【doc】盆底肌功能失调

【doc】盆底肌功能失调 盆底肌功能失调 200O年3月第3卷第1期ChinJGa寝亘坚竖婴圣: ?m山mon.Lond~:Ed~acdAmdd,1994,121一l32.7 2DehzE.~roederP,Grunc]aehM,cta1.Successful clinicalsIl1aU一]xn+elwamplantatlo..TransplantPmc19t301 22.2501—25?8 3GritD.WallW,Mimea~tR,eta1.Seesmall- bowul/li~rhans山non.Lancet19901335:181—184. 4StarzlTE,TodoS,TzaldsA,eta1.:MMominalorganduster9 transplantadonforthetreatmentofupperabdominal mah~ncies.Surg19991"323:374—376. 5李宁,黎介寿.小肠移植见:夏穗生主编临床移植医1O 学杭州:浙江科技出舨社,1999438—450. 6TodoS,TzaldsA,ReyesJ,etalcalintestinal transp~ntafionatUniversityofPil.tsbru~t.Trmts#antPr1w 1994;26:1409—1410. j_, ,\重,砥I GrantD.Cun~ntresults0fint~'inal岍m叩】am.The lmemat~dInTzmasplmaa6onRegis~.Lancet1996; 2:1801—1804. GrantD.Intestinal?aIl:1997report0fthe Interracia1.Registry.Transplartlation1999167:1061— 1064. Abu一日删KM,ReyesJ,FungJJ,eta1.Evdufi~'t0f chnicalintestinalaII【ation:improvedOlltOOZ/~andcost effeetiwmes~n?g口1999131:582—585. 夏穗生.小肠移植.见夏穑生主编现代腹部外科学 武汉:湖北科技出版社.1996563—565 (收稿:1999—12一凹修回:2O0O—o2一lO) 1箱_芙目 卵一.盆底肌功能失调k7 喻德洪 盆底肌功能失调是一组导致顽固性便秘的常 见疾病.过去对这一组疾病认识不清,一般教科 上甚至肛肠外科专着上也很少提及.近年来由于 盆底动力学的开展,对排便的有了新的认识, 从而开展了盆底肌功能失调的诊断及治疗.目前 国内外报道逐渐增多,而且愈来愈受到人们的重 视…. 一 . 诊断要点 盆底肌功能失调的主要表现为粪便在肛管,直 肠处排出受阻,故又称出口梗阻型便秘.临床以排 便困难为主要表现,其次有排便不尽感,有时需用 手法协助排便.诊断要点:(1)有长期排便困难史, 有时需用手法协助排便,如用手指伸A直肠内挖大 便,在阴道内或会阴部加压协助排便;(2)直肠指诊 示肛管压力高,直肠黏膜向前膨出,直肠黏膜松弛, 摒便时可将直肠手指推出,盆底肌不松弛;(3)排粪 造影示直肠不能排空;(4)气囊逼出试验示不能或 延迟排出;(5)结肠运输时问测定示仅在乙状结肠, 直肠处有延迟. 临床上常见于直肠前突,直肠内套叠,耻骨直 肠肌痉挛或肥大,肠疝,乙状结肠膨出及肛管内括 约肌痉挛性失调等疾患. 作者单位:2130433上湃,中国人民解放军第二军医大学长海医院肛脑 外科 二同步排粪造影和腹部盆腔造影l3J 排粪造影用于研究盆底疾患已有3O多年历 史,对于识别直肠前膨出和直肠内套叠颇有价值, 但有不能显示腹膜的局限性,因此,它难以识别肠 疝,电不易发现诸如闭孔疝,会阴疝等罕见的盆底 疝.近年来较多学者应用了同步排粪造影和腹腔 造影,由于后者直接显示了腹膜轮廓,从而使识别 肠疝及各种腹膜疝和盆底异常成为可能.Brenmaer 报告l2例同步排粪造影和腹腔造影均显示了腹膜 疝,共3种类型:阴道腹腔疝,隔腹膜疝和直肠腹膜 疝,也有3种疝同时出现者l2例均未出现并发 症 过去对肠疝的诊断较困难,对肠疝合并直肠内 套叠者,只注重后者的治疗,效果常不佳.作者曾 有这方面的教训,如直肠内套叠行Delonne手术后, 手术成功,术后直肠指诊可扪到环行切除直肠内脱 垂的黏膜愈合好,内套叠征象明显改善,但患者仍 有排粪困难及排粪不全感,后经同步排粪造影和腹 腔造影,证实有直肠全层套叠及肠疝,子宫直肠陷 凹较深,经腹修补肠疝及直肠固定术,取得了良好 效果.