[doc格式] 胸膜粘连术粘连形成机制的研究进展

[doc格式] 胸膜粘连术粘连形成的研究进展 胸膜粘连术粘连形成机制的研究进展 河北医药2009年2月第3l卷— 3~]HebeiMedicalJou— mal,2009,Vol31Feb,No.3 胸膜粘连术粘连形成机制的研究进展 王居平李月Jll张虹 【关键词】胸膜粘连术;粘度形成;胸膜炎;细胞因子类;凝血异常 【中图分类号】R655【文献标识码】A【文章编号】1002—7386(2009)03—0329—02 胸腔粘连术是治疗反复性与持续性气胸和顽固性胸腔积 液的一种有效疗法.1935年Bethune…首先应用碘化滑石粉喷 人胸膜腔诱使胸膜粘连获得成功.至今其治疗机制仍不十分 明了.本文就近几年国内外在其治疗机制方面的文献进行 综述. 1胸膜炎症 一 般认为炎症反应在胸膜粘连过程中起重要的作用.无 论是胸膜摩擦还是胸膜腔内注入化学刺激物都会导致急性胸 膜内皮损伤,炎症反应并形成纤维化,炎症反应不仅局限于 胸膜腔内,有可能同时合并系统性炎症反应.谢灿茂等经动 物实验证明滑石粉胸膜粘连术与损伤性炎症有关.另有研究 明某些血清炎症指标(c反应蛋白和血沉)能够预测滑石粉 导致胸膜粘连的成功率J.但Liao等通过研究指出短期内 服用非甾体抗炎药不会影响滑石粉导致胸膜粘连的效果. 人胸膜间皮细胞(HPMC)作为胸膜主要细胞群体之一,在 胸膜炎症和修复过程中起着重要作用.HPMC对炎症产生应 答,细胞受损,变性坏死,从基底膜上脱落,HMPC剥脱后产生的 片状”裸露区”是粘连形成的关键部位.在胸膜炎症中,HPMC 自身分泌的细胞因子和细胞间缝隙连接等重要的细胞间相互 作用方式的变化,都可能影响到胸膜炎症中胸膜粘连和修复. Acencio等研究表明在滑石粉导致的胸膜炎症反应中,HPMC 起了主要的作用. 2细胞因子 胸膜腔内炎症反应和在炎症恢复过程中形成胸膜粘连使 胸腔闭锁,细胞因子在这个过程中发挥重要作用.但各种细胞 因子在胸膜粘连的形成过程中还存在不属于胸膜腔内炎症反 应的作用.转化生长因子(TGV-13)属于一组新近发现的调节细 胞生长和分化的二聚多肽生长因子.1985年TGF-13基因克隆 成功,并在大肠杆菌内得到表达.TGF-13能促进细胞外基质 (ECM)~N胶原蛋白,纤维黏连蛋白的表达和抑制ECM的降解, 对细胞的形态发生,增生和分化过程起着重要作用.它是强力 的致纤维化的细胞因子,调节细胞外基质产物,如产生过多即 可引起纤维化.Ij等在实验兔的胸腔内注入TGF-13,引起 良好的胸膜固定效果,进一步说明TGF-13在胸膜固定术中的重 要作用,可能是各种胸膜粘连剂引起胸膜固定的主要细胞因 作者单位:300193天津中医药大学2005级研究生(王居平);天 津市胸科医院(李月川);天津中医药大学第二附属医院呼吸科(张虹) 329 ? 综述与讲座? 子.胸腔内注入TGF-t3’z引起胸腔积液中的白细胞计数,LDH 和IL-8含量远比滑石粉或强力霉素的少J.糖皮质激素可以 抑制滑石粉的胸膜粘连作用,而对TGF-13引起的胸膜粘连却没 有影响9.这些发现支持TGF-13可以有效的使两层胸膜之间 相互黏连,但却不产生炎症或是产生的炎症反应较轻微;肿瘤 坏死因子(F-a)作为一种重要的前炎症因子在胸膜固定术中 发挥重要的作用.以往的研究表明,应用粘连剂不同,1NF.a所 起作用也不同.曾有研究表明,在TNF-ct的作用下,胸膜间 皮细胞表达白细胞介素8(IL厂8),单核细胞趋化肽(MCP-1)明显 增高.在TNF-~x作用下问皮细胞也合成细胞间黏附分子1 (ICAM.1)和血管细胞黏附分子1(VCAM.1),有利于炎症细胞束 缚和通过问皮进入胸腔.程东升等川的研究证明加入抗TNFo a抗体后滑石粉胸膜固定术效果明显下降,提示TNF-t~在滑石 粉胸膜固定术中有重要作用.Xie等认为,红霉素刺激人类 胸膜间皮细胞,导致了,INF_a和TGF-13的分泌,这可能是红霉素 引起胸膜粘连机制之一,此外,红霉素降低了在人类胸膜问皮 细胞中间隙连接蛋白43的水平,这也可能是另一种机制;血管 内皮生长因子(VEGF)是己知最强最特异的血管生成因子. VEGF能增加微血管特别是毛细血管后静脉和小静脉的渗透 性,是己知最强的血管渗透剂.