淮滨县城关镇卫生院住院病历
入院记录
姓名:: 科室:耳鼻喉科 床号:
姓名: 职 业:
性别:男 出生地:
年龄:岁 入院时间:
婚姻:否 记录时间:
民族:汉 病史陈述者:
主诉:双侧间断性头痛、鼻堵5年余,加重1年。
现病史:患者5年前感冒后出现双侧头痛,额部较为明显,性质为深部钝痛,伴有双侧间断性鼻堵,流脓涕等症状,在当地医院就诊,诊为“鼻窦炎”,经抗生素、抗组胺药和类固醇激素等药物治疗,并行6次上颌窦穿刺,每次均可冲洗出脓液,症状可短暂缓解。患者近一年来头痛、鼻堵渐加重,伴流黄脓涕,头昏、嗅觉下降。无涕中带血、视力改变病史。今为进一步治疗来我院就诊,以“鼻窦炎、鼻息肉”收入院。自发病以来患者睡眠、饮食好,二便正常。
既往史:既往体健。否认高血压、心脏病病史,否认糖尿病、肾病病史,否认肝炎、结核病史,否认手术、外伤史,否认食物及药物过敏史。
个人史:足月顺产,母乳喂养,按时添加辅食,按时预防接种。生于北京,长期居住在京,无长期外地居住史,无疫区居住史。吸烟10年,每日10支左右,无饮酒嗜好,无冶游史。
婚育史:30岁结婚,爱人健康,夫妻关系和睦,婚后有一女,身体健康。
家族史:父母健在。否认家族遗传病史,否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病、过敏性疾病病史。否认有类似疾病的家族史。
体格检查
T36.5C P74次/分 R19次/分 BP120/80mmHg
发育正常,营养良好,神志清楚,查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大,全身皮肤粘膜无潮红、苍白,无紫绀、黄染。头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。耳鼻咽喉检查见专科查体记录。口唇无紫绀,舌苔薄白,伸舌居中。牙龈无充血,齿列齐,无龋齿,无牙齿脱落及松动。颈软,气管居中,双侧甲状腺对称无肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。HR68次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。肠鸣音正常,3次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。生理反射正常对称,病理反射未引出。
专科检查
耳:双耳廓无畸形,乳突无压痛,耳道无狭窄及耵聍堵塞。鼓膜完整,标志清楚,粗测听力正常。
鼻:外鼻无畸形,鼻前庭无狭窄及异常分泌物。鼻腔粘膜慢性充血,鼻中隔高位左偏,右下鼻甲肥大,麻黄素收缩效果欠佳,双侧中鼻道内均可见息肉组织及脓性分泌物鼻腔粘膜。副鼻窦区无明显压痛。
咽喉:腺样体无肿大,双侧咽隐窝光滑,咽鼓管咽口通畅。咽峡无充血,双侧扁桃体
Ⅰ度肿大,无栓塞物及瘢痕,咽后壁无肿胀,咽后壁少许散在淋巴滤泡。会厌无水肿,双侧室带、声带光滑,无充血,外展内收均正常。双侧梨状窝无积液。颌下区及颈部胸锁乳突肌区未及肿大淋巴结。
辅助检查:心电图:窦性心率。
鼻窦CT:双侧全组鼻窦高密度影、鼻中隔高位左侧偏曲、双侧钩突内偏、双侧泡样中甲。
诊断:慢性鼻窦炎、鼻息肉(双侧Ⅱ型Ⅲ期)
住院医师:
查房记录
2011.
患者,男,23岁,主因慢性全鼻窦炎及鼻中隔偏曲,于今日下午13时阻滞麻下行经鼻内窥镜鼻窦手术及内窥镜下鼻中隔矫正术,术毕患者生命体征良好,安返病房,嘱观察患者鼻腔出血情况,给予抗炎.止血治疗。
住院医师:
2011.
