第一讲 正常胸部 正位片分析[修订]

第一讲 正常胸部 正位片[修订] 第一讲 正常胸部 正位片分析 第一讲 正常胸部 正位片分析 熟悉正常胸部的x线现，是认识、分析胸部异常所见的必要条件和前提。 胸部分析 为胸廓和内脏两部分。 为了便于叙述和按一定的程序，更系统的阅读胸片，一般以胸廓、胸膜、肺、纵阁心影、大血管、横隔的顺序加观察和分析: 一、胸廓: 由软组织和骨性支架两部分组成: (一)软骨组织: 1.胸锁乳突肌: 位于颈部两侧，由外上向内下方走行止于锁骨内端，其外++清楚。 下端遮盖部分分肺尖，下端外侧与锁骨上皮肤皱折相反。 2. 锁骨锁骨上皮肤皱折: 是锁骨皮肤和皮下组织说形成，为一与锁骨上缘平行走行的软组织阴影，一般宽约2 ~3毫米，但有的可达10毫米。 3. 胸大肌: 在两侧中部位显示由内下向外上延伸至 腋部得密度增加阴影，下+较清楚。 (一)一般右侧比左侧明显。 (二)但在某些习惯用左手或特殊工种的人，左侧较右侧明显。 1 (三)勿将胸大肌影误认为肺部炎症。 4.乳房: 女性胸片两肺下部显示密度增高阴影，下缘可较清楚或不清楚。 (一)乳房的位置可随年龄不一， 而位置高底亦不一。 (二)两侧乳房可由于种种原因而大侠不一，如哺乳期等，故两侧乳房所造成阴影之密度不一。 (三)乳腺+根治术后。患侧肺明显较健侧为透亮。 (四)勿将乳房阴影误认为肺部炎症。 (五)勿将乳房的下外缘投影在肺野内+以被压缩的肺边缘面误诊为之。 5.乳头 女性乳头约在第五前肋间隙中带，两侧可对称，有时两侧显示或+示，男性乳头有时可显示，单位置较高。 6.易误诊为病变的阴影: (一)衣服 布扣，易误认为转移瘤。 (二)膏药。 (三)伤口的药物敷料。 (四)衣服上的印字。 (五)+辫 (六)胸壁肿块在肺部投影易误认为肺部肿块。 (七)胸壁软组织脓肿。致肺部透亮度减低。 (八)装饰品。 2 (二)、 骨性支架: 1.肋骨: (一)共有十二对，前部肋软骨:第一与胸骨+相连 第二与胸角相连， 第三至七与胸骨相连 第八至是分别与一肋相连， 第十一至十二游高于胸壁软组 织内肋骨头分别与相应的胸椎形成关节，但第十一、十二肋骨骨头位于第十及十一胸椎间隙处。 (二)在x线下人为的将肋骨以腋中线为前后两部。前部肋骨由外上向内下走行，宽而密度低，后部肋骨走形较平行，窄而密度高。 (三)两个肋骨之间为肋间隙，因肋骨有前后之分，或亦有相应的前后肋间隙。 (四)两个肋骨之间为肋间隙:肋骨下缘 有血管，神经通过称肋骨沟其骨质结构较薄，形态不规则，边缘有时可呈花边状，不要误认为骨质破坏。 (五)肋软骨钙化: 1、25岁开始出现钙化 2、钙化顺序为第一肋软骨、然后又1 2 肋软骨依次向上。 3、形态不一，可为点状、条状、块状后四周钙化中间未钙化而似一空洞。 4、与肺部或胸膜钙化灶的鉴别。 首先要熟悉肋软骨的走行，其次在透视下深呼吸与肋骨一致移动。 3 (六)颈肋: 1 可大 、可小 、可长、 可短，可为单侧、可为双侧。 2 诊断“第七颈椎横突较平行，而第一胸椎横突向上，故走向平行的横突发出之肋骨，必然是颈肋。 (七) 又状肋及桥状肋: 本身无临床意义，但严查患者可引起胸廓畸形，注意勿误为肺部的+如++或空洞等。 (八)肋骨结核寒性脓肿不仔细观察，误为 胸+或肺部病变。 2锁骨: (一)内侧与胸骨柄形成++关节，通过两侧+锁关节是否对称，可+胸片位置是否良好的标准，外侧与肩胛骨肩峰形状肩锁关节。 (二)菱形+: 为内下缘一骨质凹陷处，大小、深浅不一，亦可不对称，为+++++所致。 (三)锁骨内侧于18~20岁可出现两次骨化中心，25岁愈合，+为骨折。 3胸骨: (一)胸骨包括胸骨柄、体及++三部分，柄体交界为胸骨+ (二)胸骨体两侧可见凹陷的肋骨++。 (三)骨化中心不连合，而 +骨体成多个。 4 (四)胸骨上骨与胸骨旁骨，在胸骨柄的上+或两侧出现的+ (五)勿将软骨岛误认为胸骨的破坏。 4. 肩胛骨: 位于胸廓后上方外部，呈内缘较平行的倒三角形+++时肩胛骨应充分拉出，使其位于胸壁+之外，勿将肩胛+的骨误认为骨折。 5 脊柱: 上方4~6个+体影应+显示，++++与纵膈心++显示不清或不显示。 (一)勿将增大的横突误认为淋巴结或肺内病灶。 (二)胸椎的寒性脓肿误认为横突肿块。 (三)脊柱的侧弯可引起胸廓一侧大，一侧小及纵隔心影位的改变。 (四)脊柱后突也可引起纵+， 心影及胸廓形态上的改变 二、内脏 ; (一)、 胸膜 紧贴肺脏表面的为肺层胸膜，贴附于胸内壁 的为壁膜壁层胸膜又似贴邻的相应解剖部位分为肋胸膜，纵隔和隔胸膜三部分。 正常胸膜在X线片上不显影，仅在胸膜反折处与X线+ 5 线方向照时才能显影，如: 1肋骨+随影: 为肺尖部++顶的反折，相当于第二肋水平下缘平行阴影。 2++线: 为水平裂胸膜与X线呈轴位投照所致。在右肺野中部呈+的发线样阴影。水平走向。跨越右肺。位置相当于第四肋+位，但应注意，毛发线一般水平走形，但亦可呈: (一)“~”状 (二)外高内低或内高外低的斜++ (三)“ ”+ (四)“二状”，在同一病例前后+照片分别成“一”“二”状 3 胸椎旁线 胸脊柱旁纵+ 面的胸膜投影表现为脊柱旁边的纵形线条状+ (二)、肺: 1 右肺 左肺 上叶 :尖段 上叶:尖后段 后段 前段 前段 上舌段 下舍段 中叶: 外段 下叶:尖段 内段 前内底段 下叶:尖+ 外底段 6 内底段 前底段 后底段 外底段 后底段 2 肺野分区: 在第二、四前肋下缘分别划两条平行线，将肺野分成上、中、下三个野，将一侧肺由内向外均等分成三等份，分为内、中、外三个带。 3肺门: (一)肺门的概念: 1、解剖学:将两肺纵隔面的中央各有一略为凹陷的部位，即支气管、血管及神经等出入肺脏的门户称为肺门，在x线上市部能显示的。 2、x线学:狭义是指平片是不能显示处大血管有益称肺门，广义是指将解剖学上肺门、肺根及其邻近区域统称为肺门+肺门区域。 注: 肺根:出入肺门(指解剖学上的肺门)。有支气管、肺动脉和静脉神经、淋巴管及节缔组织。这些结构同为胸膜所包围形成大型支气管血管囊称为脉+。 (二)肺门位于第二、三前肋间隙之间，右肺们狭长，左肺们宽短，右肺门比左肺门低。 (三)在肺门处血管轴位投影可显示为均匀密度增高的圆点状断而阴影，边缘清晰、锐利且很薄。 7 +肺纹理: 由肺门向外延伸的放射+条状阴影，呈树枝分布，伸向肺周+有粗++，即为肺纹理，主要为肺动脉构成，而肺静脉、支气管巴管+间质组织亦参于肺纹理的形成，但在正常情况下不显影。 一般情况下外带基本无肺纹理或很细小，数条弯曲走行的肺纹理可错综交叉形成环形的假性空洞壁，应注意鉴别。 (三)纵隔: 位于+腔中部旁亮肺组织的中间，上自胸廓入口，下底++侧似胸膜为界，前为胸骨，后为胸脊柱。其中包括了除肺和胸膜以+的全部内+结构，如:心脏、大血管、气管、食管、神经、胸腺、淋巴组织和疏松组织等构成呈致+的中央阴影。 1纵隔+气管，支气管淋巴结。 (一)气管旁淋巴结:位于气管两侧月2至6个 。 (二)气管支气管淋巴结:沿总支气管上缘分布，右侧5至9个，左侧3至6个，左侧淋巴结与喉返神经关系密切，肿大时可影响喉+神经。 (三)支气管分叉+淋巴结:位于气管分叉下部，约3至5个，++时在侧位或加深曝光正位片上显示。 (四)支气管肺淋巴结:分布在两侧肺门部支气管分叉处，数目不+变+较大。 (五)肺淋巴结:位于肺组织内交大的支气管分布部位。 8 2 纵隔分区 (3)七分法图1—1 3气+轴线延长线与右支气管轴线夹角为20至25气管轴线延长线与左支气管轴延长线夹角为:50至60 (四)横膈: 为一介于胸肤+之间凸面向+的一层很薄的肌腱性膈膜。 1.一般位于第六前肋或第十后肋水平。 右侧比左侧高1至2厘米 移动度:平均呼吸时:2至3厘米 深呼吸时:5至6厘米 2.波浪状横膈+ 由于部分膈肌束较短而薄弱，肌束张力不++在横膈收缩时失去平衡，外形而成波浪状，吸气时不明显或消失。 3局限性膈膨出: 若上述原因表现在一处，而且较明显称局限性膈膨出，与肝脏+质性肿块得鉴别需拍摄侧位深吸气与深呼气片各一张，前者深呼气时明显，深呼气时不明显或消失，后者无明显改变。 4.深呼吸气时，附着与各肋骨端得膈肌被牵拉，可钻相应部位的隔面 。 上见到数个小三角形突起，不易啊误认为膈肌粘+ 5.侧位时膈肌与心脏下部相互++而呈菱形密度增高阴影，不要误认为叶间积液。 9 第二讲 肺 炎 在肺炎的诊断中，x线检查有特殊的重要意义，因为它可+早期的炎性病变，还能指出炎症的部位、范围、病变的+治疗效果以及有无并发症等，这些就是更需要依靠x线检查来协助故我们将几种常见肺炎的x线诊断要点作一简述。 一、大叶性肺炎: (一)病理上分四期: 1.充血取:12~24小时，肺泡壁毛细血管充血，肺+有浆液性渗出。 2.红色肝样变期:2~3天，渗出物包括纤维素+++ 3.灰色肝样变期:2~3天，渗出物中以大量白细胞代+ 4.消散期 :7~10，吸收好转。 (二)x线分期:充血期、 实变期、消散期。 (三)临床: 1.好发于冬末春初。 2.多见于青壮年。 3.临床症状主要为高烧、寒咳嗽胸疼、咳铁锈色症 (四)x线诊断要点: 1.早期: (1)正常。 (2)局部透亮度稍差，肺纹重。 10 (3)患侧膈肌动度差。 2 实变期 (1)密度均匀一致增高。 (2)病变形态附合肺叶或肺段的解剖形态。 (3)局部肋间隙稍饱满。 3.消散期:(1)在密度增高的区域内出现不规则密度减低区。 (2)病灶完全吸收。 二、小叶性肺炎: 也叫支气管性肺炎，病变为急性过程，多见于婴幼儿或年老体弱及危重病人。 x线诊断要点: 1.部位:以两肺中，内带、中、下野为主。 2.密度:不均匀，中心高，周围低。 3.边界:不清。 4.分布:沿支气管走行分布。 5.形态:外呈小片状阴影。 6.病灶有互相融合的趋向而呈大片密度不均匀之阴影。 7.某些细支气管肺炎可表现为+粒性病变。 8.可并发肺不张、代偿性肺气肿、脓胸、脓气胸。 9.动态变化快。 三.园形肺炎: (一)概念: 11 一般习惯称为球形肺炎，但从文献报道病变的形态及我们这组病例并非呈球形，而是正片位上为不定形，摄影我们认为还是称园形肺炎为妥，而且也是不一不异与炎性包块等相混淆。 (二)机制: 肺泡是多面形薄壁的囊泡，肺泡一面有缺口，经缺口与肺泡囊、肺泡管或呼吸细支气管相通，其它各面则与相邻的肺泡彼此紧密连接，此连接部称为肺泡隔或肺泡壁，肺泡隔内有丰富的毛细血管网以及少量的网状纤维，弹力纤维和绞质纤维等。在肺泡隔上常见小孔，称为肺泡孔，呈园形，卵形或不规则的裂隙状，一般多位于毛细血管的网眼内 ，直径约为7~9微米，为沟通或均衡邻近肺泡内气体的孔道。 经气道感染的急性肺炎表现为园形与肺泡孔的存在有关，病源及炎性渗出物通过肺泡孔直接向邻近的肺泡扩散蔓延而形成。 (三)临床表现: 1.有一般急性肺炎的临床特点:亦可有咯血史。 2.年龄:青壮年多见，本组病例最小为2岁。最大为56岁。 3.抗炎症治疗效果好，一般在2周内吸收。 (四)x线特点: 1. 形状:正位呈园形。侧位呈不规则形。 2. 局部的充血征象:病灶周围及其肺门方向有轻度的血管纹理增强，x线下为许多增强而扭曲的小血管影，直接引向肿块并与之相+ 12 3.密度较淡薄。 4.透过病灶可见肺+ 5. 病灶断层片可见到+道影。 6.边缘清楚或有粗+毛刺。 7.一般无胸膜改+ 8.大小一般在+~4cm以上。 9.五肺门及+隔淋巴的改变。 10.动态变化快。 通过+++例认为前五点x线征象对病诊断价值较大。 ++++++ +与肺癌、含囊肿、肺脓+、结核球、+++等疾病鉴别。 以下几点有助于鉴别: 1. 几何临床表现。 2.x线特+ 3.诊断性+疗。 4.动态观+。 四 化脓性肺炎: (一)支气管+性: 1.临床表现轻重不一。 2.病变发展迅速。 13 ++病变以两侧广泛多见。 +易在早期并发脓胸、+ 胸、脓气胸。 ++可出现单个或多个肺+囊。 总之，与其它细菌所致的肺炎不易区别。 (二)血缘性: 1 有原发病灶(即感染灶)。 2 出现脓毒败血症的症状。 3 个别病例临床+表现较轻。 (三)x线诊断要+: 1. 分布: 两++带为多。 2. 形态: 多呈园形(或点状阴影2~4mm散在，或片状阴影，除分布在外带外余+小叶肺炎病灶相似)。 3. 密度:淡而均匀。 4.边界:清楚。 5.病灶多发+相互不融合。 6.出现肺气+(其特点如下): (1)气囊在病变++天内出现。 (2)气囊壁薄儿+规则，早期空腔内壁很锐利。 (3)气囊内液平+ 较低。 (4)空腔周围五明显浸润阴影。 (5)无+ 痰。 14 (6)支气管造影:造影剂不能进入。 7.易并发肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺不张，支气管胸膜炎，+积液等。 五 肺脓疡: 急性期: 起病后六周以内。 亚急性期: 6周~3个月。 慢性期: 3个月以后。 (一)临床特点: 1. 发病急剧。 2. 有脓臭痰。 3. 三层痰:泡沫样、混浊液及脓性液。 (二)x线诊断要点: 1.排脓前表现为密实阴影。 2.排脓后出现一个含有气液面得空洞阴影，周围有炎症浸润。 空洞特点: (1)内壁在开始较短的时间内可表现为不规则，但很快内壁就变得光整。 (2)液体较多。 (3)空洞在病灶中心。 3.进入亚急性期或慢性期:则出现肺组织的纤维化、机化和支气管扩张及由此出现的一系列改变，此时空洞的特点为: 15 (1)+平面可有可无。 (2)由于脓液+不易排出且++引流支气管成密实阴影。 (3)或为百个园形或多+性。 (4)洞壁因纤维化而增厚。 (5)病灶周围有+++度+慢性炎受阴影。 (6)若为多+性+呈蜂窝状阴影，可出现多个小液平面。 4、 并发包囊性++、脓气胸。 5. 肺门淋巴结+大。 +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 16 17 (五)+灶++++ 1. 病灶位于锁骨下区。 2. 病灶+梅花瓣型。 病灶密度高，可为硬+灶或钙化灶。 +++++++++，病灶+浅薄的云絮状片影，边缘不清，密度不均匀。 ++ + 性肺炎。 病灶呈大叶性密度增高阴影。 在密度最高阴影中有不规则透亮区即空洞。 在 同侧肺或对侧肺有播散灶。 + 慢性纤维空洞型肺结核。 肺组织广泛纤维化。 (1)纵隔心影移向患侧。 (2)患侧胸廓塌陷、+肌上升。 (3)++肺门上提、肺纹呈垂柳状。 (4)++代偿性肺气肿。 2、+++空洞。 3、侧肺或对侧肺播散灶。 (九)++硬变:纤维组织代替了有病的肺组织，纤维组织收++支气管++、扩张。 + 肺尖部密度增高体积缩小。 18 2、局部助间隙变窄。 3、气管移向患侧。 4、肺门上提、肺门呈垂柳状。 5、病灶密度不均匀，似有+状或蜂窝状。密度减低++ (十)胸膜炎:与硬变胸腔积液x线所见相似，单纯从x线++做定性诊断。 特殊类型肺结核: 结核球: 1. 好发在两肺上叶后段和下叶背段。 2.常有卫星灶。 3.一般为圆形或椭圆形、有时间可出现分叶，病灶一般不++3cm。 4.病灶中可出现向心性成层或环形或密集的钙化灶。 5.可出现空洞，多位于中央，洞壁光+， 6.病灶大小在一定时间内不会增大。 结核性空洞: 1.空洞壁薄厚均匀。 2.内壁光整。 3.液体一般较少。 4.通常有引流的支气管。 5.同侧肺会对侧肺有播散灶。 19