PTCD改良术后的临床护理

PTCD改良术后的临床护理 中外医学研究2009年11月第7卷第12期CHINESEANDFOREIGNMEDICALRESEARCH -l嚣零簦誊?骆!零强露_孽曩誊强磐豫曩参嚣?劳象荔誊曩耍嚣誊:簪:雾彰彰舞嚣蟹 PTCD改良术后的临床护理 陈丽娜 无锡市第二人民医院党办(江苏无锡214002) 【摘要】报告31例恶性肿瘤所致梗阻性黄疸患者应用PTCD改良术的围手术期护理.本组 术前通过有效心理护理及呼吸训练, 调整患者身心状态,确保手术穿刺顺利.术后严密观察生命体征及腹部体征,做好管道护理, 防止并发症,改善肝功能,提高生命质量, 延长患者寿命. 【关键词】PTCD;黄疸;护理 经皮肝穿胆道引流术(Percutaneoustranshepaticcholangial drainage,PTCD)在临床开展已2O多年,是目前提高恶心梗阻性 黄疸患者生存质量的理想姑息性治疗方法,可有效减轻瘙痒,缓 解消化功能紊乱,改善食欲0J.由于介入放射技术的普及,笔 者所在医院近4年开展了PTCD技术改良,将深静脉置管应用于 PTCD技术.由于深静脉置管质地柔软,组织相容性好,对机体刺 激性小,操作简单,便于固定不易滑脱等优点,在有效延长患者的 寿命,确切临床效果的同时,减轻了患者生存期带管的痛苦,降低 了经济费用.因此,该技术得到了患者和家属的普遍认可,在 PTCD的临床应用中卓有成效. 1资料与方法 1.1一般资料选择2006年3月,2008年12月收治的恶性肿 瘤所致梗阻性黄疸患者31例,平均年龄为69岁.均由临床B 超,CT扫描确诊.临床现为腹痛,腹胀,黄疸进行性加重,皮肤 瘙痒,食欲减退,消瘦,恶心呕吐,发热等症状. 1.2方法术前应用抗生素3d,教会患者练习吸气,屏气,目的 是使其做到与检查和穿刺时吸气深度一致.患者取仰卧位,常规 消毒铺巾后,以B超引导,选择最轻易穿刺点为进针点,确定进针 方向及深度,用2%利多卡因局部麻醉,于进针点戳深达肌层的 小口,将PTCD穿刺针放入孔内,调整探头,使穿刺引导线通过需 穿刺的胆管穿刺点.嘱患者屏住呼吸,迅速将针刺入肝内,避免 穿刺中划破肝包膜表面.当针尖到达胆管壁时,稍加力即有突破 感,此时,超声显示针尖在胆管内,拔出针芯,有胆汁流出,穿刺成 功,满足后沿针鞘导人交换导丝,在导入支撑导丝后送人深静脉 置管,固定好引流管,严防折叠,脱出. 2结果 本组31例患者行PTCD治疗后,其中21例患者食欲增加,黄 疸逐渐减退,皮肤瘙痒明显改善,4周后恢复正常.血清胆红素 术前217—318p~mol/L,术后多在7—14d降至91—141p,mol/L. 谷丙转氨酶,谷草转氨酶下降且接近正常值.其余10例患者黄 疸消退时间较长. 3护理 3.1心理护理患者术后康复期的心理状态,与手术后康复有 着密切关系.护理人员术前应多关心安慰患者,减少护患之间生 疏感和距离感,热情向患者指导吸气,屏气等配合方法,介绍 PTCD成功的实例或请疗效好的病友介绍情况.消除患者对手术 后的惧怕和面对持续外引流的不接受.为患者营造一个舒适,安 静,美丽的修养环境,尽量减轻不适症状,有助于患者树立战胜疾 病的信心,使患者积极配合治疗.由于本组患者已属癌症晚期, 确诊,手术治疗,肿瘤晚期宣判等噩耗接踵而至,给患者及家属造 成极重的心理负担.持续癌性剧痛,梗阻性黄疸所致皮肤瘙痒常 致患者彻夜难眠,患者基本上处于烦躁,易怒等负性情绪状态,严 重者可出现自杀等极端行为.护士应着重做好心理护理,消除患 者疼痛及瘙痒护理,可遵医嘱给予止痛剂,皮肤瘙痒者可用炉甘 石洗剂外涂,使患者在较好的心理状态下接受治疗. 3.2术后一般护理经批肝穿胆道引流术具有创伤性,术后要 求绝对卧床休息6h,给予吸氧,检测生命体征到平稳.密切观察 患者有无面色苍白,出汗,腹痛,发热,寒战,恶心,呕吐等病情变 化.