表3： 江苏省儿童口腔疾病干预项目（窝沟封闭/复查）记录表

3： 江苏省儿童口腔疾病干预项目（窝沟封闭/复查） 附件3: 江苏省儿童口腔疾病干预项目(窝沟封闭/复查)记录表 市 区/县/县级市 乡镇/街道 学校 年级 班 性别代码: 萌出代码: 牙 面 情 况 封闭执行情况 牙萌检查/操作 1=男 1=未萌出/缺失 检查/操作者 一 般 信 息 位 出 日 期 合 郏 舌 近 远 合 郏 / 腭 2=女 2=部分萌出 3=完全萌出 16 姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 26 牙面情况代码: 地址: 0=完好或深浅窝沟 36 1=有龋 电话: 46 2=充填有龋 3=充填无龋 复查情况: 4=封闭完好 16 5=深窝沟 6=其它情况 26 第一次复查: 36 封闭执行情况代码: 1=封闭 46 2=未封闭 16 封闭复查情况代码: 26 第二次复查: 1=有龋 36 2=充填有龋 46 3=充填无龋 4=封闭完好 16 5=封闭剂部分脱落 6=无封闭剂 26 第三次复查: 7=其它情况 36 46 说明: 1、只有“萌出”填写“3”的牙， 16 继续填写“牙面情况”; 26 2、只有“牙面情况”填写“5”的 第四次复查: 面，继续填写“封闭执行情况”。 36 46 表4: 2012年江苏省儿童口腔疾病干预项目工作进展报表 项目县(市、项目执行机健康教育覆盖医务人员培训8岁儿童口腔健窝沟封闭儿窝沟封闭发项目任务完 成 率 区) 名 称 构数(家) 人数(人) 数(人) 康筛查人数(人) 童人数(人) 牙数(颗) 牙数(颗) (%) 合 计 填报单位: 填报人: 填报日期: