 529人,其中将约有6人死亡,约有l16人终身病残, 出生缺陷对人口素质的影响真的不容轻视.虽然有 73.9%的治愈率.但如果能够有效避免一部分缺陷的 发生,无疑可以为家庭节省一笔不菲的医疗费,也可 以减轻对社会医疗设施的压力 (四出生缺陷的性别比较高 统计资料表明.出生缺陷发生率男性明显高于 女性,性别比为168.男性的遗传基础,生理特点及 遗传病的发病规律使男孩比女孩更容易患各种疾病 (尤其是遗传性疾病).本次资料分析中,由遗传性 因素导致的缺陷占的比例较高.近600/0,这在一定 程度上会反过来促使在发病总量上表现为男性多与 女性.在生育上,由于育龄群体对生育的性别偏好 仍然存在,由此导致我国(杭州也如此)出生性别比 偏高,每年新增人I111中男性明显多于女性,这样暴露 在疾病风险下的人群中男性人数就大于女性人数. 加之男性生理上的特殊性.也会导致男孩的发病人 数多于女孩.另外性别偏好的存在,也可能会影响 家长为子女看病的积极性.同样的疾病,是男孩就 及时治疗并设法到硬件设施好,专家云集的医院去 看病,反之,有些女孩就可能没有这样的福气.上述 这些因素都可能导致出生缺陷的性别比偏高.因此. 采取部门配合综合治理的办法.纠正生育的性别选 择,使现代生育观念深入人心.并外显为人们的行 为,对降低出生缺陷也有一定的作用. 提高人口素质,特别是出生人口素质,减少缺陷 儿童的发生,全面,有效地落实世界卫生组织 (WHO)提出的"三级预防"策略,加强预防是关键. 在强制性婚检取消之后,采取综合干预策略,提高医 疗卫生部门的服务水平,加强宣传,提高公众的责任 意识,是降低我市出生缺陷的有效途径. 参考文献: 【1]卓大宏.中lit残疾预防学【M].华夏出版社,1998. 【2]王经伦,高锦声.<病残儿疾病学【M].中国人口出版社,1998. 【3]郑晓瑛.中国出生人口质量的现状与干预途径叽.中国人口科学,2000(6). 【4]孙开来.人类发育与遗传学.科学出版社,2004. 嘲周丽苹,张祥晶.浙江省病残儿童状况与问题Ul中国人口科学,2002(o4). 【6]李竹,钱宇平.出生缺陷检测【.人民卫生出版社,1993. 【7],gff-"g".浙江省婴儿死亡原因监测研究田.浙江预防医学,2000(1). 【8]沈根美.嘉兴市新生儿死亡监测分析田.浙江预防医学,2000(2). 【9]吕兰秋.宁波市区1990-1997年5岁以下儿童死因分析叨.浙江预防医 学.2000(2). 【lO]~tO.出生缺陷的统计监测方法和季节性分析:兼及医用统计监测 与周期性分析方法【M1.四川科学技术出版社,1998. TheexistingsituationandProblemsofBirthDefectinHangzhou —— AnAnalysisofthePatientsMaterials(2000-2004)fromZhejiangChildrenHospital ZHANGXian-jing (SchoolofPolicyandEconomy,HangzhouNormalUniversity,Hangzhou310018,China) Abstract:Thisthesisanalyzesthesexandagedistributionofthebirthdefectaswellasthestateo ftherapyinHangzhou.It alSOclassifiesthemaindiseas~swhichcausethebirthdefecLTheresultsindicatethatthebi^h defectdiseasehasgreatel- fectsonthequarhtyofthepopulation,boththecardiovascularandthethehereditarydiseasesalethemolefrequentincidence ofbirthdefect.Andtheauthorsuggestapolicyofputtingpreventionfirstinmedicalwork. Keywords:birthdefect;caseanalysis;diseasedistribution Vo1.28No,3(115)2007?97?