观察腹部体征,警惕内出血,胆汁性腹膜炎及气胸等并发症. 假如出现上腹部进行性增大包块及腹膜刺激征,应高度警惕观察 了解是否有出血或引流管脱落的可能.对肝区疼痛患者遵医嘱 给予肌肉注射曲马多100mg,并根据医嘱给予补液,抗感染,止血 等治疗.观察患者黄疸消退情况,术后每5,7d复查血清胆红 素及肝功能,直至恢复正常.术后指导患者进行高热量,高维生 素以及易消化,低脂食物.患者食欲较差的,可给予高能量营养 静脉滴注补充营养. 3.3穿刺创面及PTCD引流管护理笔者运用3M透明敷贴 (6amx7cln)对该组患者进行伤口护理,要求医生及时换药. 实验:传统敷料,纱布,棉垫等浸湿后有较强吸收能力,但敷 料浸湿后易导致外源性感染;使用一次性使用合成敷料不仅杜绝 医源性感染的可能,而且透明敷料方便观察穿刺伤口情况,并能 改变创口微环境,吸收大量修复细胞和炎性细胞.这些细胞分泌 多种生长因子,从而在创面愈合及抗感染方面发挥重要作用. PTCD引流管的护理包括:向患者及家属交代引流管防止位置,引 流目的及重要性.妥善固定引流管,防止扭曲,受压,引流袋低于 引流口水平,利于引流通畅及防治逆行感染,活动或翻身时应先 将引流管放到相应位置,避免牵拉造成脱出.每日更换引流袋. 进行管道护理时,严格执行无菌技术操作原则,防止发生逆行性 感染.密切观察胆汁量,颜色,性状.若胆汁引流忽然减少或者 24h引流量少于100mL,应予汇报责任医生.在B超引导下经 套管内造影了解引流管位置,假如是引流管阻塞,则将导丝经引 流管插入更换新引流管,假如是引流管脱出,则应重新置引流管. 3.4并发症的观察及预防 3.4.1出血出血是PTCD早期常见并发症之一,主要表现为 腹痛,引流液中带血,便血,出血量较大者有休克表现.因此,术 后要密切观察生命体征,引流液色,质,量.及时给予止血药,同 时予心理安抚,限制患者活动. 3.4.2胆漏胆漏是PTCD常见严重并发症,其主要原因是术 中损伤胆管或引流管放置不当,以及术后引流管脱落所致,临床 表现为腹痛,寒战,高热,右上腹或全腹部压痛,反跳痛,胆汁引流 一 】47— 中外医学研究2009年11月第7卷第12期CHINESEANDFOREIGNMEDICALRESEARCH 护理园地?毒i孝碧鹭_=萋碧毒譬骜誊雾.0鹫t誊蓠謦季雩0夸参鹫0罐舞曩誊菪曩垂碧 ? 脑出血术l;口I=1并肺感染的分析及护理 马玉杰王悦娜 黑龙江省电力医院(黑龙江哈尔滨150000)哈尔滨医科大学第.z-l~属医院 脑出血是神经外科常见的急症之一,具有起病急病情重,变 化快,并发症多,病死率高,预后效果差等临床特点,加强脑出血 术后合并肺感染的护理对降低脑出血患者病死率有重要的 作用. 1临床资料 2006,2008年笔者所在医院收治110例脑出血患者,行手术 治疗,肺感染32例(29.0%),其中男26例,女6例,年龄在49— 88岁,平均68.5岁,肺感染诊断参照1999年中华医学会制订的 医院获得性肺炎诊断和治疗指南,患者术后均出现咳嗽,咳痰,痰 液性质的改变,均有发热,肺部哕音,其中意识清醒2例,浅昏迷 23例,中度昏迷7例. 2原因分析 2.1脑出血时机体处于应激状态,机体的防御体系处于调整状 态,机体抵抗力低下,尤其脑出血患者以中老年人居多,住院和 手术时间长,导尿,全麻插管,气管切开,放置引流管,术后长期卧 床(两周以上)及自身基础性疾病等多方面因素是发生肺感染的 主要原因.感染部位以呼吸道为主,脑出血时中枢神经系统受 损,颅内压增高,也直接影响丘脑下部功能,是内脏自主神经功能 紊乱,肺动脉高压,肺毛细血管损伤J,血浆渗入肺间质,影响气 体交换,引起肺水肿与呼吸衰竭,全身缺血,从而加重肺水肿,肺 淤血,其恶性循环是形成脑出血早期并发肺部感染的主要因素. 