患者术后恢复良好,术腔少量出血,前额及后脑疼痛,给予镇痛药,神志清,精神差饮食及睡眠欠佳,大 小便无异常。继续给予抗炎.止血治疗。
住院医师:
2011.
患者术后恢复良好,术腔少量出血,头痛,神志清,精神差饮食及睡眠欠佳,大 小便无异常。继续给予抗炎.止血治疗。
住院医师:
2011.
患者出院。
首次病程记录
年 月 日
患者, ,男, 岁,以"双侧间断性头痛、鼻堵五年余,加重一年”主诉收入院。
患者五年前感冒后出现持续头痛、鼻堵,流脓涕等症状,经治疗效果欠佳,近一年患者头痛、鼻堵渐加重,伴流黄脓涕,头昏、嗅觉下降。
全身查体:发育尚可,心肺无异常。血压120/80mmHg。
专科检查:双耳外耳道通畅,鼓膜完整,标志正常。鼻腔粘膜慢性充血,鼻中隔高位左偏,右下鼻甲肥大,麻黄素收缩效果欠佳,双侧中鼻道内均可见息肉组织及脓性分泌物。副鼻窦区无明显压痛。双侧扁桃体Ⅰ度肿大,无栓塞物及瘢痕,咽后壁少许散在淋巴滤泡。双侧室带、声带光滑,无充血,外展内收均正常。
辅助检查:心电图:窦性心率。鼻窦CT:双侧全组鼻窦高密度影、鼻中隔高位左侧偏曲、双侧钩突内偏、双侧泡样中甲。
诊断:慢性鼻窦炎、鼻息肉(双侧Ⅱ型Ⅲ期)
诊断依据:
①患者慢性病史,以鼻堵、头痛为主要症状②专科:鼻腔粘膜慢性充血,鼻中隔高位左偏,右下鼻甲肥大,麻黄素收缩效果欠佳,双侧中鼻道内均可见息肉组织及脓性分泌物③CT:双侧全组鼻窦高密度影、鼻中隔偏曲、双侧钩突内偏、双侧泡样中甲。诊断基本明确
鉴别诊断:
鼻腔乳头状瘤:此病多发于单侧,进行性鼻堵,多有鼻出血病史,可有鼻腔侵蚀性,查体鼻腔可见暗红色肿物,呈乳头状,表面不光滑。影象学检查可显示骨质破坏。目前无支持诊断依据,确诊待手术后送病理明确。
霉菌性鼻窦炎:中老年女性多见,单侧单窦,上颌窦最为多见,CT检查窦腔有斑点状或条块状钙化影是其最具特征性的表现,目前无支持诊断依据。
鼻腔鼻窦恶性肿瘤:多为单侧发病,可有鼻堵、鼻出血表现,肿物质地较脆,易出血,为侵袭破坏性表现,局部症状重,影象学侵袭破坏性表现更突出,目前无支持诊断依据,病理可确诊。
病情分析:
患者慢性鼻窦炎、鼻息肉(双侧Ⅱ型Ⅲ期)长期不愈,其主要原因可能是患者鼻腔结构存在解剖变异如:鼻中隔偏曲、双侧钩突内偏、双侧泡样中甲,保守治疗效果不佳,应进行手术治疗去除病灶,解除鼻窦口的通气可引流障碍,清除窦口复合体周围的病变,校正解剖变异。
诊治计划:
1、完善术前各项化验检查及拍胸片、心电图,行鼻内镜检查,进一步明确病情;
2、积极术前准备,确定下一步诊疗计划。
3 、择期鼻内镜下行“鼻息肉摘除、窦内病变清除、窦口扩大术”。
住院医师:
术前病程记录
重点记录:1.局麻强化手术前的手术准备情况:血、尿、便常规、肝肾功能、心电图、胸片凝血功能检查(APTT、PT)、抗-HIV 、HbsAg
2.专科检查及特殊检查情况:鼻内镜术前检查情况和鼻窦CT的结果分析,患者病变范围、性质、窦口开放程度,有无解剖变异、鼻中隔偏曲和骨质破坏,对手术是否会有影响。
