【doc】肝移植术64例急性排异反应预防及护理

【doc】肝移植术64例急性排异反应预防及护理 肝移植术64例急性排异反应预防及护理 齐鲁护理杂志2012年第18卷第11期 泌尿外科腹腔镜手术的护理过程中存在着众多安全隐 患,患者体位不当会造成神经受压迫而损伤;腹腔镜器械结 构复杂,零部件多,易遗留在患者体内,或因磨损污染等给患 者带来不良影响;术中易出现二氧化碳性气腹,不及时处理可 能并发肺栓塞;医护人员对手术器械的使用不够,也可能 给手术带来一些不良影响.因此,泌尿外科腹腔镜微创手术 的术中护理是一个综合而复杂的过程,护理人员在术中应加 强体位的规范,避免气体进入患者体内,同时建立科学合理的 设备#管理#,定期对护理人员进行培训,提高护理人员专业 素质,多方面杜绝围术期隐患. 近年来,加速康复理念在外科护理工作中逐渐受到了重 视.加速康复理念的目的在于提供更科学合理的临床护理服 务,缩短患者住院治疗时间,从而减少患者应激反应,降低患 者的经济负担.加速康复理念指导下的护理工作,最明显 的优势在于明显减少了各种治疗护理手段对患者机体的刺 激,增加了患者的机体耐受力.本次研究中,观察组患者的置 管引流时间,尿管留置时间,静脉输液时间,术后住院时间均 明显短于普通组患者(P<0.05),这主要得益于加速康复方法 在观察组患者护理中的应用. 参考文献 [1]AlonsoS,AlvarezM,CabreraPM,eta1.Percutaneousure. teralcatheterizationinlaparoscopicsurgery:valueofne- phroscopyneedletrocar[J].Urology,2009,73(5):6. [2]王荣江,王伟高,钟欢,等.腹腔镜技术在泌尿外科器官 保留和功能重建中的应用[J].实用医学杂志,2009,25 (1):104—106. [3]刘晓琴,何振惠.腹腔镜手术在泌尿外科的应用及护理 配合[J].中国临床护理,2010,2(2):178—179. [4]胡雪飞.泌尿外科后腹腔镜手术中存在的护理隐患及分 析[J].中国临床护理,2009,1(4):299—300. [5]彭秀晴,郭明珂,刘廷江,等.加速康复外科理念在泌尿 外科腹腔镜围术期护理中的应用[J].中国全科医学, 2010,13(12):1352—1354. 本文编辑:李梅2011—11—10收稿 肝移植术64例急性排异反应预防及护理 张莉,张惠云.刘卫 (山东省千佛山医院山东济南250014) 【摘要】目的:探讨肝移植术后早期急性排异反应的预防及护理方法.方法:对64例原位肝移植术后应用免疫抑制剂抗排异反 应的患者采取综合观察与护理,总结预防及护理急性排异反应发生的经验.结果:本组9例患者术后出现急性排异反应,经积极 诊治与护理,急性排异反应得到有效控制并好转出院.结论:急性排异反应一般发生在肝移植术后早期,特别是在第5,14天, 完善的术前准备,严密的术后监护,对病情的密切观察及对免疫抑制剂的充分了解,可以有效预防急性排异反应的发生,实施积 极有效地护理可有效控制急性排异反应,提高患者生活质量. 【关键词】原位肝移植;急性排异反应;预防;护理 中图分类号:R473.6文献标识码:BDOI:10.3969/j.issn.1006—7256.2012.11.029文章编号:1006—7256(2012)11—0053—02 肝脏移植是目前治疗终末期肝病的最有效手段,目前国 内肝脏移植的手术技术日臻成熟完善,使并发症的发生率逐 年减少,但是排异反应仍是肝脏移植术后最常见和最严重的 并发症.如何观察并早期预防急性排异反应已成为肝移植术 后护理的重点和难点之一.2009年1月,2011年9月,我们 共实施原位肝移植术64例,并给予早期急性排异反应的预防 及护理,效果满意.现如下. 1资料与方法 1.1临床资料本组64例,男57例,女7例;年龄30—70 岁,平均47.4岁.其中终末期肝硬化18例,重症型肝炎9例, 肝癌36例,肝豆状核变性1例. 1.2免疫抑制剂的选择本组患者术后免疫抑制给予甲强 龙加普乐可复(FK506)加骁悉(MMF)的三联.术中500 mg甲强龙静脉滴注,术后第1天200mg分4次静注,然后每 天减40mg,5d后改为口服甲强龙.术后第1天口服FK506 0.10,O.15mg/(kg?d),每12h1次;口服MMF1.0,1.5 g/d,每12h1次.每天抽血化验检查肝肾功,并注意胆汁颜 色及量的变化. 2结果 本组有9例患者分别于术后6—17d出现急性排异反应, 平均发生率为14%,表现出转氨酶,胆红素升高,胆汁量减少, 颜色变淡等症状;其中4例出现神经症状,如烦躁,精神恍惚, 嗜睡等;7例体温升高超过38?.均经肝穿刺活检证实为急 性排异反应,给予甲强龙500mg静脉滴注冲击治疗3d后好 转,患者均顺利康复出院. 3急性排异反应的诊断 3.1观察腹痛情况注意观察患者腹部疼痛的性质,程度, 部位等,应与胆道并发症,腹胀,应激性消化道溃疡疼痛相区 分,急性排异反应一般为右上腹移植区胀痛,触痛.胆道并发 症一般为轻微右上腹腹痛,有时切口有胆汁渗出或引流管引 出胆汁并伴有腹膜炎. 3.2观察胆汁情况注意观察胆汁引流量,颜色,性质,透明 度等,并做好记录.胆汁的产生是肝功能良好的标志.胆汁 较黏稠,贴附于管壁,正常引流量术后每日逐渐增加,颜色和 53 量的变化提示胆汁生成缓慢以及移植肝功能不全,量少,水样 和绿色带混浊或褐色提示肝功能严重受损.排异反应时胆汁 分泌量明显减少,颜色变淡,质地稀薄甚至出现混浊絮状物. 3.3观察排异反应征象急性排异反应一般发生在肝移植 术后早期,特别是术后第5一l4天.患者常伴有发热,移植肝 区疼痛,血清胆红素,碱性磷酸酶,白细胞,血清转氨酶升高和 凝血酶原时间延长,同时伴有精神萎靡,食欲缺乏,不适乏力, 抽搐甚至肝性脑病等.尤其是体温与血压的改变,因体温的 升高常反映患者发生感染或排异反应,应连续密切监测生命 体征的变化,同时观察皮肤,巩膜黄染消退情况. 3.4B超检查每日做床边B超,观察肝动脉,肝静脉,门脉 血流状况,保障移植肝血供良好,防止肝动脉血栓形成.观察 肝脏大小是否正常或肿大,肝动脉及门静脉血流速的变化,有 排异反应时流速偏低,肝动脉频谱呈平直低钝. 3.5肝穿刺活检在肝移植排异反应的诊断和鉴别中,移植 肝的急性排异反应有时很难与其他原因引起的肝功能障碍相 鉴别,特别是与感染,肝动脉血栓,肝脏中毒,胆道并发症等区 分.肝穿刺活检可为诊断提供依据,临床穿刺部位多在右腋 前线7—9肋间隙,叩诊肝浊音界处.但在体检时觉肝浊音界 不是很明确,可以在穿刺前以B超定位,确定肝上,下界.穿 刺后绝对卧床24h,密切监测血压,脉搏,观察有无穿刺部位 出血,腹痛等症状. 4急性排异反应的预防 急性排异反应是引起移植肝早期功能不良的常见原因之 一 .护士应严格掌握免疫抑制剂的使用注意事项及对免疫抑 制剂副作用的观察,并对患者及家属进行详细宣教,使患者知 道服药时间,服药方法,作用持续时间,大致作用机制及其可 能出现的副作用,对合理正确使用免疫抑制剂,最大限度地发 挥疗效,早期发现副作用并积极防治,预防和治疗急性排异反 应有重要意义.肝移植术后1—2周内应密切观察患者身心 变化,每班都要对患者健康状况进行评估,分析其健康需要, 采取相应护理措施.为患者提供情感化,个性化护理,并将各 项观察指标绘制变化曲线图,以确保每日每班护理的连续性 和整体性,及时发现和解决患者的健康问题,满足其健康需 要,以便及早发现和处理急性排异反应,体现护理的积极,主 动性. 5急性排异反应的护理 5.1一般护理按医嘱及时准确采取血标本送检,以监测肝 功能各项指标及血中FK506浓度,判断肝功能恢复状况及治 疗效果.