【doc】 非体外循环双侧乳内动脉完全心肌血运重建

【doc】 非体外循环双侧乳内动脉完全心肌血运重建 非体外循环双侧乳内动脉完全心肌血运重 建 胸心血2005年6月第2l卷第3期ChinJThoracCardiovascSurg~June2005,Vo1.21No.3 非体外循环双侧乳内动脉完全心肌血运重建 韦华顾承雄杨俊峰陈长城党海明刘锐方颖李波 【摘要】目的评估非体外循环双侧乳内动脉完全心肌血运重建治疗的效果.方法2(XX)年1O 月至2004年8月,共行双侧乳内动脉”Y”形吻合冠状动脉旁路移植(冠脉搭桥)52例,年龄33—78岁,平 均56岁.3支病变者42例(80.8%),左主干病变者10例(19.2%).心功能分级?级46例,?级4例. 脑CT检查示陈旧性脑梗者11例(21.2%),颈动脉病变者21例(40.4%).制备双侧乳内动脉,将游离的 右侧乳内动脉吻合于左侧乳内动脉成”形.均在心脏不停跳下进行冠脉搭桥,左侧乳内动脉序贯吻合 对角支,左前降支,右侧乳内动脉序贯吻合于中间支,回旋支(钝缘支,左室后支),后降支.并应用Tran. sonicH1311流量计进行桥血管的流量测定.结果全组52例共行冠脉搭桥171支,平均3.3支,人.全 组病人无死亡.围术期心梗2例,应用IABP1例,开胸止血1例.全组无 脑部并发症,无胸骨纵隔感染. 结论非体外循环下双侧乳内动脉”Y”形冠状动脉搭桥是安全,有效的 手术方式,可以实现全动脉化的 完全心肌血运重建,手术近期效果满意,远期效果有待进一步的随访 观察. 【关键词】冠状动脉分流术乳内动脉 Off-pmnptotalarterialrevascullzationbybilateralIMA聊Hua,GU痂 昭,YANG.,. of胍,Hospital,100029.Chb~a 【Ahtaraet1ObjectiveToevaluatetheearlyoutcomeofoff-pumptotalarterialrevaseularizationusbilateralIMAwith…Y’ IIlallIler.MethodsBetweenOct.2O02toAug.2004,52patientsunderwentoff-pumpcoronaryarterybypassaing(OPCABG)US iflgbi-IMA.Themeallagewas56(33-78)years.Triplevesseldiseasewasin42(80%)patients.ThefleerightIMAWaSanasto— mosedtothein-sitrleaIMA,com0o~a…Y’graft.LIMAanastomosedsequentiallytothediagonalbranchandLADandRIMAwere sequentiallytotheralTIM$,obtusemarginalandPDA.ResultsTherewasno30-daydeath.171graftswereconstructedandthenleall numberoftsperpatientWaS3.3.Peri-operation~? OCCUlTedin2patients,temporaryIABPinone.Therewerenosternalwound infectionandstrode.ConclusionOff-pumptotalarterialrevascularizationusi ngbilateralIMAwith…Y’ma/inerissecureandfeasi ble. 【Keywords】CoronaryarterybypassInternalmammaryartery 非体外循环下冠状动脉旁路移植(冠脉搭桥)由 于其近期死亡率低,并发症少而越来越多地被采用. 完全血运重建及桥血管良好的通畅率是影响远期疗 效及生活质量的重要因素.我们开展了非体外循环 下双侧乳内动脉进行完全心肌血运重建,以期进一 步提高冠脉搭桥手术的治疗效果. 和方法 2000年10月至2004年8月,我们共行双侧乳 内动脉”Y”形吻合冠状动脉搭桥52例,其中男49 例,女3例.年龄33,78岁,平均56岁,其中60岁 以下34例(65.4%).合并高血压病28例,心梗史 21例,脑卒中史7例,糖尿病12例,慢性阻塞性肺病 2例,3例曾置入支架.心功能II级46例,III级4 作者单位:100029首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科 ? 论着? 例.3支病变者42例(80.8%),左主干病变者10例 (19.2%).术前超声心动图检查左心室射血分数 (LVEF)0.65?0.07,血清肌酐(85.75?17.68) tnnol/L,脑CT检查示陈旧性脑梗11例(21.1%),颈 动脉病变21例(40.4%). 手术采用正中切口,制备双侧乳内动脉,尽量保 留胸壁组织.分离乳内动脉近端至锁骨下动脉开口 前,远端到动脉分叉之后;清除乳内动脉周围组织, 保证足够长的乳内动脉(一般18,25cm).取下右 侧乳内动脉吻合于左侧乳内动脉成”Y”形,吻合口 位置须根据所搭桥血管的情况而定,一般于左乳内 动脉第1吻合口(多数是对角支)近侧3,4cm处, 用8-0缝线行端侧吻合,吻合口径约为动脉口径的 1.5倍,以保证足够的血流量.均在心脏不停跳下 进行冠脉搭桥,采用ChaseMedical心脏固定器,左侧 乳内动脉至左前降支(或先侧侧序贯吻合于对角 2005年6月第2l卷第3ChinJq~noracCardiovascsu 职,June2005,V01.21No.3 支);右侧乳内动脉序贯吻合于中间支,回旋支(钝缘 支,左室后支),后降支,侧壁血管依走行方向做交叉 方式侧侧吻合,VI径约为冠状动脉VI径的1.5倍. 冠脉VI径<1.5r砌者,用8-0缝线.全部血管吻合 完毕循环稳定后,采用TransonicH1311流量计进行 桥血管流量测定.合并室壁瘤者同期行闭式室壁瘤 成形术.关胸前仔细冲洗切口. 结果 全组52例共搭桥171支,平均3.3支/人.其中 左前降支51支,对角支(中间支)34支,回旋支(左 室后支)48支,后降支38支.20例做了流量测定, 乳内动脉主干(60.48?26.07)rrd/min,搏动指数(PI) 1.62?0.54;左乳内动脉于(21.73?11.89)rrd/min, PI2.71?1.17;右乳内动脉于(25.29?7.65)rrd/min, PI1.96?0.56. 全组无死亡.围术期心梗2例;应用IABP1例, 3d后撤除;开胸止血1例;41例术后第1d应用小剂 量正性肌力药物辅助;49例于手术当日或术后第1d 拔除气管插管.全组无脑部并发症,无胸骨,纵隔感 染. 讨论 非体外循环下冠脉搭桥术(OPCABG)由于避免 了体外循环对多脏器的系列损害,术后早期死亡率 显着降低,并发症明显减少?;而且桥血管的远期通 畅率与传统搭桥手术相近,对一些高危病人也有较 为明显的益处J. 桥血管的通畅率决定着病人的远期生存率及生 活质量.静脉桥的远期通畅率明显低于动脉桥,左 乳内动脉10年通畅率约90%,而大隐静脉则在 50%左右].由于心脏介入治疗水平的提高,接受 冠脉搭桥的病人中多支病变比例增加,意味着实现 完全心肌血运重建的血管桥数增加.中,青年手术 病例的比例增加,对术后远期生活质量的要求则更 高,因此,在应用左乳内动脉的同时选择其他动脉作 为桥血管决定了外科治疗的远期效果.与传统的 左乳内动脉加大隐静脉相比,应用双侧乳内动脉近 期病死率相近,但10年的病死率及心梗等心脏事件 明显减少,左乳内动脉加大隐静脉被认为是远期死 亡,心脏事件的独立危险因素b].长期临床及造影 随访显示,乳内动脉搭桥10年通畅率95.5%,乳内 动脉搭桥序贯通畅率在96.1%;82%的病人无症状, 71%的病人无任何心肌缺血表现,再次手术率仅为 0.8%].本组病例全部采用双侧乳内动脉”Y”形序 贯搭桥,不仅可以达到完全心肌血运重建,同时为保 证桥血管远期通畅提供良好的基础.全组无死亡病 例,仅1例病人术后须IABP临时辅助,手术近期效 果满意. 也有采用其他的动脉血管或不同的动脉组合应 用于全动脉搭桥手术,如原位的双侧乳内动脉,桡动 脉,胃网膜动脉等.原位右乳内动脉可用于前降支 及右冠状动脉近端的搭桥】,而由于长度受限,用于 回旋支系统比较困难,往往需加用其他的血管材料 如桡动脉等.原位右乳内动脉用于左心系统则须跨 过胸骨切口,使二次手术难度及危险增加.