3.上级医师的查房意见及执行情况
手术同意
患者:xxx 性别:x 年龄:x
术前诊断:
拟行手术名称:
可能出现的并发症及预防对策:
1.术中麻醉意外、呼吸心跳骤停──抢救
2.术中出血──止血,必要时输血,中止手术
3.术中损伤纸样板,眶内组织、鼻泪管、肌肉致术后眶内血肿、眶内感染、复视、视力减退、眼球固定、溢泪──小心操作,积极抗炎
4.术中损伤视神经致失明——仔细操作
5.术中损伤筛板筛顶或前中颅窝底骨板致脑脊液鼻漏,颅内感染重者危及生命
——手术仔细操作,术中修补,术后抗炎处理
6.术中损伤颈内动脉至死亡——仔细操作,尽量避免
7.术后出血──积极止血
8.术后鼻腔感染——积极抗炎,定期清理
9.术后嗅觉改变——仔细操作,尽量避免
10.术后术腔粘连——定期复查,清理鼻腔
11.术后复发——再次治疗
12.术后病理为其它性质——根据病情另行处理
13.术后症状不改善——分析原因对症治疗
14.其他罕见并发症——根据病情另行处理
患者及家属签字
关于手术的必要性、可能发生的危险和意外已经向患者交代,患者及家属表示理解、要求手术并在手术
书上签字。
家属或本人签字: 主治医师签字:
签字日期:
手术记录
姓名: 性别: 年龄: 科别:
术前诊断:慢性全鼻窦炎、鼻息肉
术后诊断:慢性全鼻窦炎、鼻息肉
手术名称:经鼻内窥镜鼻窦手术
麻醉:蝶腭神经阻滞+局麻+强化
患者平卧位,头略抬高,常规消毒、铺巾。
以2%的卡因棉片(20+1‰肾上腺素4ml)鼻腔表面收缩麻醉。
1%利多卡因(10ml+1‰肾上腺素2)在右侧鼻丘、钩突前缘上、中、下三点、中鼻甲前端局部浸润麻醉。内窥镜下先行切除右鼻腔息肉,暴露中鼻道窦口复合体,切除钩突,咬除筛泡及前后筛间隔骨板,充分开放各筛房,见筛房内粘脓及息肉充盈。用筛窦钳咬除上颌窦自然孔上.下.后部分组织,开放窦口范围约1.5cm×1.5cm,70º镜见窦腔内黏膜广泛肿胀,息肉样变,刮除息肉,吸除窦腔粘脓分泌物。70º镜显露额隐窝,扩大开放额窦窦口,见窦内黏膜充血水肿,暂不处理。于后鼻孔上缘正中向上1.0处,开放蝶窦前壁及窦口,使窦内外引流通畅,见蝶窦内黏膜肿胀,少量粘脓性分泌物。同法行左鼻腔鼻窦手术,最后剥离鼻中隔粘膜,去除鼻中隔骨棘,咬除偏曲骨板及软骨,粘膜复位,缝合三针,右侧中鼻道内填放止血纱布,总鼻道内各填入一整条高膨胀海绵。手术顺利,出血不多,术后患者无眶内血肿,无复视。手术历时2小时,病人安返病房。
住院医师:
术后病程记录:
重点记录:1.手术后有无并发症
需要观察的症状及体征:
发热及热度(发热前三天在38.5度以内属于正常反应),鼻腔出血液量,有无眶周血肿、气肿、复视、溢泪和视力改变等眼部并发症,有无脑脊液鼻漏,有无感染征象。
2. 抽出鼻腔填塞物后鼻腔局部情况,有无结痂、囊泡、小息肉组织,术腔水肿情况,窦口是否通畅,术腔清理情况。
3. 患者症状改善情况。
住院医师: