02应用比勒费尔扩张术系统的咽鼓管导管扩张术

02应用比勒费尔扩张术系统的咽鼓管导管扩张术 应用比勒费尔扩张术系统的咽鼓管导管扩张术 耳鼻喉科 2013年，第61期:第483--487页 DOI10.1007/s00106-013-2711-6 在线出版日期:2013年5月29日 ? 施普林格出版社柏林，海德堡 2013年 通信地址: M. Tisch ? S. Maier ? H. Maier 乌尔姆联邦国防军医院耳鼻喉科医疗学的医院以及门诊部及头颈外科 乌尔姆 欧博尔.艾斯博尔格 邮编:40,89081 邮箱:matthias.tisch@hals-nasen-ohren.net 应用比勒费尔扩张术系统的咽鼓管导管扩张术 320次干预治疗的临床 摘要 球囊扩张术已成为治疗慢性咽鼓管通气障碍的一个治疗手段。 在上述的检查当中，该种疗法的重要性在较大的成年患者群体中，因对抗疗性的咽鼓管通气障碍的治疗而显现出来，并且通过这种疗法可以排除占位性病变。球囊扩张术使得70%的患者的临床症状得以好转。无一例患者声称病情恶化。因此球囊扩张术在当今成为了首要的便捷，快速，安全治疗抗疗性咽鼓管通气障碍的治疗手段。此外，依据我们的意见，为了优化针对该治疗手段的适应症并且在必要的情况下，扩展适应症的范围，因而最好要进行必要的多中心的研究。 关键词 球囊扩张术.欧氏管.耳部疾病.耳炎 中耳的压力平缓，导液引流以及其自身的保护都是在喉鼻处胚胎诞生之际在咽鼓管上进行调节的(【概述3】)。因此长期的咽鼓管功能障碍往往会导致慢性的中耳炎，最终会引发严重的听力障碍。首先，当儿童被诊断出患有咽鼓管功能障碍时，往往是由早期的耳炎而诱发产生的。根据这一状况的相关知识显示出，在过去的几年里针对这种慢性咽鼓管功能障碍的不同的诊疗手段都已得到了发展，并且在临床上进行了相应的实验。在当今的临床实践上往往采用的是非侵入性手术以及在近几年还尚未公布的激光手术【5】。 而针对咽鼓管的球囊扩张术则是采用了新型高端的微创技术，而这一治疗方法很有可能打开慢性咽鼓管功能障碍治疗的新的篇章。在乌尔姆的联邦国防军医院的耳鼻喉科门诊以及头颈外科，这一治疗手段早在两年前就开始投入使用。在本文中将提及到经比勒费尔德吹张导管而治愈的一位成年患者的案例，该案例为比勒费尔德吹张导管临床投入使用的第一案例。 患者与治疗方法 自2010年10月至2013年1月，在德国乌尔姆的联邦国防军医院的耳鼻喉科门诊中共有712为患者接受了1095次的咽鼓管导管扩张术的治疗，其中有210位患者(320次球囊扩张术)在术后进行了复查。 该种治疗手段只用于患者群体。通过这种治疗手段，病患们既不采用保守的治疗 措施(抗过敏或者消肿的治疗疗法)也不会通过外科手术(咽扁桃体切除术，鼻甲手术，鼻中隔成形术，鼻窦手术，穿刺术以及鼓室引流)来达到治疗的效果。 为了评定这种区域内以及后期介入治疗而达到的的咽鼓管功能，进行以下的研究与调查: 瓦尔萨尔瓦以及托因比氏试验 患者的主观评价 完整鼓膜的鼓室导抗图 耳部显微术 扩张术是通过由苏德郝夫以及【6,7】所表述的原程序以一种缓和的方式进行的。在原则上，一般在手术时都要进行喉罩麻醉。当鼻部的肿胀消退后，通过解赛洛唑啉(0.1%)，将一个30?的透镜在吹张面上进行导入。在对侧，将导入辅助器向前推(图1,2,3)并且向下引入到咽鼓管口处。在光学的控制下，球囊导管应在咽鼓管中，依据文章出版人员的建议，向前推进约20mm。扩张术应在压力为10巴的情况下持续进行超过两分钟。 图1:配有导管的导入辅助器 图2:咽部的咽鼓管口右侧，透镜向右侧导入 图3:咽部的咽鼓管口右侧，透镜右侧，导入辅助器以及导管从左侧导入 图4:在强行吹鼻后，因后期介入所产生 的气肿现象 结论 对平均年龄为46岁的142位男性以及 68位女性(年龄段:18.5岁至73.5岁) 的治疗结果进行了评估，这些患者共计进 行了320次扩张术治疗。其中100名患者 接受的是单侧扩张术，其余的110名患者 接受的是双侧扩张术。 