护理过程中要督促患者严格做到定时,定量,饭前 1—2h口服FK506,与果汁充分混匀后服用,既可以减少胃肠 道反应,又能增加药物的生物利用度,服用1h后进食或服用 其他药物.留置胃管的患者应提前1h闭管,给药后闭管1h. 静脉用药应严格无菌操作,现用现配,以保证药效.观察患者 一 般状况,食欲,体重,消化道症状和肝功能变化.定期监测 FK506血药浓度,遵医嘱调整剂量,既达到免疫抑制效果,又 能减少毒副作用和降低排异反应的发生率. 5.2药物副作用注意密切观察有无药物副作用,FK506最 常见的副作用有震颤,思维紊乱,失眠,恶心,呕吐等,其次为 54 齐鲁护理杂志2012年第18卷第11期 高血糖,高血压和感觉异常等,护理过程中要注意患者有无上 述症状,定时监测记录血压,血糖,遵医嘱对症治疗.做好生 活护理和心理护理,减轻患者思想负担;MMF主要发生胃肠道 反应和白细胞减少等.因此,患者一旦出现头痛,呕吐,便血, 水肿等应及时报告医生处理.定期查血药浓度和肝肾功能及 血常规等,以便及时调整用药,FK506血药浓度监测十分必 要,对指导合理用药减少毒副作用,具有重要指导意义,早期 可每周1次,1个月后病情稳定可每月1次,半年后可每3个 月监测1次.如有异常应及时通知医生,遵医嘱进行针对性 治疗. 5.3预防感染肝移植患者机体抵抗力差,术后免疫抑制剂 的应用导致免疫系统抑制以及应用大剂量甲强龙冲击治疗, 更增加了感染机会.应常规应用抗感染药物,术后安置患者 于移植监护病房,对其实行严格的保护性隔离,重视无菌操 作,加强基础护理,定期做胆汁,引流液,痰等培养及药敏试验. 6讨论 目前困扰肝移植的主要问题就是排异反应,如何解决异 种肝移植过程中的免疫排异是今后肝移植的主攻方向之一. 新型免疫抑制剂的不断问世,强有力地推动了肝移植和其他 器官移植的成功开展.但是免疫抑制剂的应用又带来了一系 列相关的副作用,如何进一步开发新一代的免疫抑制剂,即在 保持控制免疫排异反应的同时最大限度地降低免疫抑制剂对 机体全身免疫功能的抑制是肝移植研究中的重点.本研究发 现,完善的术前准备,严密的术后监护,对病情的密切观察及 对免疫抑制剂的充分了解,可以有效预防急性排异反应的发 生,实施积极有效地护理可有效控制急性排异反应,提高患者 生活质量0. 随着分子生物学的发展,基因治疗应用于肝移植也已初 现端倪,通过把相关基因导入异种供体,使供体的相关抗原暴 露减弱或下调受体的免疫功能将有助于促进供肝的免疫耐 受.另一项在体外及动物实验中的基因试验结果显示,将生 物或物理载体携带编码相关蛋白的DNA导人移植细胞或移 植器官内,使之在局部产生相应的抗排异蛋白质,能使抗免疫 排异反应局限于移植细胞或器官的局部或诱发免疫耐受,可 避免免疫抑制剂对全身免疫系统的干扰.未来对同种或 异种肝移植的免疫治疗研究很可能采用基因转化技术向供体 内插入以DNA编码为主的组织相容性抗原复合物,补体结合 或非活性蛋白质以及重组抑制细胞激素的相关基因,从而诱 发免疫耐受,有效降低肝移植后的排异反应. 参考文献 [1]陈志群.原位肝移植术后近期并发症的观察及护理[J]. 齐鲁护理杂志,1998,4(3):1012. [2]郑树森.肝脏移植[M].北京:人民卫生出版社,2001: 472—477,598—599. [3]苏泽轩.现代移植学[M].北京:人民卫生出版社,1998: 353. [4]梁翠萍,刘华,李玉,等.同种原位肝移植术后早期并发 症的观察及护理[J].实用护理杂志,2001,17(3):2021. 本文编辑:刘珊珊2011—10—25收稿