孕期潜在并发症（DOC X页）

孕期潜在并发症（DOC X页） 孕期潜在并发症 生宝宝被认为是女性一生中的一件大喜事，而且在多数情况下也的确如此。然而，医生们必须意识到，潜在并发症可能导致母婴患病甚至死亡的严重后果。 提到这类并发症，医生们通常关注的是有严重合并症的女性。然而，本文讨论的3种并发症——羊水栓塞、子宫破裂和围产期心肌病——也可能发生在年轻的健康女性中。幸好这些并发症都十分罕见。不过，它们一旦发生，早期识别和及时干预对于改善预后是至关重要的。这意味着我们必须对这类并发症保持高度警惕，在产程进展不正常的情况下做好应对准备。 羊水栓塞 这种并发症是美国和其他发达国家产妇患病和死亡的首要原因。一旦任何产妇在弥漫性血管内凝血(DIC)相关性大量出血后突发意外的心肺衰竭，就应当考虑羊水栓塞的可能性。 虽然羊水栓塞(APE)的特征性表现是心肺衰竭伴严重出血，但需要注意的是，根据公开发表的羊水栓塞状态的定义，凝血也可能孤立发生。在2011的一篇综述中，Michael Benson博士指出，至少有6例报告描述称凝血是羊水栓塞的唯一临床表现(Clin. Dev. Immunol. 2012:946576 Epub 2011 Sept. 29 [doi:10.1155/2012/946576])。 羊水栓塞是一种排除性诊断，而且诊断依据是症状和临床表现，而不是实验室或病理检查。目前已达成广泛共识，认为符合以下4项关键征象/症状中的至少1项即可作出羊水栓塞的临床诊断(在没有其他医学问题或解释的情况下):心血管衰竭[低血压和(或)心脏骤停]，呼吸窘迫，DIC，昏迷和(或)惊厥。 羊水栓塞可能在产程中和分娩结束后短期内的任何时间点突然地、不可预料地发生。曾有报道称分娩后48 h仍可发生羊水栓塞。 同时也需要警惕肺栓塞，事实上肺栓塞是羊水栓塞鉴别诊断的一部分。肺栓塞患者通常不发生典型的DIC型凝血障碍，而羊水栓塞患者均存在凝血障碍且常有大出血。 羊水栓塞的发病率难以确定。2009年一项循证回顾性研究报告称，根据以人群为基础的大规模研究数据估算，羊水栓塞发病率为1:15,200次分娩(美国)和1:53,800次分娩(欧洲)(Am. J. Obstet. Gynecol. 2009;201:445.e1-13)。近期报告的澳大利亚估计发病率为3.3例/10万次分娩(BJOG 2010;117:1417-21)。 已发表的其他报告和综述所描述的估计发病率范围相当宽泛。例如，《麻醉与镇痛》杂志发表的一篇报告称，羊水栓塞发病率在1:8,000次分娩~1:80,000次分娩之间(Anesth. Analg. 2009;108:1599-602)。 目前我们对羊水栓塞的病理生理学知之甚少，这使我们不清楚为何一些表面稳定的产妇却会发生这种严重甚至危及生命的衰竭。在70多年前羊水栓塞首次被描述时，人们认为它是羊水进入母体循环并阻碍肺血流的结果，因此将其命名为“羊水栓塞”。然而，过去数十年间的研究却一直得出与该观点相悖的证据。正如Benson博士所说的，目前的观点已经抛开了栓塞，而是朝向产妇对胎儿的免疫反应。 研究者已经提出了一些可能的免疫机制，如补体活化和类似过敏的反应，但还需要开展更多的研究。无论如何我们必须意识到，“羊水栓塞”这一名称可能并未准确反映这些患者体内的真实情况。 治疗方面，通常首先是让患者度过初期的心血管衰竭——常常表现为低血压和心脏骤停，以及治疗缺氧和迅速纠正血流动力学不稳定性。为了保护母亲和婴儿的生命和神经功能完好性，必须有充分的团队合作。例如，建立和控制气道需要用到麻醉，重症监护在正性肌力支持中必不可少。持续性心脏、呼吸和血压监测，以及积极的呼吸和循环支持非常关键，需要心脏病专家的参与。 护士在仔细入液量和出液量以预防继发性肺水肿方面也发挥着重要作用。羊水栓塞对心肺的巨大损害会使患者极易发生肺水肿，仔细记录液量非常有助于确保患者不会负荷过重。 