在手术期中所进行的所有扩张术都不会产生并发症。在10个病案中(占4.8%)，无一例外的是通过喷赛洛唑啉的局部用药来缓解术后鼻部出血情况。 只有在一种情况下，手术后期会产生并发症，并且需要住院治疗。而这种情况是当医生在对患者的咽鼓管进行探查时可能会损坏鼻部的粘膜而造成的。因后期强制介入的吸鼻而导致的气肿会扩张进入到纵膈内部(图4)。传统的治疗手段，避免进一步的吸鼻操作以及压力平衡措施都可以完全的消除气肿。 针对病痛的前期以及后期的介入的主观评价，有150名患者声称(占71.4%)，他们耳部的通气问得到了很大的改善或者是已经得到了痊愈。有35位患者的耳部通气问题得到了缓解(16.6%)，而25位患者则表明治疗后未见好转(11.9%)(图5)。 凭借瓦尔萨尔瓦试验所进行的客观性评估表明，手术前期的195位患者(占92.8%)并未得知关于压力补偿能力的明确的临床提示(图6)。手术后期只有21位患者(10%)手术失败。而有41位患者(19.5%)得到了显著地改善(压力补偿在以前十分的困难，而术后可以进行压力补偿)，148位患者(70.4%)得到了缓解。 讨论 依据相关文献的不同评估，慢性咽鼓管功能障碍在成年人群平均发病率大约为1%【3】。这也就意味着，在当今德国有100万的人民患有咽鼓管功能障，为防止如中耳炎一类的后遗症的产生而进行着必要的治疗。 可靠的治疗，即在长时间缓解病痛的同时还能够降低患病风险的方案在现实中是根本不存在的。既不采用传统的治疗方法又不采用外科手术方式的治疗方案在当今已成功的且广泛的应用于慢性咽鼓管功能障碍的治疗当中。通过比勒费尔德的球囊导管所进行的咽鼓管导管扩张术是一项新型高端的治疗手段。这一治疗手段在技术上是便于实行的并且不需要额外的高额的基础仪器设备。除了市场上所提供销售的内镜套件(斯比格尔.泰斯 医疗技术责任有限公司，奥沃拉特)以外，在手术过程中还需要市场上常售的30?霍普金斯透镜。此外，为保证在手术过程中更好的了解鼻内情况，在手术过程中同时也要使用上颌窦吸盘来作为导 入辅助器。 治疗检查以及咽鼓管的插管法是需要某种特定的程序，而对于有经验的从事于内窥镜检查的耳鼻喉科医生而言，这些并不代表着巨大的挑战。其手术可以毫无问题的进行喉罩麻醉并且手术时间一般为15分钟(依据不同情况时间一般为3至27分钟)，在手术中患者也不会承担明显的负荷。 手术不会对患者产生明显的负荷 对慢性咽鼓管通气障碍的治疗结果的客观化和具体化是十分困难的。迄今为止，包括埃斯泰夫的咽鼓管测压法在内，还没有一种测定手段可以完全的准确的说出治疗结果【1,2,11】。因此，依据我们的观点，患者的主观评价以及结合例如针对我们病患群体的简单的临床检查经验便可以与治疗结果的评估达到基本上的一致。 上述的检查说明的是球囊扩张术的治疗效果。在手术前期，仅有7.2%的患者可以通过瓦尔萨尔瓦从而达到临床上客观的压力补偿，而在手术后期至少有70.4%的患者可以达到这种压力补偿。与这种观察情况相符的是，有71.4%的被接受调查的患者表示，他们的耳部病痛已得到了很大的改善或者已经痊愈。 通过我们科室所进行的320次球囊扩张术治疗，我们所得出的第一结论就是球囊扩张术是治疗慢性咽鼓管通气障碍的一个有效的治疗手段。这一结论与其他工作小组的观察情况相一致【4,6,7,8,9】。同时一个超过12个月的长期的观察期在此也显示出了这一治疗手段的显著效果【10】。然而，在此要声明的是，该治疗手段并非适用于每种咽鼓管通气障碍的治疗。为了在手术前期使得适应症达到优化，其未来的研究调查必须要专门涉及到这一问题。而这一问题的解决可能将促使治疗效果的进一步改善。 以咽鼓管导管扩张术为基础的作用原理迄今仍旧是一个问题 图5 依据患者观点对治疗结果所做出的评定(n=210) 图6 临床诊断的咽鼓管通气障碍在球囊扩张术治疗后的客观的改善情况 针对中耳压力活跃的神经控制发生改变后是否能够引起咽鼓管处的肌肉的本体感受器的改变，或者扩张术能否直接的作用到软骨组织当中,针对这些问题，当今医学界尚未能够给予明确的回答。