桡动脉 及胃网膜动脉常用于全动脉化的搭桥,单独使用或 组合于左乳内动脉,容易产生痉挛及较多的对冲血 流H].我们采用游离右乳内动脉,与左乳内动脉组 成”Y”形血管桥,其长度理想,可用于前降支,回旋 支系统及右冠状动脉,无需其他血管材料便可达到 完全的血运重建,而且所有桥路走行于心脏左侧,不 必越过胸骨切口.此外,本方法可避免上,下肢或腹 部切口,能更好满足美容要求.手术后的移植血管 血流量的测定证明,双侧乳内动脉”Y”形方式可以 达到较满意的血管流量. 脑血管意外是搭桥术后严重并发症,OPCABG虽 然避免了体外循环对脑及神经系统的损害,但进行 近端吻合时动脉硬化斑块的脱落则存在潜在危险, 搭桥术后脑部并发症80%是升主动脉钳夹时斑块 脱落所致J.”无接触”概念的运用,使主动脉钳夹 等操作减少了术后脑血管意外,尤其对高龄,主动脉 粥样硬化严重者非常重要].我们采用的双侧乳内 动脉”Y”形搭桥方式在实现完全血运重建同时,没 有任何主动脉上的操作,把脑部并发症的风险降到 最低.本组病例中21%术前合并有陈旧性脑梗或 腔隙性脑梗,40%合并不同程度的颈动脉狭窄和粥 样硬化斑块,手术后无脑血管意外发生. 搭桥手术后胸骨,纵隔感染也是严重的并发症, 延长手术后恢复时间,增加了近期病死率.由于影 响胸骨的血管床,对于乳内动脉的摘取是否增加术 后感染几率,有学者认为,单侧乳内动脉的摘取不增 加胸骨感染的危险;而双侧乳内动脉的摘取则是 术后胸骨及纵隔感染的危险因素,尤其是合并糖尿 病的病人u.单纯(skeletonized)乳内动脉的摘取较 常规带蒂乳内动脉摘取术后感染率低?.也有作 ? l44?中华胸心血管外科杂志2O05年6月第2l卷第3期 ChinJTnoracCAtrdiov~Surg,01.21No.3 者认为,即使高危病例(糖尿病,高龄,肥胖等),通过 改善手术操作,减少切口和胸壁损伤及更严格的无 菌操作,双侧带蒂乳内动脉的摘取不增加手术后胸 骨感染的发生率…J.我们在手术时,采取了避免胸 骨牵开器过度牵开,防止胸骨断裂;减小电凝范围; 摘取乳内动脉时尽量保留胸壁组织;适量应用骨蜡; 关胸前仔细冲洗等,因此,全组手术后胸骨和切口愈 合良好. 对于一些大隐静脉曲张或摘除术后而没有合适 的静脉血管的病例,双侧乳内动脉”Y”形方式搭桥 亦是较为理想的选择.本组病例中,5例7O岁以上 者,3例曾行大隐静脉剥脱,2例因大隐静脉曲张无 合适的静脉血管可取,而采用了”Y”形方式进行冠 脉搭桥.此外,双侧乳内动脉”Y”形方式的另一优 点是仅有胸部一处切口可完成多支血管的搭桥,避 免了上,下肢或腹部的切口. 总之,我们认为,非体外循环下双侧乳内动脉 “Y”形冠脉搭桥术是安全,有效的手术方式,可以实 现全动脉化的完全血运重建,手术近期效果满意,远 期效果有待进一步的随访观察. 参考文献 1MalataBM,Sosno~AdAW,GalinanesM,eta1.Off-pumpbypassgraft operationsignificantlyreducesoxidativestressandinflammation.AnnTno — rBclrg,2OOO,69:785—791. 2GanseraB,SchillerM,KiaskT,eta1.InternalthoracicarteryVS. vein sr~fts—postoperativeangiogaphicfmdingsinsymptomaticpatientsafter1000 days.ThoracCAtrdiovSurg,2003,51:239—243. 3CalafioreAM,DiGimI?narc0G,T~xtoriG,eta1.Lateresultsoffirst myocardialrevascu]ar/zafioninmnltiplevesseldisease:sinevcrsu~bilat— eralintemalmammaryarterywithorwithoutsaphenousveinsr~fts.FarJ Cardiothoracsu,2O04,26:542—548. 4Ta~artDP,D’AmicoR,AhmanDG. Effectofarterialrevascu]afizafion on~u’vival:asystematicreviewofstudiesc0咖plI1gbflmeralandsine mammaryarteries.Lancet,2001,358:870—875. 