为了逆转羊水栓塞伴随的凝血障碍，需要积极采取血液置换。输注浓缩红细胞是首要选择，但也应准备好新鲜冷冻血浆、血小板和冷冻沉淀剂以供快速干预所需。 近年来采用重组因子?a(r?a)治疗羊水栓塞患者出血的报告带给了我们希望，但对2003~2009年期间病例报告的回顾性分析提示，这种促凝剂可能实际上反而不利于预后(Anesthesiology 2011;115:1201-8)。事实上，与其他类型产后出血患者不同，羊水栓塞患者的组织因子血液浓度较高。重组因子?a可以与组织因子结合形成血管内栓子，导致重要器官血栓栓塞。 如果患者尚未分娩且发生心脏骤停，应考虑行急诊剖宫产。在复苏过程中促进分娩不仅可增加无神经损害的新生儿存活率，而且可改善产妇的复苏效果。在发生心脏骤停后，我们有4 min的时间窗可以避免胎儿神经损伤和改善产妇预后。美国心脏协会(AHA)于1986年采纳了这一“4 min”，20多年来的文献也支持临床采用该原则(Am. J. Obstet. Gynecol. 2005;192:1916-21)。 虽然羊水栓塞的预后已有所改善，但它仍是母婴健康和生命的重大威胁。例如，澳大利亚研究者近期报告，羊水栓塞产妇和新生儿的死亡率分别高达35%和32%。这与英国产科监测系统的报道结果相似(BJOG 2010;117:1417-21)。 子宫破裂 为了减少剖宫产，产科医生又开始鼓励剖宫产后再次妊娠阴道分娩(VBAC)。由于尝试VBAC的产妇发生子宫破裂的几率较高，我们对于这类产妇应当多加警惕。我们也必须尽可能评估产妇因VBAC失败而导致急诊剖宫产和子宫破裂的风险。 美国妇产科学会(ACOG)目前建议，对于有1次剖宫产史且采取低横切口的女性，多数情况下应与其商议VBAC并进行阴道试产。ACOG在2010年VBAC实践公告中指出，多项大规模研究显示，这类产妇在阴道试产之后发生子宫破裂的几率约为0.5%~0.9%。 ACOG还表示，很多曾被认为是高风险的产妇仍可能适宜行剖宫产后再次妊娠阴道试产(TOLAC)。下列情况已不再是VBAC的禁忌证:曾接受2次低横切口剖宫产;怀疑巨大胎儿;双胎妊娠;既往剖宫产多于1次;曾接受1次低垂直切口剖宫产;妊娠超过40周;甚至臀位的体外回转术(Obstet. Gynecol. 2010;116:450-63)。 ACOG公告强调了商议的重要性，并提到首次产前访视时的6个因素可以预测VBAC的成功几率，其中包括产妇年龄、体重指数和阴道分娩史(Obstet. Gynecol. 2007;109:806-12)。 这种个体化风险评估非常重要。剑桥大学的Gordon C. S. Smith博士及其同事也建立了一套评估风险和告知讨论的模型(PLoS Med. 2005:2:e252)。根据这一模型，预计剖宫产(阴道试产失败)风险低于20%的产妇，发生子宫破裂的几率很低，仅为2.0例/1,000次分娩，而预计剖宫产风险高(定义为超过40%)者的子宫破裂几率为9.1例/1,000次分娩。 虽然从绝对值上看风险较小，但有剖宫产史者进行阴道试产存在子宫切口破裂的固有风险。如果胎儿确实被挤出切口而进入腹腔，母婴均面临很高的疾病和死亡风险。 提示可能发生子宫破裂的症状和体征包括:胎心率模式发生改变，不再是正常的3类胎心;不明原因的阴道出血;频繁的硬膜外给药或在硬膜外麻醉下疼痛不缓减;宫腔内测压导管(IUPC)显示子宫张力丧失。如果刷新IUPC后仍显示异常读数，就应确立子宫瘢痕破裂的诊断。 除了及时识别，快速分娩和血液置换也是改善预后的关键。子宫破裂患者的凝血障碍是稀释性的而非消耗性的，因此这些患者不仅需要输注浓缩红细胞，也需要输凝血因子和其他血液制品。在其他类型的产科出血中，失血量通常超过输血量。 近期一项以人群为基础的注册研究纳入了94例有剖宫产史的子宫破裂患者，结果显示在TOLAC(与择期或急诊的临产前剖宫产相比)之后被诊断为子宫破裂的患者中，近半数发生了中度产后出血，15%发生重度产后出血，4%需要行围产期子宫切除术(BJOG 2010;117:809-20)。 81例尝试VBAC之后发生子宫破裂的患者中，48例(59%)发生围生期并发症。其中9例新生儿(19%)发生严重后果(3例死亡，3例重度窒息，3例缺氧性脑病)。为了降低医源性子宫瘢痕破裂的风险，应谨慎选择适当的引产方法。 围产期心肌病 这种并发症的特点是因明显左心室收缩功能障碍而发生心力衰竭。这是一种排除性诊断，必须除外继发于左心室功能障碍、具有同样症状和体征的其他形式心力衰竭，以及其他原因导致的心脏疾病和其他形式的心力衰竭。 这种相对罕见的心肌并发症可在产后5~6个月才发生，但通常出现在产后早期，约有75%的患者在产后第1个月内发病(Postgrad. Med. J. 2011;87:34-9)。在妊娠期获得诊断的患者多数是在孕晚期发病。 人们已提出了多种可能的病因，从病毒性心肌炎和激素调控异常，到催乳素分泌过多和妊娠免疫反应异常，但确切原因仍然不明。 在美国，该病的发病率可能呈上升趋势。根据近期Uri Elkayam博士发表的一篇综述，估计发病率约为1例/3,200次分娩，非裔美国人发病率尤其高(在一项研究中甚至增加16倍)(J. Am. Coll. Cardiol. 2011;58:659-70)。 近年来还有报道称，海地和撒哈拉以南非洲某个地区的发病率分别高达1例/300次分娩和1例/100次分娩(Obstet. Gynecol. Clin. N. Am. 2010;37:283-303)。 显然，我们必须认识到，某些种族和人群似乎风险更高。妊娠高血压和先兆子痫也常认为是危险因素，经产、肥胖和高龄产妇也是如此。 诊断围产期心肌病需要高度谨慎和警惕，特别是因为呼吸急促、外周水肿和精疲力竭等症状与正常妊娠的典型症状相似。根据Cruz博士及其同事的综述，对于任何有夜间阵发性呼吸困难、胸痛、夜间咳嗽、新发返流杂音、肺裂纹、颈静脉压升高的孕产妇，均应强烈考虑围产期心肌病的可能性，肝肿大也应引起怀疑。 妊娠期被诊断为围产期心肌病的患者的分娩时间取决于其状态。如果患者对药物治疗有应答，而且心血管状态足够稳定以耐受心力衰竭，就可择期在孕37周时引产。如果患者状态不稳定，或者左心室功能较差或正在恶化，就应考虑提早分娩。 阴道分娩常常更为可取，因为这样可以降低与麻醉和手术分娩相关的潜在风险，如血栓或感染。然而有时候，剖宫产可能是唯一的选择。对于已进入产程的患者，非常重要的一点是缩短第二产程，可选用低位产钳或真空装置。 治疗围产期心肌病需要心脏病科、重症监护、麻醉科与护理人员的团队合作。患者产后会发生液量变化，在此期间应当住在重症监护病房或其他严密监护病房。 围产期心肌病的治疗目的是改善症状、延缓左心室功能障碍和心力衰竭进展，并防止心律失常和血栓栓塞。 利尿剂、硝酸盐和肼屈嗪常常符合适应证，而且在妊娠期使用也是安全的，β-受体阻滞剂美托洛尔和普通肝素/低分子量肝素抗凝(几乎所有的围产期心肌病患者均符合抗凝剂适应证)也较安全。非药物治疗的重点是减少流体和盐的摄入量，并监测电解质水平和消除任何不平衡。 在研究方面，动物实验和临床初步证据提示，催乳素抑制剂溴隐亭可能对围产期心肌病患者的预后有利(Circulation 2010;121:1465-73)。 根据Cruz博士的综述，临床报告的围产期心肌病病死率可高达18%~56%。但另一方面，许多患者可以完全康复和左心室功能正常化。Elkayam博士经过回顾性研究后称，超过50%的围产期心肌病患者左心室功能恢复正常，通常是在获得诊断后2~6个月内恢复。 如果左心室功能障碍未能完全消除，那么应避免再次妊娠，甚至即使左心室功能恢复正常，再次妊娠时仍有复发持续性功能障碍的风险。 Whiteman博士是美国南佛罗里达大学母婴科代理主任，她报告称无相关利益冲突。