由苏德郝夫以及【6,7,11】所表述的，以尸体实验为基础的假定的软骨撕裂理论，依据我们的观点这一理论是不存在的。针对于实施双侧扩张术的患者，我们在前期和后期介入时通常会对该些患者采用颅骨3T磁共振成像。手术后，通过颅骨3T磁共振成像，人们不会发现任何形态的异常情况，特别是不会出现水肿肿块，出血以及预想的软骨撕裂现象。 而对于球囊扩张术的批判性的一面在于，其该疗法的并发症可能会引发颈内动脉的损伤。特别是对于颈内动脉的骨管开裂可能会由血管的钝性贯通伤通过危及生命的出血现象以及后遗症而产生。出于上述原因，因此在手术前要进行极为必要的电脑断层诊断。 在手术前依照惯例，所用于排除颈动脉管的骨性异常情况而进行的基本的CT检查，依照我们的观点，从辐射防护方面以及经济方面而言，其该项检查发挥的作用不再如此重要，且该项检查依据相关意见只可用于某些特殊病案当中(颅脑外伤，肿瘤排斥，畸形等情况)。因此，人们必须注意，这些特殊情况是极其罕见的，或者，由我们工作小组所做的检查表明，至少这种特殊情况在CT中不能或者不能准确的被检查出来(针对这一问题请详见本文)。 术前的CT检查依据相关意见只可用于某些特殊病案当中针对如何适当的使用多个扩张术，医学界目前针对这一问题只能作出初步的回答。我们对由27名长期有慢性中耳积液的患者组成的小组运用了这种疗法进行治疗。针对这些多次接受过手术治疗的患者而言(8次鼓膜置管，鼻道开窗，乳突切除术)，他们都一直进行着抗过敏的治疗，然而鼓室积液却未见消除。这27名患者中将有18名患者，将在为期12周的时间内进行3-5次的扩张术治疗，从而缓解和消除病痛，恢复封闭，无刺激性的鼓膜。依据我们第一次的临床经验，这种多次手术的情况(直至5次)应该进行为期3个月的治疗。为了确切的评估多次进行扩张术治疗的意义，我们则需要更大的患者群体。而针对另一个目标群体，我们将范围锁定在了经过放射治疗的头颈外科的患者群体当中。由放射所导致的咽鼓管通气问题往往 是这一疗法的适应症。乌尔姆联邦国防军医院的第一次临床经验充分的指出，针对这一病患群体也可以通过球囊扩张术进行治疗。 最后要说明的是，飞行员，乘务人员以及潜水员也可以采用球囊扩张术进行治疗。 实践结论 球囊扩张术是可以安全，简便，快速治疗慢性咽鼓管通气障碍的一种治疗手段。 由于适当的适应症以及合理的运用，已经有70%的患者很大程度上告别了病痛，并且在临床诊断上已得到了很大的改善。这也使得该项治疗手段成为当今最受欢迎，最为普遍的治疗手段。 鉴于一个更为长期的结果以及一个对适应症的扩展，因而要进行进一步必要的研究。 利益冲突:该位通信作者已为自己以及其合著者指明了以下的方面:M. Tisch 已声明，他本人已向斯比格尔.泰斯(Spiggle & Theis )公司针对球囊扩张术治疗手段的进一步开发提出了建议。合著者 S. Maier以及 H. Maier并未与其发生任何利益冲突。 参考文献 《针对欧氏管功能测试 当今的相关知识》 2.Evaluation par tubomanometrie de la fonction d’ouverture tubaire et de la réponse tympanique chez le sujet normal et chez le sujet porteur dune otideséro-muqueuse chronique. 耳鼻喉科》 《咽鼓管以及中耳构造-- 《针对咽鼓管功能障碍的球囊扩张术的临床评价》 《耳咽管手术的演变》 《球囊扩张术 球形鼓咽修复:一个可行的研究》 《球囊扩张术 球形鼓咽修复:一个临床的研究》 《评析球囊扩张术 球形鼓咽修复:一个临床的研究》 《咽鼓管的软骨部分的球囊扩张术:在尸体模型上的初始安全性和可行性分析》 《慢性堵塞咽鼓管功能障碍 针对上咽鼓管的球囊扩张术的长期结果》 《上咽鼓管的生理临床和实验研究》