因此有条件的医院应开展这种检查.以提高 顽固性便秘临床治疗效果 三治疗 (一)盆底肌再训练 过去对盆底肌功能失调多数采用手术治疗,但 60?国星墅苤鲞笙旦筻鲞蔓!塑』s吗:,Mardl20~,vd3,Nol 其远期疗效常不好,少数还会致不良后果.近年来 了解排粪及排粪控制过程是一已知的反射性社会 行为,当坚持随意性控制排粪过程时,原学会的自 主排粪就会遗忘.盆底肌功能失调的特点为试图 排粪时,盆底肌收缩但无法松弛生物反馈疗法运 用行为控制原则,主要原理是采用盆底肌再训练 (表1),来改善盆底肌功能失调.这种再训练包括 患者积极恢复再学习,重新学会协调排粪的认识过 程.应用直肠内气囊可帮助患者再领会直肠刺激 的感觉及盆底肌协调.人工粪便通过排粪实践加 强患者的学习.饮食调理可使大便量多并形成最 佳黏稠度以利排粪.心理学家对损害的测定及纠 正也有利于排粪. 表1盆底肌再训练 盆底肌再训练并不都能成功,约2/3的患者可 改善症状,这些改善与盆底参数正常化有关.复杂 症状的改善有客观的,也有主观的.主观的功能正 常化指标为(1)症状改善;(2)自动排便改善;(3)灌 肠次数减少;(4)手法助排便少用.客观的功能正 常化指标为(1)肛管直肠角活动增加;(2)会阴下降 改善;(3)人工大便排出率增加;(4)结肠运输时间 减少.症状改善可立即见效,并可维持3年以上 凡症状复发者就需要再训练. 盆底肌功能失调的患者手术要慎重,特别是要 避免行结肠全切除术.若盆底肌再训练失败,可考 虑局部修补术. (--)经腹直肠阴道固定术 Silvis等E4认为经腹直肠阴道固定术治疗便秘 有效率达76%(13/17)优点是可同时纠正直肠前 突,直肠内套叠及阴道后疝等解剖畸形. (三)Delorme手术修补直肠内脱垂的适应证 SMezneff等认为Delomle手术病例应无直肠 骶骨分裂,大便失禁,慢性腹泻及会阴下降等疾病. 否则效果不好.因为直肠脱垂合并直肠骶骨分离, 常提示有过多的直肠系膜游离,并潜生有直肠全脱 出的危险,外科手术不但需要修复脱垂,而且需要 行直肠固定术或乙状结肠切除术.Delorme手术抑 制直肠和内括约肌功能的共济运动,改变了直肠 的顺应性和敏感性以及对括约肌的牵拉,均加重大 便失禁.Delom~e手术使直肠顺应性降低,容量减 少,也增多了大便次数,使慢性腹泻恶化.会阴下 降常致会阴神经损伤,这也是Delorme手术难以纠 正的.因此,在由远端直肠内脱垂引发的排便不畅 的病例中,严格地选择标准是Delorme手术获得满 意,持久疗效的关键. 小结 I慢性便秘是多种因素所致的最终表现,其原 因是多方面的,如生理上,医学上的因素,还有流行 病学上及行为因素. !.非手术性保守治疗对大多数慢性便秘是适 宜的,只有少数慢性顽固性便秘需要手术治疗. 3系统地检查结肠动力学及盆底功能,可选辑 哪些患者适宜手术. 4慢运输型便秘的长期手术效果是好的据 12位作者统计327例患者满意率达74%,100% 5.对盘底肌功能不良者可用盆底再训练 治疗,将可能得到好的结果 6要注意的是对肠易激综台征(IBS)要避免手 术,因可致坏的结果,只适宜用内科方法治疗. 7慢性便秘的诊断牵涉面很广,涉及到前期,后 期,中医及西医,内科及外科等多学科,希望今后以上 各科能合作研究,以提高我国便秘的诊治水平. 参考文献 l喻德洪慢性顽固性便秘的诊断及治疗.见喻德洪主编 现代肛肠外科学北京:人民军医出版社,1997473 2喻德洪.慢性顽固性便秘的诊治外科1996;1:1】9. 3喻穗洪关于提高我国便秘外科工作的一点建议世界 华人消化杂志1997;7:169 4SiMsR,Co0s髓nHG,~qe[1AV,et.,Uxlmainal rectora百nopexy:n~Jdifiedt~hniquetotreateomtipafionDis c0ionRectum1999;42:82- 5SiolemoffI.M~doufA,CJ,et.Selectioncriteriafor interim]rectalprolapserbyDelorme'stmmrectal excisionDisColonR~'tum】999)42:367, (收稿:1999—09—21修回:200i)一o1—0s)