2.2脑出血患者多有不同程度的意识障碍,咳嗽,吞咽反射减弱 或消失,气管内分泌物排出不畅,细支气管被分泌物堵塞,造成肺 小叶膨胀不全,易并发肺部感染.另外,长期卧床,使得横膈时刻 处于上升状态,肺活量减少,肺底部的肺泡被压迫而膨胀不全,卧 床亦可使静脉回流增多,回心血量增加,致使患者肺下部循环不 良,易发生淤血,水肿,然后由于细菌侵入并发坠积性肺部感染. 2.3加强病房管理,向家属做好解释工作,取得合作.减少陪护 和探视人员,每日用消毒液消毒地面,定时通风,使空气流通. 2.4合理使用抗生素,避免菌群失调.根据药敏试验结果选择 有效抗生素,慎用广谱抗生素,执行时护士必须掌握合理用药知 识,根据药物半衰期决定给药时间,自觉按照规定时间给药,积极 观察药效并及时向医师汇报停药与换药的依据,同时注意使用两 种以上抗生素时不宜置于同一药液中输入,防止药液相互之间产 生拮抗作用,出现药理和结构上的改变,丧失和降低抗菌作用. 2.5重视陪护人员和医护人员的手部清洁,美国疾病中心强调 接触患者前及其他医疗操作洗手的重要性,一般用普通肥皂或液 体肥皂,将双手涂满肥皂,搓洗15—30s,流水冲洗后用消毒毛巾 擦干,可清除80%的细菌. 3护理对策 3.1严格执行无菌技术操作落实各项消毒隔离措施,尽量减 少侵袭性操作,必要时严格执行无菌技术操作,加强手卫生. 3.2保持呼吸道通畅,促进痰液排出患者取平卧头侧位,必要 时头可后仰以畅通呼吸道,定时翻身扣背,及时清除口鼻腔的分 泌物,保持呼吸道通畅,可予以雾化吸人,人工气道者应严格管 理,每次吸痰前应加大氧流量,动作轻柔,时间<15s,辅以气道 内滴人3,5mL(生理盐水加糜蛋白酶溶液),并定期留取痰培 养,如呼吸机螺纹管有凝水及时倾倒,并做好口腔及皮肤护理. 3.3加强各种留置管道的护理吸痰者采用1人1管,尽量一 次吸彻底,以减少呼吸道黏膜的刺激和损伤;吸氧管为一次性使 用,湿化瓶每天更换并消毒;导尿管应用二腔或三腔囊导尿管,每 日用新洁尔灭棉球擦拭尿道口及会阴部,保持清洁,每日更换引 流袋;留置胃管应尽量减少误吸,避免胃内容物返流,减少和消除 口咽部病原菌的侵入J. 3.4做好健康教育加强营养,注意补充维生素,白蛋白及粗纤 维果疏,提高机体免疫力,保证能量供给和预防便秘. 量减少,胆漏较严重时腹腔穿刺可抽出胆汁.要保持管道通畅, 密切观察腹部体征及敷料情况,督促责任医生及时换药.管道护 理的重要性尤为重要. 3.4.3菌血症或败血症PTCD是一种创伤性介入治疗,穿刺时 可造成门静脉胆道漏,胆汁更轻易进入肝血窦而人血,再加上造 影剂刺激可诱发胆管炎.同时,感染的胆汁可经过扩张的毛细血 管与肝窦之间可能出现交通进人血流.常表现为PTCD后30 rain至数小时内骤起畏寒,高热,右上腹胀痛,白细胞计数升高, 黄疸加深,严重者可出现中毒性休克表现.因此术后常规静脉滴 注抗生素,观察尿量. 3.4.4引流管阻塞引流管阻塞常由于胆汁中混有脱落的肿瘤 坏死组织,细菌或微小结石,深静脉引流管的内径比较小等因素 引起.要观察引流量和对胆汁浑浊度.当引流不畅活着胆汁较 浑浊时,立即汇报医生,予0.4%灭滴灵适量稀释后及时冲洗,即 可有效防治管道阻塞. ..—— 148..—— 4出院指导 患者均要带管出院.要教会患者妥善固定引流管;指导患者 每日观察胆汁量,颜色及其重要性,并做好记录,发现异常及时就 诊;出院后2周复查,每周更换2次引流袋;保持伤口出敷料干 燥,清洁,如有不适,及时就诊. 参考文献 [1]杜玉清,董礼阳,周为中.改良经皮肝穿胆道引流术治疗恶性 胆道梗阻.中华肝胆外科杂志,20o6,12(12):825—828. [2]张晓荣.深静脉置管术在感性胸水引流中的应用.护士进修 杂志,1997,12(4):41. [3]贺能树,吴恩惠.中华影像医学介入放射学卷.北京:人民卫 生出版社.2005:405—421. 【收稿日期】2009—09一O1