有经研究证实:尽管TGF-13对 于胸膜粘连的效果比滑石粉和土霉素更有效,但它同时也可产 生了短暂的大量的胸腔积液,胸腔积液的产生是由于TGF一8刺 激胸膜间皮细胞产生vEGF所致副;Antony等i经研究证实: 碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)较高的患者有很高的胸膜粘 连的成功率;在胸腔积液患者胸水中,不论是渗出液还是漏出 液,基质金属蛋白酶(MMP)含量明显增高,MMP可以降解?型 胶原蛋白和凝胶,从而溶解胸膜损伤后的粘连和纤维化;而在 滑石粉胸膜粘连术后这种MMP减少,也有利于胸膜粘连n,研 究表明在其他有效的胸膜硬化剂中也存在这种机制lJ. 3胸膜局部凝血机制异常 近年研究发现胸膜炎症时胸腔积液促凝血活性升高和纤 溶功能受抑制是导致胸膜腔纤维蛋白形成的重要机制n.同 时还发现纤溶活性的增强与胸膜粘连术的关系呈负相关[1. 通过动物试验表明纤维蛋白组织粘合剂(纤维蛋白原与凝血酶 的混合物)是一种比四环素更加有效的硬化剂.促凝血活性 升高与胸腔积液中多种凝血因子增加有关,这些凝血因子主要 是组织因子(1F),凝血酶原,凝血酶和因子)(a等;纤溶活性被 抑制的主要原因是纤溶酶原激活剂抑制因子含量升高.凝血 330医药Q生旦箜鲞第3期 HebeiMedicalJouma1,2009,Vo131Feb,No.3 (.)纤溶的失衡使纤维蛋白持续沉积于受损的脏,壁层胸膜形 成纤维素膜,后者包裹并分隔受损的胸膜腔,成纤维细胞在其 上聚集,增生,释放胶原蛋白,形成缺乏弹性的纤维蛋白板]. 从以上综述中我们可以看出在胸膜粘连术的形成机制中 胸膜炎症,细胞因子,胸膜局部凝血异常都有参与,而细胞因子 的作用更为重要.各种细胞因子参与胸膜炎症的形成而又有 其独特的作用;各种硬化剂产生粘连的机制不尽相同.肺癌发 病率逐年提高,顽固性恶性胸腔积液也势必随之增多,胸膜粘 连术作为恶性胸水,顽固性气胸一种有效的治疗手段逐步推广 使用,在这种情况下合理使用胸膜硬化剂对提高治疗效果,减 少不良反应有重要临床意义.而粘连机制的探讨为临床硬化 剂的选择的安全性和有效性奠定了理论基础. 参考文献 1BethuneN.Pleurapoudrage:newtechniquefordeliberateproductionof pleura:adhesionsaspreliminarytolobectomy.JThoracSurg,1935,4:251- 261. 2TadaH,TsuchipaR,IchinoseY,eta1.Arandomizedtrialcomparingadjuvant chemotherapyversussurgeryaloneforcompletelyresectedpN2nonsmallcel l lungcancer(JCOG9304).LungCancer,2004,43:167—173. 3谢灿茂,LightRW.滑石粉浆对免胸膜固定术的急性反应.中山医科 大学,2000,21:21223—212226. 4BilginM,HasdirazI,OzkayaM,eta1.CanSelMlllinflammatoryparameters estimateoutcomeofpleurodesisinmesothelioma?ANZJSurg,2007,77:253— 255. 5LiaoH,GuoY,JunNM,eta1.The.short—termadministrationofKetopmfen doesnotdecrea-~theeffectofPleurodesisinducedbytalcorDoxycyclinein rabbits.RespirMed,2007,101:963—968. 6AcencioMM,Vargas,MarehiE,eta1.Pleura:mesothelialcellsmediate i~fflammatoryandpmfibroticresponsesintalc-inducedpleurodesis.Lung, 2007,185:343-348. 7Li【ghtRW,ChengDS,IYC,eta1.Asingleintrapleuralinjectionof transforminggrowthfactorB2producesanexcellentpleurodesisinrahhits. 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