5StevensLM,CarrierM,PerrauhLP,eta1.Singlevel~u$bilateralintemal thoracicarterysr~ftswithconcomitantsaaphenousveinsr~ftsforrradtivessel Coronaryarterybypassgmftillg:effectsonmortalityandevent—freesurviva 1. J”lhoracCa~ovascSurg,2004,127:1408—1415. 6EndoM,TomizawaY,NishidaH.BilateralveI~u$unilateralnmnmm~re- vascularizationinp~tientswithdiabetes.Circulation,2003,108: l343一l349. 7TectorAJ,McDonaldML,KressDC,eta1.Purelyinternalthoracicarteri— algrafts:outcomes.AnnThoraeSurg,2001,72:450—455. 8KimKB,K.皿gCH,ChansWI,eta1.Off-pumpcoronaryarterybypass withcompleteavoidanceofaorticmanipulation.AnnTnoracSurg,2OO2, 74:1377—1382. 9TavolacciMP,MerleV,JossetV,eta1.Mediastinitisaftercoronaryartery bypassgraftsurgery:influenceofthemammary她fordiabeticpa— tients.JHospInfect,2003.55:2l一25. 10PetersonMD,BorgerMA,RaoV,eta1.Skeletonizatianofbilateralinter— nalthoracicarterylowerstheriskofsternalinfectioninpatientswith diabetes.JTnoracCAtrdiov~Surg,2OO3,126:1314—1319. 11UmM,SakataR,NakayamaY,eta1.Bilateralpedicledinternalthoracic arterying.EurJCal~othoracSurg,2OO2,21:1015—1019. (收稿日期:2005-01-06) 左,右房及房间隔多发性恶性淋巴瘤1例 田海臧旺福吴乃石陈子道 病人男,73岁.胸闷,气促1月余.近1周不能平卧, 咳泡沫血痰.查体:心尖部闻及2/VI级杂音,肺部可闻及湿 罗音.心电图示房颤,左半分支阻滞,低电压,心肌缺血改 变.彩色超声心动图示左房内2个椭圆形较强回声团,分别 为3.23c?l×2.62cm和1.47cm×0.81cm大小,其蒂均附着 于二尖瓣前叶瓣体上,随血流往返于左房,室之问;右房内2 处强回声团,4.49cm×6.27cm大小者附着于房间隔右侧卵 圆窝处,1.30cm×2.60cm大小者附着于右房近房间隔处顶 部.二尖瓣反流面积546c,心包内少量积液. 2004年6月在体外循环下进行手术.心脏停跳后切开 房壁见右房几乎被肿瘤占满,肿瘤组织呈灰白色,质脆,易 作者单位:150086哈尔滨医科大学附属第二医院心外科 病例? 碎,分叶,上,下腔静脉及冠状静脉窦开口处有多个大小不等 的肿物生长.卵圆窝上方房问隔厚约1cm,切面呈灰白色, 质脆,易碎,未见肌肉组织.左房内肿瘤约4锄×2锄×2crn 大小,灰白色,易碎,分叶,瘤蒂附着于二尖瓣后瓣上方的左 房壁上.术中初步清除右,左心房内肿瘤,疏通左,右心房腔 内梗阻,使血流通畅,切取小块房间隔组织病理检查,缝合房 间隔及房壁. 术后病人恢复良好,症状明显减轻.病理报告:双房及 房问隔弥漫性恶性淋巴瘤(B细胞性).免疫组化:CD3(+), CD43(一),CD20(+),CD79A(+). 随访3个月,病情平稳. (收稿日期:2O04-O9—13)